I.

Definisi Fraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total maupun parsial.

II.

Klasifikasi Fraktur dapat dibagi menjadi: a. Fraktur tertutup (closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar b. Fraktur terbuka (open/compound) bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar akibaat perlukaan kulit Klasifikasi patah tulang terbuka: menurut R. Gustillo

Tipe I Luka kecil kurang dan 1 cm, terdapat sedikit kerusakan jaringan, tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, tranversal, oblik pendek atau komunitif Tipe II Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak terdapat kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dan jaringan Tipe III Terdapat kerusakan yang hebat pada jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur neovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Dibagi dalam 3 sub tipe: 1. tipe IIIA : jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah 2. tipe IIIB : disertai kerusakan dan kehilangan jaringan lunak, tulang tidak dapat di cover soft tissue

3. tipe IIIC : disertai cedera arteri yang memerlukan repair segera III. Proses terjadinya fraktur Untuk mengetahui terjadinya mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. Trauma dapat bersifat langsung atau tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Disebut trauma tidak langsung jika trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula. IV. Klasifikasi fraktur femur Femur adalah tulang terkuat dan terpanjang pada tubuh manusia, fraktur dapat terjadi baik dari distal sampai ke proksimal femur. Fraktur femur secara umum dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur suprakondiler femur. a. Fraktur leher femur Fraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada regio intrakapsular tulang panggul. Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas 60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis. Fraktur leher femur disebabkan oleh trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur leher femur. Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden: Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang.

 Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Gambar 1.1 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden A. Stadium I B. Stadium II C. Stadium III D. Stadium IV

Fraktur leher femur harus ditatalaksana dengan cepat dan tepat sekalipun merupakan fraktur leher femur stadium I. jika tidak, maka akan berkembang dengan cepat menjadi fraktur leher femur stadium IV. Selain Garden, Pauwel juga membuat klasifikasi berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur seperti yang tertera pada gambar 1.2, yaitu sebagai berikut: Tipe I, yaitu fraktur dengan garis fraktur 30. Tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur 50. Tipe III, yaitu fraktur dengan garis fraktur 70.

A A. Tipe I B. Tipe II C. Tipe III

Gambar 1.2 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Pauwel

Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan. Tungkai pasien dalam posisi rotasi lateral dan

anggota gerak bawah tampak pendek. Pada foto polos penting dinilai pergeseran melalui bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan stadium II berdasarkan Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular. Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin, pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa: eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total. Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu: Komplikasi yang bersifat umum: trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus Nekrosis avaskuler kaput femur Komplikasi ini biasanya terjadi pada 30% pasien fraktur leher femur dengan pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih besar. Nonunion Lebih dari 1/3 pasien fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan karena vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak adekuat, dan lokasi fraktur adalah intraartikuler. Metode pengobatan tergantung pada penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita. Osteoartritis sekunder dapat terjadi karena kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler Anggota gerak memendek Malunion Malrotasi berupa rotasi eksterna

b. Fraktur intertrokanter Fraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular. Seperti halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula ataun penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal. Gambaran klinik fraktur intertrokanter biasanya pada pasien tua dan tak sehat. Setelah jatuh pasien tidak dapat berdiri. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekkan anggota gerak bawah dan berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya. Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto polos dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan tipis di sepanjang garis intertrokanter. Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat dan untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua. c. Fraktur batang femur Fraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab

syok. Klasifikasi fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental. Gambaran klinik sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Ditemukan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekkan tungkai. Paha membengkak dan memar. Pada foto polos fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar X untuk menghindari terlewatkannya cedera panggul atau fraktur pelvis yang menyertai. Pengobatan dapat berupa terapi konservatif, yaitu: Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot. Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis. Terapi operatif yang dapat dilakukan: Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur. Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis. Fiksasi ekterna terutama pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Komplikasi dini yang dapat terjadi adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, trombo-emboli, dan infeksi. Komplikasi lanjut dapat berupa: a. Delayed union, fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan. b. Nonunion, apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft. c. Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi lebih sering ditemukan. Malunion

juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi. d. Kaku sendi lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal. e. Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid. d. Fraktur suprakondiler femur Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur terbagi atas: tidak bergeser, impaksi, bergeser, dan komunitif, yang dapat dilihat pada gambar 1.3.

Gambar 1.3 Klasifikasi fraktur suprakondiler2 A. Fraktur tidak bergeser C&D. Fraktur bergeser B. Fraktur impaksi E. Fraktur komunitif

Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Krepitasi mungkin ditemukan. Pengobatan dapat dilakukan secara konservatif, berupa: traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson, Cast-bracing, dan spika panggul. Terapi operatif dapat dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif. Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia. Komplikasi dini yang dapat terjadi berupa: penetrasi fragmen fraktur ke kulit yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka, trauma pembuluh darah besar, dan trauma saraf. Komplikasi lanjut dapat berupa malunion dan kekakuan sendi lutut.

e. Fraktursubtrokanter Fraktur ini dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Gambaran klinisnya berupa anggota gerak bawah keadaan rotasi eksterna, memendek, dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat tranversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi sedangkan distal dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal. Pengobatan dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan plate dan screw. Komplikasi yang sering timbul adalah nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan osteotomi atau bone grafting. DAPUS 1. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi ke-3. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007. 2. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Bukuajarilmubedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005. 3. Apley GA, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem Apley. Edisi ke-7. Jakarta:Widya Medika; 1995.