Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN BEASISWA KARYA SALEMBA EMPAT 2013-2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Tempat,

tgl lahir Jenis Kelamin NPM Program Studi/ Fakultas Alamat Rumah No Tlp/ HP Alamat Email No Rekening (pribadi) Pekerjaan Bapak Penghasilan/ bulan Pekerjaan Ibu Penghasilan/ bulan Jumlah saudara : : : : : : : : : : : : : : Bank: Cabang :

Keminatan Program Softskill KSE yang ingin didapat beserta alasannya: ( ) Leadership:

( ) Profesional:

( ) Riset/Technology for Indonesia:

( ) Entrepreneurship:

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Depok,.. Pemohon

Anda mungkin juga menyukai