FORM.

1
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2010 KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

DATA PELAMAR (diisi Pelamar dengan huruf cetak) 1. 2. 3. 4. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Alamat : : : :

Pas foto berwarna uk. 3 x 4 (ditempel)

Pas foto berwarna uk. 3 x 4 (ditempel)

.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .....................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... Kode Pos ........................................ Telepon/HP ............................................................................................................................................................ 5. Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................................................... S1 / D3 6. Program Studi / Jurusan : ............................................................................................................ Kode Jurusan ............................... 7. Nilai IPK : ......................................... Tahun Lulus ................................... Nilai TOEFL ....................................... 8. Lokasi Ujian : Jakarta

Medan

Makassar
.........................................................., ........................ 2010

......................................................................... ( Nama lengkap pelamar )

LEMBAR INI DIISI PANITIA/PETUGAS No. Pendaftaran : ....................................................... NAMA BERKAS 1. Surat Lamaran 2. Daftar Kelengkapan Berkas (Form 1) 3. Formulir Pendaftaran (Form 2) 4. Surat Pernyataan (Form 3) 5. Foto copy ijazah Sarjana/Diploma Tiga yang telah dilegalisir (cap basah) 6. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir (cap basah) 7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (ditempel pada Form 1) 8. Foto copy KTP yang masih berlaku 9. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (kartu kuning/AK.1) yang dilegalisir 10. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir 11. Amplop surat ditulis nama dan alamat pelamar dengan perangko secukupnya (2 buah) 12. Foto copy hasil nilai tes TOEFL (bila ada) CATATAN PANITIA/PETUGAS: ........................................, ....................................... 2010

......................................................................... ( Nama Panitia/Petugas )

FORM 2. FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2010 KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

1. Gunakan pensil 2B untuk menulis dan menghitamkan isian 2. Setiap pengisian harus sehitam mungkin dan bulatan harus penuh 3. Koreksi isian yang salah, gunakan karet penghapus sampai bersih 4. Lembar formulir tidak boleh kotor, robek, terlipat atau basah

NAMA
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

TEMPAT LAHIR
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

TANGGAL LAHIR Tgl. Bln. Thn.

0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

KODE JURUSAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JENJANG S1 D3

LOKASI UJIAN
0 1 2 3 0 1 2 3

JENIS KELAMIN
Laki-laki Perempuan

NAMA PERGURUAN TINGGI

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

PROGRAM STUDI / JURUSAN

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

TH. LULUS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NILAI IPK ,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN (FORM. 2)

PETUNJUK UMUM 1. Bacalah petunjuk pengisian dengan teliti sebelum mengisi Formulir Pendaftaran. 2. Formulir Pendaftaran harus dicetak dengan kualitas printer Laser dan menggunakan kertas A4 80 gram. 3. Formulir Pendaftaran tidak diperkenankan di foto copy. 4. Saat mencetak Formulir Pendaftaran agar memperhatikan kelurusan kertas dan mengatur setting menu Print pada program aplikasi Adobe Acrobat Reader, sebagai berikut : - pada perintah Page Scaling pilih : None - beri tanda 5 pada perintah Auto-Rotate and Center dan Choose Paper Source by PDF page size - pada menu Preview ukuran kertas harus menunjukkan 8,27 x 11,69 inch (ukuran A4) 5. Formulir Pendaftaran diisi dengan menggunakan pensil 2B dan pengisian harus sehitam mungkin dan bulatan harus penuh. Contoh : { z { { 6. Apabila ada kesalahan dalam pengisian, gunakan karet penghapus sampai bersih. 7. Formulir Pendaftaran harus dijaga kebersihannya, tidak boleh kotor, robek, terlipat mapun basah. PETUNJUK KHUSUS 1. NAMA a. Tulislah nama Saudara pada kotak-kotak dibagian atas yang tersedia sesuai dengan nama yang tercantum dalam ijazah yang digunakan untuk melamar. Berikan spasi antara satu kata dengan kata lainnya dan untuk gelar akademik tidak perlu dicantumkan. b. Apabila nama Saudara lebih dari 19 kotak, maka harus disingkat. c. Hitamkan satu huruf dalam lingkaran yang tersedia pada lajur dibawah setiap kotak yang sama dengan huruf nama. 2. TEMPAT LAHIR Isilah kotak dengan tempat lahir Saudara dan kemudian hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 3. TGL / BLN / THN. LAHIR Isilah kotak dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak, contoh : 12 Januari 1975 12011975

4. JENIS KELAMIN Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenis kelamin Saudara. 5. LOKASI UJIAN Isilah kotak dengan Kode Lokasi Ujian dimana Saudara akan melaksanakan tes dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. JAKARTA kode 01 MEDAN kode 02 MAKASSAR kode 03 6. NAMA PERGURUAN TINGGI Isilah kotak dengan nama perguruan tinggi Saudara. Apabila namanya lebih dari 20, maka harus disingkat dan kemudian hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. Contoh : UNIV GADJAH MADA 7. PROG. STUDI / JURUSAN Isilah kotak dengan nama program studi/jurusan Saudara. Apabila namanya lebih dari 19, maka harus disingkat dan kemudian hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 8. KODE JURUSAN Isilah kotak dengan kode jurusan pendidikan Saudara, kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. Contoh : D3 EKONOMI AKUNTANSI kode 4401041 9. JENJANG PENDIDIKAN Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenjang pendidikan Saudara. 10. TH. LULUS Isilah kotak dengan tahun kelulusan Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 11.NILAI IPK Isilah kotak dengan nilai indeks prestasi kumulatif Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak.

KESALAHAN YANG BERAKIBAT FORMULIR PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIPROSES BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA

FORM. 3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tgl. Lahir Agama Alamat : . : . : . : .................................................................................................................... : ....
.. Telepon/HP

Pendidikan / Prog. Studi : .

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan Republik Indonesia dan tidak mengajukan permohonan pindah sebelum masa kerja mencapai minimal 5 (lima) tahun; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik ; 6. Bersedia mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan melakukan pemberkasan akhir untuk diangkat menjadi CPNS Kemenakertrans. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
., ..

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000 (ditempel)

( Nama lengkap pelamar )