LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG PRIA USIA 65 TAHUN DENGAN FRAKTUR KRURIS SINISTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA
Mentor Senior : dr. Andri R. Winoto, Sp.OT Residen Pembimbing : dr. Aris Setiyawan Disusun Oleh : Vania Petrina 22010111200135

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2013 LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Suku Masuk Rumah Sakit : Tn KA : Pria : 65 tahun : Kranggan, Semarang : Islam : Jawa : 13 Januari 2013

II. DAFTAR MASALAH No MasalahAktif 1. Nyeri tungkai bawah kiri post KLL III. DATA DASAR Primary survey 1. Airway and cervical control Snoring (-), gargling (-), stridor (-) paten 2. Breathing and ventilation RR 20 kali/menit, gerakan dinding dada simetris saat statis dan simetris saat dinamis, saturasi perifer 98% adekuat 3. Circulation and control bleeding Nadi 88 kali/menit, isi dan tegangan cukup, akral hangat, perdarahan eksternal (-) 4. Disability GCS E4M6V5 (15), pupil isokor diameter 3 mm. 5. Exposure Tanggal 13-1-2013 No MasalahPasif Tanggal

Jejas di tempat lain (+) regio dorsum manus sinistra. Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Januari pukul 13.00 WIB di IGD RSDK Keluhan Utama: Nyeri tungkai bawah kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Lebih kurang 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh saat mengendarai motor karena jalanan yang licin. Pasien terjatuh ke arah kiri, tertimpa motor dengan lengan kiri membentur aspal, tungkai kanan diatas motor, dan tungkai kiri di bawah motor. Pasien tidak dapat bangun sendiri, tungkai kiri tidak dapat digerakkan dan terasa sakit. Saat jatuh helm masih terpasang di kepala pasien, pasien sadar, tidak nyeri kepala, tidak mual dan tidak muntah. Pasien ditolong penduduk sekitar dan dibawa ke IGD RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien adalah purnawirawan. Biaya pengobatan ditanggung Askes. Kesan : Sosial ekonomi cukup Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik Secondary Survey Keadaan Umum : baik : tanggal 13 Januari 2013, pukul 13.15 WIB

Kesadaran Tanda Vital Tensi Nadi

: komposmentis : : 120/70 mmHg : 80x/ menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20x/ menit Suhu : 37 oC : sawo matang, kulit kering (-), turgor kulit cukup : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-), mata cekung (-) : discharge (-) : discharge (-) : bibir kering (-), sianosis (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-) : tak tampak jejas pada dinding dada : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, statis, simetris dinamis : stem fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapangan paru : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm : konfigurasi jantung dalam batas normal : datar, venektasi (-), jejas (-) : supel, hepar/lien tak teraba : timpani

Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher Thorax Pulmo

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) , ST (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi medial LMCS Perkusi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Extremitas : Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)

Auskultasi : bising usus (+) N

Superior Ka / Ki Oedem - / Sianosis - /AkralDingin -/Capp Refill <2/<2 Panjang anatomis (trochanter mayor-maleolus lateralis) Panjang klinis (SIAS-maleolus lateralis) Status Lokalis Regio kruris sinistra Inspeksi Palpasi Movement

Inferior Ka / Ki - / -/ -/ <2/<2 75cm/73cm 90cm/88cm

: deformitas (+) berupa pemendekan dan angulasi, oedem (-), : nyeri tekan (+), a.dorsalis pedis (+), a.tibialis posterior(+), : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

diskontinuitas kulit (-), perdarahan (-) sensibilitas normal, motorik distal lesi normal.

IV. DIAGNOSA SEMENTARA Fraktur kruris sinistra tertutup non komplikata V. INITIAL PLAN Fraktur kruris sinistra tertutup non komplikata. Ip Dx S :O : foto rontgen regio kruris sinistra AP/lateral, laboratorium darah rutin, PTT, PTTK (studi koagulasi), ureum, kreatinin, elektrolit, xfoto thorax AP/lat, EKG Ip Tx : Pasang spalk, bandage. Infus RL 20 tpm Inj. Ketorolac 30mg/8jam Inj. Ranitidine 30mg/12jam Ip Mx Ip Ex : Keadaan umum, tanda vital, nyeri. : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai patah tulang tungkai bawah kiri yang dialami pasien.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan foto rontgen untuk menegakkan diagnosis. Menjelaskan bahwa pasien akan ditangani oleh ahli bedah orthopedi yang lebih berkompeten untuk penatalaksanaan fraktur lebih lanjut, yaitu akan dilakukan operasi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi patah tulang bila tidak ditangani dengan baik. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan laboratorium, rekam jantung, dan rontgen dada untuk persiapan operasi.