Modul Berdasarkan Kompetensi

Syok pada Neonatus

TIM PONEK

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

1

Tujuan
Tujuan modul ini adalah untuk menginformasikan metodologi pelatihan berdasarkan kompetensi bagi fasilitator yang, jika dilaksanakan sesuai rancangannya, akan mendorong dokter menguasai

Pengetahuan Kompetensi Keterampilan

yang diperlukan untuk

mendiagnosis dan menangani

Syok pada Neonatus

Gambaran Umum Modul: Tujuan Untuk melatih dokter dalam Mengidentifikasi Mendiagnosis Menangani

SYOK PADA NEONATUS

3

Tujuan Pembelajaran: Syok pada Neonatus

Mengenali syok pada neonatus gawat darurat intervensi dini Mendefinisikan syok pada neonatus dan hipotensi Memahami patofisiologi & presentasi klinis dari syok Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi syok Memberikan penatalaksanaan awal & spesifik untuk syok
4

Apa/Mengapa
Syok pada neonatus: Sindrom akut:
Perfusi sirkulasi yang tidak memadai O2 jaringantidak memenuhi kebutuhan metabolisme organ Metabolisme: aerobik (memadai) anaerobik (kurang) Ketidakstabilan fisiologis: disfungsi seluler kematian sel Curah jantung rendah: Hipotensi: < persentil ke-10

Penyebab utama morbiditas dan mortalitas Pengenalan dini memperbaiki prognosis/luaran

5

Etiologi Syok pada Neonatus

Syok hipovolemik Syok septik Syok kardiogenik

Penyebab Syok Hipovolemik

Kehilangan darah antepartum: Perdarahan plasental, solusio plasenta, plasenta previa atau terpotongnya plasenta selama bedah sesar Transfusi fetofetal Transfusi fetomaternal

Pada saat lahir

Hidropik resipien

Plethoric donor

Kehilangan darah pasca persalinan:

Gangguan perdarahan seperti hemorrhagic disease of the newborn (HDN) atau dissemenitated intravascular coagulation (DIC) Cedera lahir, laserasi hati atau perdarahan adrenal Perdarahan paru (PDA invasif, Sepsis, asfiksia)

Penyebab syok hipovolemik

Non-specific patchy infiltrates

Penyebab Syok Septik /Syok Distributif

Volume darah normal tetapi volume ini didistribusikan secara buruk sehingga mengarah pada perfusi jaringan yang tidak memadai. Pada sepsis terdapat efek penekanan langsung oleh produk-produk mikroba (termasuk endotoksin) pada sistem kardiovaskuler selain dilepasnya substansi vasodilator
9

Syok Kardiogenik Penyebab yang menyebabkan COP rendah: Asfiksia lahir kontraktilitas buruk, disfungsi otot papilari, dan regurgitasi trikuspid Sepsis, hipoglikemia, hipokalsemia Disfungsi myokardium

10

Syok Kardiogenik
Penyumbatan aliran darah jantung: Penyumbatan aliran masuk:
Atresia trikuspid Peningkatan tekanan intra thorax,misal tension pneumothorax;tekanan ventilator tinggi Penyumbatan aliran keluar: Atresia pulmonalis atau stenosis Atresia aorta atau stenosis Stenosis subaorta hipertropik idiopatik Koartasi aorta kritis Aritmia jika memanjang

11

12

Manifestasi Klinis
Kardiovaskuler: TD Tekanan nadi rendah DJ Pernafasan: Kecepatan respirasi Retraksi Merintih Apnea
Lain-lain: SSP: rewel, letargi, bingung, dan koma Mottling pada kulit Ekstremitas terasa dingin Penurunan produksi urin Pengisian ulang kapiler (Cappilary Refill Time=CRT)Perfusi perifer) memanjang Asidemia metabolik 13

Tiga Fase Syok

1. Terkompensasi:
Perfusi organ-organ vital (otak, jantung dan kelenjar adrenal) dipertahankan Ketidakteraturan tanda vital: minimal Klinis: pucat, DJ HR, dingin, CRT memanjang Metabolisme anaerob kegagalan pompa Na-K kebocoran kapiler cairan ekstravaskuler (edema) Klinis:TD, DJ HR, kulit dingin, CRT ,urin . Kegagalan organ vital
14

2. Tanpa kompensasi:

3. Menetap (ireversibel):

Pengenalan dini dan terapi efektif yang cepat

Tanda-tanda Syok

Sianosis
Tekanan darah

rendah

Depresi pernafasan Tonus otot buruk

15

Kulit berbercak (mottled)

Merintih & Retraksi Edema, DIC

16

Tekanan Darah

17

Seri et al. COP.2001.13:116

Berat Lahir 500-750 gram 750-1000 gram 1000-1250 gram

Persentil ke-10 untuk TD rata-rata 26 mmHg 28 mmHg 29 mmHg

1250-1500 gram 1500-2500 gram >2500 gram

30 mmHg 34 mmHg 40 mmHg

18

Akurasi diagnostik dari low SVC : Tekanan Darah (TD) versus Capillary Refill time (CRT)
Nilai Prediksi
Sensitivitas Spesifisitas (+)

(-) 90 85 91 88
19

TD rata-rata <30mmHg BP rata2 GA(wk)mmHg CRT 3 detik CRT 4 detik

59 30 55 29

77 88 80 96

36 34 33 55

Osborn et al. Neoreviews. 2004. 5(3):e109

Pengeluaran Urin
Faktor-faktor determinan pengeluaran urin (OU): 1.Asupan air 2.GFR (Glomerular Filtration Rate) 3.ADH (anti diuretic hormone) OU normal (beberapa hari kehidupan): 1-3ml/kg/jam; BD:1,008-1,012

20

Pengeluaran Urin (OU) (lanj.)

OU :

1.Pra-renal (kehilangan air yang tidak disadari ; gagal jantung kongestif)

2.Intra-renal (ATN pasca-asfiksia; malformasi ginjal) 3.Pasca-renal (penyumbatan: PUV)
TFI & TUO ml/kg/d Asupan cairan total

Output urin total

0 1 2 3 4 5 6 7 Usia pasca lahir (minggu) 8 9 21 10 Shaffer S et al. J Ped 1987;111:125

Penatalaksanaan: Awal-CVS
Penggantian volume cairan (10-20 ml/kg) : Garam fisiologis Larutan Ringer laktat Albumin 5% : dapat menyebabkan perpindahan cairan dari kompartemen intraseluler ke kompartemen ekstraseluler Darah lengkap: dengan riwayat kehilangan darah
22

Penatalaksanaan: Awal-CVS (lanj.)

Vasopressor: Dopamine (katekolamin alami):
0.5-2 mcg/kg/menit: vasodilatasi ginjal & mesenterik; sedikit perubahan pada TD 2-10 mcg/kg/menit: 1 rec : Output jantung &TD>10 mcg/kg/menit: rec: TD

Dobutamine: sampai dengan 20 mcg/kg/menit Adrenalin: 0,05-0,1mcg/kg/menit Hidrokortison: 20-40 mg/m2/hari IV/PO Q12h (1-2 mg/kg/dosis) 23

Penatalaksanaan: Umum
Koreksi asidosis metabolik dengan infus sodium bikarbonat sebesar 1-2 mEq/kg Mengoreksi hipoksia dan memberikan dukungan respirasi sesuai dengan kebutuhan Mengoreksi hipoglikemia (D10W: 2ml/Kg), hipokalsemia (Ca glukonat 10%: 1ml/Kg) dan ketidakseimbangan elektrolit jika ada Diet: tetap NPO sampai fungsi GI telah pulih Mulai nutrisi parenteral total
24

Penatalaksanaan: Spesifik
Spesifik A. Syok hipovolemik Penggantian darah: darah lengkap 10-20 ml/kg atau packed RBC 5-10 ml/kg selama 30 menit Koreksi penyebab perdarahan jika mungkin

25

Penatalaksanaan: Spesifik
B. Syok septik Dilakukan kultur (darah, urin dan CSF) Mulai terapi antibiotika empirik Menggunakan volume expander dan obat inotropik sesuai dengan kebutuhan
Catatatan: pemakaian kortikosteroid dalam syok septik masih kontroversial

26

Bayi dari ibu diabetes, berat lahir: 5,5 Kg. Miokardiopati hipertropik, CO, PPHN & kontraindikasi relatif: vasopressor, tidak berespon terhadap milrinoneECMO (12d)Home(45d)

27

Penatalaksanaan: Spesifik
C. Syok kardiogenik
Mengobati penyebab yang mendasari kelainan Kebocoran udara: evakuasi udara segera Redakan aritmia Obat inotropik (dopamin dan dobutamin)
Catatan: obat inotropik merupakan kontraindikasi dalam stenosis sub aorta

28

Kesimpulan
1. Mengenali syok pada BBL sebagai kegawatdaruratan neonatal yang memerlukan intervensi dini. 2. Mendefinisikan syok dan hipotensi pada BBL. 3. Mengidentifikasi penyebab dan tipe syok pada BBL. 4. Mengenali patofisiologi dan presentasi klinis dari syok pada BBL. 5. Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi tanda-tanda penurunan 29 perfusi.

Kesimpulan
6. Memberikan penatalaksanaan syok termasuk pemberian volume expander dan obat inotropik 7. Mengoreksi asidosis metabolik 8. Memberikan dukungan respirasi yang memadai 9. Mengoreksi hipoglikemia, hipokalsemia dan ketidakseimbangan elektrolit 10. Memberikan pengobatan spesifik untuk syok hipovolemik, septik dan kardiogenik.

6 minggu kemudian

30