A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH WaktuPengkajian 15.00 WIB Ruang / Kelas Dx.

Medis Pedis Sinistra Nama JenisKelamin Perempuan Umur Agama Status Alamat Identitas : tgl 22/4/2013 jam : PAV. III : DM + Gangren Ulcus Waktu MRS No. RM : : 17 4 2013 40XXXX

: Ny.S : : : : : 55 tahun Islam Kawin Surabaya

Suku Bangsa Pendidikan

: Indonesia : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penanggung Biaya : Keluarga

KeluhanUtama : nyeri pada daerah telapak kaki kiri RiwayatPenyakitSekarang : klien pada tanggal 17 april 2013 datang ke IGD RSAL pada jam 15:00 WIB,dengan keluhan luka di kaki kiri sejak 1 minggu, luka awalnya dikarenakan melepuh waktu klien menginjak puntung rokok yang masih menyala.. Di IGD dilakukan pemeriksaan GDA hasilnya 342 mg/dl, di IGD kx mendapat terapi infus RL 14tts/mnt, inj ceftri 1gr/iv, dan dilakukan rawat luka aseptik pada daerah telapak kaki kiri. Kx lalu diopname di ruang pav III pada tgl 17 april 2013 jam 18:00 WIB. Saat pengkajian tgl 22 April 2013 jam 16:00WIB didapatkan Kx mengeluh nyeri pada daerah telapak kaki kiri.Kx juga mengeluh mual, nafsu makan berkurang, porsi makan hanya dihabiskan separuh. Kx mengatakan cemas jika luka di kakinya tidak bisa sembuh, Kx takut jika diamputasi. Riwayat Penyakit Dahulu :HT (-), DM sejak 2005 Riwayat Kesehatan Keluarga : - Ayah Kx juga mempunyai penyakit DM Genogram : Ket :
55

: : : : :

Laki-laki Perempuan Meninggal Px Tinggal serumah

RiwayatAlergi : klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of system) Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Composmentis Tanda Vital TD: Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/mnt 120/80 mmHg Antropometri TB : 160 BB sebelum sakit : 50 BB setelahsakit : 49 kg cm kg Bentuk dada : Normochest Otot bantu nafas tambahan : Tidak tampak pengguanaan otot bantu nafas tambahan Irama nafas : Reguler Suaranafas : Vesikuler Sesak nafas : Tidak ada Sputum : Tidak ada Kemampuan aktivitas : Mandiri MASALAH Pergerakan :Simetris

Jika ada, jelaskan : -

Pernafasan B1 (Breath)

Kelainan :Suara nafas tambahan : Batuk :Tidak ada Warna :-

Ekskresi :

Tidak ada masalah Irama jantung : reguler Jika ya, jelaskan (PQRST) CRT : < 2 detik Jika ya, lokasi : Jika ya, jelaskan : -

Kardiovaskuler B2 (Blood)

Ictus cordis : Teraba di Midclavicula sinistra setinggi ICS 5 Nyeri dada : Tidak ada Bunyi jantung Sianosis Akral Oedema MASALAH GCS Refleks fisiologis Reflekspatologis Kepala Nyeri kepala : : : : S1-S2 tunggal Tidakada Hangat kering merah Tidak ada

Tidak ada masalah keperawatan Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15 : Reflekpatele : +/+ ; Bisef : +/+ ; Tsisef : +/+ : Babinsky : -/- ; Brudzinsky : -/- ; Cordif : -/: Tidak ada benjolan : Tidak ada Jika ya, jelaskan : Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kaki yang terdapat luka P : Luka gangren Q : Cekot-cekot R : Telapak kaki sebelah kiri

Persarafan B3 (Brain) Penginderaan

S : 5 (1-10) T : Hilang timbul Paralisis Penciuman : Tidak Bentuk hidung Septum Gangguan Mata Pupil Konjungtiva/skler a Lapang pandang Telinga Kebersihan Gangguan Kebersihan Kesulitantelan Nyeri Akut : Simetris : Di tengah : Tidak ada : Simetris : Isokor Polip : Tidak ada

Wajah & Penglihatan

Kelainan

: Tidak ada

Reflex : +/+ cahaya : tidak anemi skelera :tidak ikterus : Normal : Normal : Bersih : Tidak ada : Bersih : Tidak

Pendengaran

Kelainan

: Tidak ada

Lidah

Alat bantu : Tidak ada Uvula : Simetris Berbicara : Lemas

MASALAH

Perkemihan B4(Bladder)dangenetalia

Kebersihan : Bersih Ekskresi : normal Kandungkemih : Tidak ada Nyeri : Tidak ada distensi tekan Eliminasiuri SMRS : 2000cc/ hari berwarna kuning jernih

Input :

Eliminasiuri MRS Frek : 4 x sehari Alat bantu : tidak ada

Jumlah : 2000CC/hari

Warna : kuning

Gangguan MASALAH Mulut Membranmukosa Gigi / gigipalsu

memakai alat bantu : Tidak ada tidak ada masalah keperawatan

: Bersih : kering : lengkap / tidakpakai Faring : tidak ada gigi palsu kelainan Diit (makan & minum) SMRS : Makan : Nasi, sayur, ikan Minum : air putih Diit di Diit : Lunak DM 1900 kal Frekuensi : RS 3x/hari Nafsu makan : menurun Muntah : Tidak Mual : ya Jenis : nasi biasa NGT : Tidak Porsi : 1 /2 porsi habis Frekuensi minum : 5-6x/hr Jumlah : 1800 cc/hr Jenis : Air putih Abdome Bentuk perut : simetris n Peristaltic : terdapat suara bising usus 68x/menit Kelainan abdomen : tidak ada Hepar : tidak ada pembesaran hepar Lien : Tidak ada pembesaran Line Nyeri abdomen : tidak ada

Pencernaan B5(Bowel)

Rectum dan anus : Normal Eliminasialvi SMRS : 1x/hr Eliminasialvi MRS Frekuensi : 1x/hri Konsistensi : lembek MASALAH

Warna Colostomy

: kuning : tidak ada

Penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Muskoluskeletal&Integumen B6 (Bone)

Rambut, kulit kepala Warna kulit Turgor kulit ROM Kekuatan otot

: beruban, bersih tidak ada luka : Sawo matang : Baik elastis : bebas 5555 5555 5555 5555 : normal : Tidak ada

Jikaterbatas, padasendi

: ulkus pedis sinistra

Tulang Kelainan jaringan

Lain-lain MASALAH Thyroid Hiperglikemia Hipoglikemia MASALAH

: px sering berjalan jalan dengan kedua kakinya Tidak ada masalah : Tidakadapembesaran thyroid : Tidakada hiperglikemi : Tidakada hipoglikemi Tidak ada masalah

Endokrin Seksualreproduksi

Menstruasi terakhir : Masalah menstruasi :Pap Smear terakhir :Pemeriksaanpayudara/testis sendiritiapbulan : Masalahseksual yang berhubungandenganpenyakit : MASALAH Tidak ada masalah

KemampuanPerawatanDiri

Mandi Berpakaian/dandan Teileting/eliminasi Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah Alat bantu berupa

SMRS 1 1 1 1 1 1 1 :-

MRS 3 3 3 2 3 3 -

Skor : 1 : Mandiri 2 : Alat bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung / tidak mampu Rambut : Bersih Kulit : Bersih

MASALAH

Hambatan mobilitas fisik

Personal Hygiene

Mandi SMRS Keramas Ganti pakaian Menyikat gigi Memotong kuku MASALAH Istirahat tidur SMRS

: 2x/hari : 2x/minggu : 2x/hari : 3x/hari : 1x/minggu

Mandi MRS Keramas Ganti pakaian Menyikat gigi Memotong kuku

: 1x/hari : 1x/seminggu : 2x/hari : 1x/hari : 1x/minggu

Tidak ada masalah keperawatan : 8 jam / hari : 8 jam 22oo -04oo : baik : Tidak ada masalah Jam tidur siang : 2 jam. 13oo 15oo jumlah : Masalah : -

Istirahat tidur

Jam tidur malam MRS Kualitas tidur Penyebab MASALAH

Persepsi terhadap sehat sakit

:klien mengatakankesehatan itu sangat penting bagi dirinya dan berupaya menjaga pola makan yang sehat mulai dari sekarang dan juga mengetahui yentang penyakitnya, px berharap agar lekas sembuh dan ingin cepat pulang.

Konsep diri - Hargadiri dalam Ideal diri Identitasdiri Gambaran diri Peran diri

: Px mengatakan bahwa dirinya adalah sbg orang yang berharga keluarganya. Px mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan pulang Px mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan ibu anak-anaknya. klien mengatakan saya minder akan bekas operasi saya Pxingincepatsembuhdandapatberaktivitassehariharisepertisemula Bahasa sehari-hari : Jawa/Indonesia

Kognitifperseptual-Psiko-sosio-spiritual

: : : :

Kemampuan berbicara

: Normal

Kemampuanadaptasi terhadapmasalah:Px.

Ansietas

Aktivitas sehari-hari Rekreasi Olahraga Sistem pendukung Kegiatan ibadah MASALAH

Tipe orang yang mudahmengakrabkandiridanpxjugasangatkooperatifdenganten agamedis : Ya Jikayajelaskan : klien dan keluarga klien menanyakantentang perawatancolostomy karena klien dan keluarga belum tahu cara perawatan colostomy : Diatastempattidur (MRS) : SMRS : 2 bulansekali(berkunjung kerumah saudara) : MRS : menonton TV SMRS : setiap pagi lari pagi MRS : Tidak pernah : Hubungandeng Istridansaudarasuamisertaanaknyasetiapharimenun an orang lain : ggudansangatbaik Baik : Sholat 5 waktu diatas tempat tidur Cemas

PemeriksaanPenunjang

LaboratoriumTgl. 19 -04-2012 BSN : 96 2 JPP : 124 Na : 137,8 K : 4,08 CL : 109,6 Albumin : 2,3

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

: 76 110 mg/dl : 80 125 mg/dl : 135 145 mmol/L : 3,5 5 mml/L : 95 108 mml/L : 3

Photo : - USG tgl 15 april 2013 - Thorax tgl 15 april 2013

Penatalaksanaan

Tgl. 20-04-2013

Inj. ceftriaxon2 x 1 mg/ IV Metronidazol 3 x 500 mg IV Inj. Ranitidin 2 x 1 mg/IV Inj .Antrain 3 x 1mg/IV