tgl lahir Jenis Kelamin NPM Program Studi/ Fakultas Alamat Rumah No Tlp/ HP Alamat Email No Rekening (pribadi) Pekerjaan Bapak Penghasilan/ bulan Pekerjaan Ibu Penghasilan/ bulan Jumlah saudara : : : : : : : : : : : : : : Bank: Cabang :
Keminatan Program Softskill KSE yang ingin didapat beserta alasannya: ( ) Leadership:
( ) Profesional:
( ) Entrepreneurship:
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Depok,.. Pemohon