STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH Periode 12 November

2012 19 Januari 2013 Nama Mahasiswa NIM : Vilma Swari : 030.08.251 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. H. A. Syaiful Karim,Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. A : 62 tahun : Menikah : Tukang Masak : Jl. Kp Pulu Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Perempuan : Betawi : Islam : SD : 27 November 2012

A. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Desember 2012 Keluhan Utama: Perut kembung sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Os mengeluh perutnya kembung sejak 1 minggu SMRS, kembung dirasakan terus menerus dan disertai mual. Selain itu os mengeluh perut bagian kanan nyeri yang dirasa hilang timbul. Os mengaku keluhan perut kembung sudah sejak 1 tahun yang lalu, awalnya kembung dirasakan hilang timbul namun akhir-akhir ini os merasakan kembung terus menerus. Perut os membesar sejak 1 tahun yang lalu, os mengaku awalnya perut tidak terlalu membesar namun keras seperti batu, lama kelamaan os merasa perutnya semakin besar dan os merasa perutnya

kembung serta kadang timbul sesak dan mual tanpa diserati muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada dada. Selain itu os mengaku kedua kakinya bengkak sejak 1 tahun yang lalu, pertama kali timbul bengkak kaki kiri terlebih dahulu kemudian kaki kanannya juga membengkak, os merasa kedua kakinya lemas dan kaku serta sulit untuk berjalan sejak 2 bulan yang lalu. Os mengaku keluhan bengkak pada kaki timbul lebih dulu kemudian perutnya membesar. Beberapa hari sebelum masuk RS os mengaku mata serta mukanya juga membengkak. Os juga mengeluh batuk-batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk timbul terus menerus tanpa disertai dahak dan tidak ada sesak nafas, os mengaku kadang timbul demam yang tidak terlalu tinggi, namun os mengaku tidak pernah berkeringat malam hari, os juga mengaku nafsu makannya baik dan tidak ada penurunan berat badan. Os mengaku pinggang kanannya nyeri yang dirasakan hilang timbul sejak beberapa bulan, terkadang nyeri terasa menjalar ke pinggang bawah. Selain itu os mengaku kepalanya sering terasa berat serta kaku di bagian leher. Os mengaku BAB lancar setiap hari dan tidak ada keluhan, selain itu BAK juga dirasakan lancar namun akhir-akhir ini agak jarang BAK, warna air kencing kekuningan, os menyangkal air kencing keruh ataupun gelap seperti warna teh. Dua bulan yang lalu os berobat ke puskesmas dengan keluhan perutnya yang membesar dan kedua kakinya yang bengkak. Os mengaku baru mengetahui memiliki riwayat hipertensi setelah berobat ke puskesmas dan rutin meminum obat yang diberikan, namun os tidak ingat obat yang diberikan dari puskesmas. Os menyangkal adanya riwayat kencing manis. Os datang ke UGD RSUD Budhi Asih membawa surat rujukan dari puskesmas tempat ia pertama kali berobat tersebut. Os menyangkal adanya riwayat kencing manis ataupun darah tinggi dalam keluarganya. Os juga menyangkal adanya keluhan yang sama seperti os dalam keluarganya. Riwayat alergi ataupun asma juga disangkal oleh pasien. Os mengaku tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol. Selain itu os mengaku tidak pernah memeriksakan kesehatannya sebelumnya karena tidak memiliki biaya untuk berobat. Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih 2

( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: ( - ) Trauma

( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (tahun) Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Ya Tidak 3 Hubungan

Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Gatal Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri () Bengkak ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman 4 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan () Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) () Rasa kembung () Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan () Nyeri Perut () Perut membesar

( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Suprapubik

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik 5

( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu

( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas () Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : () Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus 6 ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas () Dukun ( ) Lain-lain : 56 kg : 60 kg : 60 kg ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( ) Bidan

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan () SD ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Sianosis Udema umum : Baik, tampak sakit sedang : Compos Mentis : 220/110 mmHg : 80 x/menit : 36.1 oC : 24 x/menit : Baik : 150 cm : 60 kg : 26.66 kg/m2 : Tidak ada : Ascites ; Lingkar Perut : 94 cm 7 : Os tidak memiliki biaya untuk berobat : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ( ) SLTP ( ) Kursus ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah : Tidak menentu : 1 piring porsi dewasa : Bervariasi : Agak menurun sejak sakit

Habitus Cara berjalan dari tempat tidur Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah : Baik : Sawo matang : Tidak ada : Tidak ada : Merata : Hangat : Ada : Merata : Tidak ada : Tenang : Biasa : Wajar

: Pyknikus : Tidak dapat dinilai karena pasien tidak dapat turun : Aktif : Sesuai umur pasien

Petekie Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain

: Tidak ada : Merata : Lembab : Tak Melebar : Baik : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

Simetri muka

: Simetris

Rambut pulsasi Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera gerak bola mata Lapangan penglihatan Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: Beruban

Pembuluh darah temporal

:Teraba

: Tidak ada : Tidak odem : Anemis +/+ : Ikterik -/-

Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata

: Tidak ada : Jernih : 6/6 : Tidak ada hambatan : Normal/palpasi

: Lapang pandang luasTekanan bola mata : Tidak ada

: -/: Lapang : (+/+) minimal : -/-

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : -/: -/-

: sianosis (-) , lembab Tonsil : tidak ada kelainan : tidak hiperemis Bau pernapasan Selaput lendir : caries (-), OH baik Trismus

: T1-T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak tampak papil atrofi, lidah tampak kotor

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada

: 52 cm H2O : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar

Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan

: Simetris : Tidak melebar : Simetris Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Vocal fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : Sela iga V linea parasternalis kanan. : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : Sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi 10

Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Simetris, tampak buncit, smiling umbilicus, umbilikus tampak menonjol pada posisi tegak, tidak terdapat dilatasi vena : Bising usus 2x/menit

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Dinding perut : Supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya massa / benjolan, tidak terdapat nyeri tekan Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan Nyeri lepas Undulasi : Tidak dapat diraba : Tidak dapat diraba : Ballotement tidak dapat dinilai, nyeri ketuk CVA +/: Negatif : Sulit dinilai : Positif : Terdengar bunyi redup di keempat kuadran abdomen Shifting dullnes : Positif

Murphy sign : Sulit dinilai

Perkusi

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Tungkai dan Kaki Luka : : : : : : : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada Kanan tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada Kiri tidak ada 11 Kanan Kiri

Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Refleks

: : : : : : :

tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 +

tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 +

Pemeriksaan Bicep Tricep Patella Achilles Kremaster Refleks Patologis

Kanan Positif Positif Positif Positif -

Kiri Positif Positif Positif Positif -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Budhi Asih Hasil lab tanggal 27-11-2012 Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit : 9.2 g/dL : 7500 /UL : 30 % 12

Trombosit SGOT SGPT GDS Ureum Creatinin Na K Cl Hb Leukosit Ht Trombosit Albumin AGD pH pCO2 pO2 HCO3 Total CO2 Saturasi O2 BE Ureum Creatinin

: 376000 /UL : 31 mU/dl : 15 mU/dl : 124 mg/dL : 99 mg/dL : 5.72 mg/dL : 141 mmol/L : 4.6 mmol/L : 113 mmol/L : 8.6 g/dL : 10.600 /UL : 27% : 343000 /UL : 2.1 g/dL : 7.36 : 30 mmHg : 183 mmHg : 17 mmol/L : 18 mmol/L : 100% : 7.1 mEq/L : 90 mg/dL : 4.90 mg/dL

Hasil lab tanggal 29-11-2012

Hasil lab tanggal 30-11-2012

Creatinin Clearance : 8.00 mL/menit Hasil lab tanggal 3-12-2012 Albumin Ureum Creatinin : 2.9 g/dL : 105 mg/dL : 3.90 mg/dL 13

Na K Cl SADT

: 141 mmol/L : 4.2 mmol/L : 106 mmol/L

Hasil pemeriksaan SADT tanggal 29-11-2012 Kesan USG Abdomen Hasil pemeriksaan tanggal 29-11-2012 Kesan D. RINGKASAN Ny.A usia 62 tahun datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan perutnya kembung sejak 1 minggu SMRS, kembung dirasakan terus menerus dan disertai mual. Os mengeluh perut bagian kanan nyeri yang dirasa hilang timbul. Keluhan perut kembung sudah sejak 1 tahun yang lalu, awalnya kembung hilang timbul namun akhir-akhir ini kembung terus menerus. Perut os membesar sejak 1 tahun yang lalu, awalnya perut tidak terlalu membesar namun keras seperti batu, lama kelamaan perutnya semakin besar dan perut kembung serta kadang timbul sesak dan mual tanpa diserati muntah. Kedua kakinya bengkak sejak 1 tahun yang lalu, pertama kali timbul bengkak kaki kiri terlebih dahulu kemudian kaki kanannya juga membengkak, kedua kaki lemas dan kaku serta sulit untuk berjalan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan bengkak pada kaki timbul lebih dulu kemudian perutnya membesar, mata serta mukanya juga membengkak. Os batuk-batuk sejak 2 minggu SMRS, batuk timbul terus menerus, kadang timbul demam yang tidak terlalu tinggi. Pinggang kanan nyeri yang dirasakan hilang timbul sejak beberapa bulan, terkadang nyeri terasa menjalar ke pinggang bawah. Selain itu os mengaku kepalanya sering terasa berat serta kaku di bagian leher. Os mengaku BAK lancar namun akhir-akhir ini agak jarang BAK, warna air kencing kekuningan. Os mengaku baru mengetahui memiliki riwayat hipertensi setelah berobat ke puskesmas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Tanda-tanda vital 14 : Nefrolithiasis dextra : Anemia mikrositik hipokrom

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Status generalis Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal +/Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas Undulasi Perkusi abdomen Shifting dullnes Dari hasil lab tanggal 27-11-2012

: Baik, tampak sakit sedang : Compos Mentis : 220/110 mmHg : 80 x/menit : 36.1 oC : 24 x/menit : Normocephali : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil isokor : KGB tidak teraba membesar : SNV +/+ ; Rh -/- ; Wh -/: :Simetris, tampak buncit, smiling umbilicus,

umbilikus tampak menonjol pada posisi tegak, tidak terdapat dilatasi vena : Bising usus 2x/menit : Supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba : Tidak dapat diraba : Tidak dapat diraba : Ballotement tidak dapat dinilai, nyeri ketuk CVA : Negatif : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Positif :Terdengar bunyi redup di keempat kuadran : Positif

adanya massa / benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

15

Hemoglobin Leukosit Hematokrit SGOT GDS Ureum Creatinin Hb Ht Ureum Creatinin

: 9.2 g/dL : 7500 /UL : 30 % : 31 mU/dl : 124 mg/dL : 99 mg/dL : 5.72 mg/dL : 8.6 g/dL : 27% : 90 mg/dL : 4.90 mg/dL

Hasil lab tanggal 29-11-2012

Hasil lab tanggal 30-11-2012

Creatinin Clearance : 8.00 mL/menit Hasil lab tanggal 3-12-2012 Albumin Ureum Creatinin SADT Hasil pemeriksaan SADT tanggal 29-11-2012 Kesan USG Abdomen Hasil pemeriksaan tanggal 29-11-2012 Kesan : Nefrolithiasis dextra : Anemia mikrositik hipokrom : 2.9 g/dL : 105 mg/dL : 3.90 mg/dL

E. DAFTAR MASALAH 1. CKD ( Penyakit Ginjal Kronik) stage V Dasar masalah : Pada hasil pemeriksaan lab tanggal 3/12/2012 didapatkan Ur : 105 mg/dL Cr : 3.90 mg/dL Berdasarkan penghitungan GFR Cockcroft-Gault 16

( 140-Umur ) x 60 x 0.85 72 x Creatinin plasma ( 140-62 ) x 60 x 0.85 = 14,16 72 x 3.90 2. Hipertensi grade II (JNC VII) Dasar masalah : 3. Ascites Dasar masalah : Os mengeluh perutnya semakin besar dan keras seperti batu Pada pemeriksaan fisik didapatkan smiling umbilicus dan pada posisi tegak umbilikus menonjol serta didapatkan undulasi positif dan shifting dullness positif Pada hasil USG Abdomen didapatkan adanya cairan bebas dirongga abdomen 4. Anemia Dasar masalah : Os mengeluh lemas Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+ Pada hasil pemeriksaan lab tanggal 29/11/2012 didapatkan Hb : 8.6 g/dL Pada hasil pemeriksaan SADT tanggal 29/11/2012 didapatkan kesan Anemia mikrositik hipokrom 5. Hipoalbuminemia Dasar masalah : Os mengeluh kedua kaki, perut, serta mata bengkak Pada hasil lab tgl 3/12/2012 didapatkan albumin darah 2.9 g/dL Os mengeluh kepalanya terasa berat dan lehernya kaku Pada pemeriksaan status generalis didapatkan TD os 220/110 mmHg Riwayat Hipertensi sebelumnya

6. Nefrolithiasis dextra Dasar masalah : Os mengeluh pinggang kanannya nyeri dan dirasakan hilang timbul serta menjalar ke pinggang bagian bawah Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketuk CVA +/17

Hasil USG Abdomen didapatkan adanya lesi hiperechoik dengan posterior accoustic shadow ukuran 1.50 cm

F. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Rawat inap Membatasi asupan cairan Mengontrol tekanan darah Mengkonsumsi makanan dengan gizi yang cukup Konsul bagian Urologi Hemodialisa

Medikamentosa Spironolactone 2x100mg Amlodipine 1x5mg Tonar 3x1 Asam Folat 3x1 B12 3x2 Bicnat 3x2 Candesartan 1x1 Furosemide inj 2x1

G. PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER Penyuluhan menyeluruh mengenai Penyakit Ginjal Kronik 18

Menjaga pola makan dan olahraga rutin secukupnya, serta mengurangi asupan cairan PENCEGAHAN SEKUNDER

Pemberian obat-obatan Asupan makanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien Mengontrol tekanan darah dengan baik PENCEGAHAN TERSIER

Konsul kebagian urologi Rehabilitasi secara holistik dan terintegrasi

H. PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam

19

FOLLOW UP Tanggal 5 Desember 2012 S: O: KU Kesadaran TD N S RR Kepala Mata Telinga Hidung Leher Jantung Paru Inspeksi: bentuk simetris, pembuluh darah tidak melebar, buah dada simetris Perkusi paru : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : SN vesikuler, Ronchi ( - / - ), Wheezing ( - / - ) Abdomen : Tampak buncit, bising usus 1x/mnt, undulasi positif, shifting dullness positif, ukuran lingkar perut 94 cm. 20 : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 190/100 mmHg : 84 x/mnt : 36.2 oC : 22 x/mnt : Normocephali, rambut tersebar merata : Konjungtiva anemis +/+, sklera icteric -/-, pupil isokor : Normotia, MAE lapang, serumen minimal, membran timpani utuh : Normosepta, sekret tidak ada : KGB dan tiroid tidak membesar : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Perut kembung berkurang Kedua kaki sudah tidak bengkak Batuk berkurang Pinggang kanan terkadang masih sakit hilang-timbul Sakit kepala berkurang

Tenggorokan : Tidak hiperaemis, T1-T1 tenang

Ekstremitas A:

: Oedem tidak ada, akral hangat

1. CKD stage V 2. Hipertensi grade II 3. Ascites 4. Anemia 5. Hipoalbuminemia 6. Nefrolithiasis dextra P: 1. Terapi: Non medikamentosa o Membatasi asupan cairan o Mengontrol tekanan darah o Konsul bagian Urologi o Hemodialisa

Medikamentosa o Spironolactone 2x100mg o Amlodipine 1x5mg o Tonar 3x1 o Asam Folat 3x1 o B12 3x2 o Bicnat 3x2 o Candesartan 1x1

21

o Furosemide inj 2x1

22