KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul SJOGREN SINDROM. Tinjauan pustaka ini merupakan tugas dan persyaratan dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata di RSAL Dr Mintohardjo, periode dalam

Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu diharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan tinkauan pustaka ini Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Robby SpM yang telah membimbing dan memberikan pengarahan selama menjalani stase di Semoga menjadi amalan baik dan mendapat balasan Allah SWT, Amin.

Jakarta, 13 Maret 20013 Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..........................................................................................................i DAFTAR ISI........................................................................................................................ii BAB I. PENDAHULUAN...................................................................................................1 BAB II.DEFINISI DAN ETIOLOGI SJOGREN SINDROM.............................................3 BAB III. MANIFESTASI KLINIS......................................................................................6 BAB IV. DIAGNOSIS SJOGREN SINDROM.................................................................13 BAB V. PENATALAKSANAAN SJOGREN SINDROM...............................................18 BAB VI.PENUTUP............................................................................................................21 6.1. KESIMPULAN............................................................................................................21 6.2. SARAN........................................................................................................................21 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................22

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjer eksokrin dan biasanya memberikan gejala kekeringan persisten pada mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjer saliva dan lakrimalis. Sindrom Sjogren diklasifikasikan sebagai Sindrom Sjogren Primer bila tidak berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik dan Sindrom Sjogren Sekunder bila berkaitan dengan penyakit autoimun sistemik lain dan yang paling sering adalah Artritis Reumatoid, SLE dan Sklerosis Sistemik. Sindrom Sjogren Primer paling banyak ditemukan sedangkan Sindrom Sjogren Sekunder hanya 30 % kejadiannya.1 Sindrom Sjogren bisa dijumpai pada semua umur, sering umur 40-60 tahun terutama perempuan dengan perbandingan perempuan dengan pria 9:1. Sampai saat ini prevalensinya belum diketahui dengan pasti, diperkirakan prevalensi Sindrom Sjogren sekitar 0,1 0,6 % karena seringnya sindrom ini bertumpang tindih dengan penyakit rematik lainnya. Selain itu gejala klinik yang muncul pada awal penyakit sering tak spesifik, di Amerika diperkirakan penderita Sindrom Sjogren sekitar 2-4 juta orang, hanya lima puluh persen saja yang tidak tegak diagnosanya dan hampir 60 % ditemukan bersamaan dengan penyakit autoimun lainnya antara lain Artritis rematoid, SLE dan Sklerosis Sistemik.2 Sindrom Sjogren pertama kali dilaporkan oleh Hadden, Leber dan Mikulicz tahun 1880, kemudian Sjogren di Swedia tahun 1933 melaporkan bahwa Sindrom Sjogren terkait dengan poliartritis dan penyakit sistemik lainnya. Pada tahun 1960 baru ditemukan adanya autoantibodi antiRo(SS-A) dan anti-La(SS-B). Sinonim antara lain Mickuliczs Disease, Gougerots Syndrome, Sicca Syndrome dan autoimmune exocrinopathy 1.2 Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ.

Gejala kliniknya tidak terbatas hanya pada gangguan sekresi kelenjer tetapi disertai pula dengan gejala sistemik atau ektraglandular. Gejala awal biasanya ditandai dengan mulut dan mata kering dan kadang-kadang disertai pembesaran kelenjer parotis. Secara histopatologi kelenjer eksokrin penuh dengan infiltrasi limfosit yang mengantikan epitel yang berfungsi untuk sekresi kelenjer (exocrinopathy).1.2 Diagnosis Sindrom Sjogren sebenarnya relatif mudah, tetapi untuk Sindrom Sjogren Primer biasanya lebih sulit karena pasien menunjukkan 3 gejala utama yaitu mata kering, mulut kering dan keluhan muskuloskletal dan biasanya pasien berobat ke spesialis yang berbedabeda.1.2 Penatalaksanaan Sindrom Sjogren meliputi pengelolaan disfungsi sekresi kelenjer air mata dan saliva, pencegahan dan pengelolaan sekuele serta pengelolaan manifestasi ektraglandular. Sampai saat ini masih belum ada satu pengobatan yang ditujukan untuk semua manifestasi Sindrom Sjogren.Walaupun Sindrom Sjogren bukan merupakan penyakit yang ganas tapi keluhan mata dan mulut kering yang persisten dapat mengurangi kualitas hidup dan dalam perkembangannya dapat menjadi limfoma yang dapat menyebabkan kematian.1 Manifestasi klinis Sindrom Sjogren ini sering tumpang tindih dengan penyakit rematik lain sehinga diperlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk dapat menegakkan diagnosis sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat, untuk itulah tinjauan kepustakaan ini disusun.

BAB II

DEFINISI DAN ETIOLOGI SINDROM SJOGREN

2.1. DEFINISI

Sindrom Sjogren atau sering disebut autoimmune exocrinopathy adalah penyakit autoimun sistemik yang terutama mengenai kelenjer eksokrin dan biasanya memberikan gejala kekeringan persisten dari mulut dan mata akibat gangguan fungsional kelenjer saliva dan lakrimalis.1

2.2. ETIOLOGI

Etiologi Sindrom Sjogren sampai saat ini masih belum diketahui. Terdapat peranan faktor genetik dan non genetik pada patogenesis Sindrom Sjogren. Dilaporkan adanya kaitan antara Sindrom Sjogren dengan HLA DR dan DQ. Kaitan antara HLA dan Sindrom Sjogren didapatkan hanya pada pasien yang meliputi antibodi anti SS-A dan atau anti SS-B. Diperkirakan terdapat peranan infeksi virus (Epstein-Barr, Coxsackle, HIV dan HCV ) pada patogenesis Sindrom Sjogren.1.3.4 Hubungan Sindrom Sjogren dengan Hepatitis Virus C dulu masih diperdebatkan, baru tahun 1922 Haddad di Spanyol mendapatkan gambaran histologi Sindrom Sjogren pada 16 pasien dari 28 pasien Hepatitis virus C, sejak saat itu lebih dari 250 kasus Sindrom Sjogren yang berhubungan dengan Hepatiti virus C dilaporkan.4 Tahun 1994 didapatkan sebanyak 4 % pasien Hepatitis autoimun pada pasien Sindrom Sjogren Primer, sedangkan survei terbaru tahun 2008 terdapat 2 kasus Hepatitis autoimun dari 109 pasien Sindrom Sjogren Primer.5 Hubungan pasien pasien Sindrom Sjogren dengan SLE dilaporkan di Athens dari 283 pasien SLE terdapat 26 (9,2%) memenuhi kriteria Sindrom Sjogren, sedangkan di China terdapat 35 (6,5 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren dari 542 pasien SLE. 5 Berdasarkan AECC kriteria terdapat 19 (14 %) pasien memenuhi kriteria Sindrom Sjogren dari 133 pasien Sklerosis sistemik.5

IMUNOPATOLOGI

Gambaran histopatologi pada kelenjer lakrimalis dan saliva adalah periductal focal lymphocytic infiltration. Limfosit yang paling awal mengilfiltrasi kelenjer saliva adalah sel T terutama CD45RO dan sel B CD20+. Pada Sindrom Sjogren ini juga didapatkan peningkatan B cell Activating Factor (BAFF), yang merangsang pematangan sel B. Kadar plasma BAFF pada pasien Sindrom Sjogren berkorelasi dengan autoantibody disirkulasi dan pada jangka panjang mungkin berperanan pada terjadinya limfoma. Pada sebagian besar pasien Sindrom Sjogren terjadi peningkatan immunoglobulin dan autoantibodi. Autoantibodi ini ada yang nonspesifik seperti Faktor Reumatik, ANA dan yang spesifik Sindrom Sjogren seperti anti Ro (SS-A) dan anti LA (SS-B). Peran anti Ro dan antiLa pada patogenesis Sindrom Sjogren masih belum jelas. Tetapi pada wanita hamil bisa menyebabkan komplikasi, dimana setelah kehamilan 20 minggu antibodi ini bisa menembus plasenta dan mengakibatkan inflamasi pada sistim konduksi jantung janin sehingga menyebabkan 1%-2 % congenital heart block.1.3.6 Suatu penelitian di Norway mendapatkan dari 58 pasien Sindrom Sjogren yang hamil, 2 orang anaknya mengalami congenital heart block.7

Gambar 1. INFILTRASI LIMFOSIT PADA BIOPSI KELENJAR SALIVA3

PATOFISIOLOGI

Reaksi imunologi yang mendasari patofisiologi Sindrom Sjogren tidak hanya sistim imun selular tetapi juga sistim imun humoral. Bukti keterlibatan sistim humoral ini dapat dilihat adanya hipergammaglobulin dan terbentuknya autoantibodi yang berada dalam sirkulasi. Gambaran histopatologi yang dijumpai pada SS adalah kelenjer eksokrin yang dipenuhi dengan infiltrasi dominan limfosit T dan B terutama daerah sekitar kelenjer dan atau duktus, gambaran histopatologi ini dapat ditemui dikelenjer saliva, lakrimalis serta kelenjer eksokrin yang lainnya misalnya kulit, saluran nafas, saluran cerna dan vagina. Fenotip limfosit T yang mendominasi adalah sel T CD 4 +. Sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara lain IL-2, IL-4, IL-6, IL1 A dan TNF alfa sitokin-sitokin ini merubah sel epitel dan mempresentasikan protein, merangsang apoptosis sel epitel kelenjer melalui regulasi fas. Sel B selain mengfiltrasi pada kelenjer, sel ini juga memproduksi imunoglobulin dan autoantibodi. Adanya infiltrasi limfosit yang menganti sel epitel kelenjer eksokrin, menyebabkan penurunan fungsi kelenjer yang menimbulkan gejala klinik. Pada kelenjer saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut dan mata kering. Peradangan pada kelenjer eksokrin pada pemeriksaan klinik sering dijumpai pembesaran kelenjer. Gambaran serologi yang didapatkan pada SS biasanyan suatu gambaran

hipergammaglobulin. Peningkatan imonuglobulin antara lain faktor reumatoid, ANA dan antibodi non spesifik organ. Pada pemeriksaan dengan teknik imunofloresen Tes ANA menunjukan gambaran spekled yang artinya bila diekstrak lagi maka akan dijumpai autoantibodi Ro dan La. Adanya antibodi Ro dan anti La ini dihubungkan dengan gejala awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjer parotis yang berulang, splenomegali, limfadenopati dan anti La sering dihubungkan dengan infiltrasi limfosit pada kelenjer eksokrin minor. Faktor genetik, infeksi, hormonal serta psikologis diduga berperan terhadap patogenesis, yang merangsang sistim imun teraktivasi.1.2

BAB III MANIFESTASI KLINIS SINDROM SJOGREN

Gambaran klinik Sindrom Sjogren sangat luas berupa suatu eksokrinopati yang disertai gejala sistemik dan ektraglandular. Xerostomia dan xerotrakea merupakan gambaran eksokrinopati pada mulut .Gambaran eksokrinopati pada mata berupa mata kering atau keratokonjungtivitis sicca akibat mata kering. Manifestasi ektraglandular dapat mengenai paru-paru, ginjal, pembuluh darah maupun otot. Gejala sistemik yang dijumpai pada Sindrom Sjogren sama seperti penyakit autoimun lainnya dapat berupa kelelahan, demam, nyeri otot, artritis. Poliartritis non erosif merupakan bentuk arthritis yang khas pada Sindrom Sjogren. Raynauds phenomena merupakan gangguan vaskuler yang sering ditemukan, biasanya tanpa disertai teleektasis ataupun ulserasi pada jari. Manifestasi ektraglandular lainnya tergantung penyakit sistemik yang terkait misalnya AR, SLE dan skerosis sistemik. Meskipun Sindrom Sjogren tergolong penyakit autoimun yang jinak, sindrom ini bisa berkembang menjadi suatu malignansi. Hai ini diduga adanya transformasi sel B kearahan keganasan.2

MATA Kelainan mata akibat Sindrom Sjogren adalah KeratoConjungtivitis Sicca (KCS). KCS terjadi akibat penurunan produksi kelenjer air mata dalam jangka panjang dan perubahan kualitas air mata. Gejala klinis berupa rasa seperti ada benda asing dimata, rasa panas seperti terbakar dan sakit dimata, tidak ada air mata, mata merah dan fotofobia. Beberapa pasien KCS ada yang asimtomatik. Pemeriksaan yang dilakukan untuk penilaian KCS adalah Slit lamp dan pemeriksaan Rose Bengal atau Lissamin green. Pemeriksaan jumlah produksi air mata dilakukan dengan Schimer test. Bila hasilnya < 5 mm dalam 5 menit menunjukan produksi yang kurang.1.3 Menurunnya produksi air mata dapat merusak epitel kornea maupun konjungtiva, bila kondisi ini berlanjut, maka kornea maupun konjungtiva mendapat iritasi kronis, iritasi kronis pada epitel kornea dan konjungtiva memberikan gambaran klinik keratokonjungtivitis Sicca. Pada pemeriksaan terdapat pelebaran pembuluh darah didaerah konjungtiva, perikornea dan pembesaran kelenjer lakrimalis.2

Tabel 1. DIAGNOSIS BANDING MATA KERING3

Sjogren Syndrome(keratoconjunctivitis) Conjunctival cicatrization 1. Stevens Johnson Syndrome 2. Ocular cicatricial pemphigoid 3. Drud induced pseudopemphigoid 4. Trachoma 5. Graft-vs-host disease

Anticholinergic drug effects AIDS-associated keratoconjunctivitis sicca Trigeminal or facial nerve paralysis Vitamin A deficiency (xerophthalmia)

MULUT Pada awal penyakit gejala yang paling sering adalah mulut kering (xerostomia). Keluhan lain adalah kesulitan mengunyah dan menelan makanan, kesulitan mengunakan gigi bawah serta mulut rasa panas. Tetapi beberapa pasien ada yang tanpa gejala. Pemeriksaan yang paling spesifik untuk kelenjer saliva pasien Sindrom Sjogren adalah biopsi Labial Salivary Gland ( LSG). Pemeriksaan biopsi LSG tidak diperlukan pada pasien yang sudah terbukti terdapat KCS dan anti Ro atau anti La. Fungsi kelenjer saliva dapat dinilai dengan mengukur unstimulated salivary flow selama 5-10 menit.1 Keluhan xerostomia merupakan eksokrinopati pada kelenjer ludah yang menimbulkan keluhan mulut kering karena menurunnya produksi kelenjer saliva. Akibat mulut kering ini sering pasien mengeluh kesulitan menelan makanan dan berbicara lama. Selain itu kepekaan lidah berkurang dalam merasakan makanan, gigi banyak yang mengalami karies. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa mulut yang kering dan sedikit kemerahan, atropi papila filiformis pada pangkal lidah, serta pembesaran kelenjer.2