IKHTISAR

DAN

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI) a. KEADAAN UMUM a. Kesadaran/Sensorium b. Perhatian c. Sikap d. Tingkah Laku Motorik e. Ekspresi Fasial f. Verbalisasi g. Cara bicara h. Kontak Psikis : Compos Mentis Terganggu : adekuat : kooperatif : mannerisme : berlebihan : jelas : lancar : - Kontak Fisik - Kontak Mata - Kontak Verbal b. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK) i. Keadaan Afektif ii. Hidup Emosi a. Stabilitas b. Dalam-dangkal c. Pengendalian d. Adekuat-Inadekuat e. Echt-Unecht f. Skala Diferensiasi g. Einfuhlung h. Arus Emosi iii. Keadaan dan Fungsi Intelek i. Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat jangka panjang dan pendek baik ii. Daya Konsentrasi : Baik : Labil : Normal : Terkendali : Adekuat : Echt : Melebar : Dapat dirabarasakan : Cepat : Afek : appropiate Mood : hipertimik : Ada : Ada : Ada

14

iii. Orientasi

:- Tempat

: Baik : Baik : Baik

- Waktu - Personal v. Discriminative Judgement : Baik

iv. Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah: Sesuai vi. Discriminative Insight vii. Dugaan taraf intelegensi viii. : Terganggu : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : (-)

iv. Kelainan Sensasi dan Persepsi 1. Ilusi 2. Halusinasi : (+), os berpikiran sakit perut yang dialaminya disebabkan os hamil : a. Halusinasi Visual (+), os mengaku bertemu dengan Ustad Guntur Bumi dan bertemu putri dari gua putri b. Halusinasi Auditorik (+), os mengaku mendengar suara bisikan dari Ustad Guntur Bumi dan putri dari gua putri. v. Keadaan Proses Berpikir i. Psikomotilitas ii. Mutu proses berpikir iii. Arus Pikiran Flight of ideas (+) Inkoherensi (-) AsosisasiLonggar (+) Sirkumstansial (-) Tangensial (-) iv. Isi Pikiran Pola Sentral (-) Terhalang (-) Terhambat (-) Perseverasi (-) Verbigerasi (-) : normal : jelas dan tajam

15

Preokupasi pikiran (-) Waham (+) : Waham curiga (+), os merasa rekan kerjanya membicarakan os jahat, curiga bahwa kedua orang tua bukan merupakan orang tua kandung. Waham kebesaran (+), os mengaku dirinya titisan putri dari gua putrid Waham erotomania (+), os mengaku diirnya dicintai oleh Ibas Yudhoyono Ide terfiksir (overvalued idea) (-) Fobia (-) Hipokondria (-) Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (-) v. Pemilikan Pikiran Obsesi (-) Alienasi (-) vi. Bentuk Pikiran Autistik (-) Dereistik (+) Simbolik (-) Paralogik (-) vi. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan Abulia/hipobulia (-) Vagabondage (-) Katatonia (-) Kompulsi (-) Raptus/impulsivitas (-) Simetrik (-) Konkritisasi (-) Overinklusif (-)

16

Mannerisme (+) Kegaduhan umum (-) Autisme (-) Deviasi seksual (-) Logore (+) Ekolalia (-) Ekopraksia (-) Mutisme (-) vii. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada

viii. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Tidak dilakukan. RESUME Identifikasi Ny.S/Perempuan/30 tahun/belum menikah/islam/S1/Guru SMP/ Desa Kotawai, Oku Selatan/Indonesia/MRS tanggal 11 April 2013 Status Internus Sensorium TD N RR T Status gizi Sistem kardiovaskuler Sistem respiratorik : compos mentis terganggu : 110/70 mmHg : 82x/menit : 20x/menit : 36,70C : Baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

17

Sistem gastrointertinal Sistem urogenital Status neurologikus Tidak ada kelainan Status Psikiatrikus Sebab utama Keluhan Utama

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

: mengoceh sendiri : sakit perut

Riwayat perjalanan penyakit : 4 Tahun yang lalu Sering mengoceh-ngoceh sendiri. Merasa dia adalah menantu presiden Amerika Serikat, dan banyak laki-laki yang suka padanya. Curiga bibinya mau mengangkat dirinya sebagai anak. Mendengar suara-suara yang memberitahu kepadanya bahwa seseorang itu baik atau jahat. Berobat ke RSJ Ernaldi Bahar dirawat dan pulang dalam keadaan relatif tenang diharuskan untuk kontrol dan makan obat teratur, namun os tidak kontrol dan makan obat karena gejala dirasakan berkurang 10 Hari yang lalu
Mulai mengoceh-ngoceh sendiri. Tidak bisa tidur di malam hari karena ketakutannya terhadap orang tuanya. Os berpikir bahwa orang tuanya bukan orang tua kandungnya. Os merasa perutnya keras dan membesar seperti ada bayi di dalam perutnya padahal os belum pernah seksual. Os kemudian dibawa berobat ke IGD RSJ Ernaldi Bahar. melakukan hubungan

Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang ramah, mudah bergaul, dan mempunyai banyak teman.

18

Riwayat Keluarga Os merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Kakak os meninggal dunia tahun 2008. Anggota keluarga menderita penyakit yang sama disangkal. Riwayat Pendidikan Sarjana S1 Riwayat Perkawinan Os belum menikah Riwayat Pekerjaan Os bekerja sebagai guru di SMP Negeri Buai Pemacang Riwayat Sosial Ekonomi Os tinggal di rumah orangtua os dengan status ekonomi berkecukupan.

Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat, sikap kooperatif, tingkah laku motorik mannerisme dengan ekspresi fasial yang berlebihan, verbalisasi jelas, cara bicara lancar, kontak fisik, mata, dan verbal ada. Keadaaan Spesifik : Keadaan afektif : afek appropriate, mood hipertimik Hidup Emosi : stabil, normal, terkendali, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala differensiasi melebar, arus emosi cepat. Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat jangka panjang dan pendek baik, daya konsentrasi baik, orientasi tempat, orang dan waktu baik, luas pengetahuan sesuai, discriminative insight terganggu, discriminative judgement baik, dugaan taraf intelegensia sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

19

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (+) os berpikiran sakit perut yang dialaminya disebabkan karena os hamil, halusinasi visual (+) os mengaku bertemu dengan Ki guntur, putri dari gua putri, dan Ibas Yudhoyono, auditorik (+)os mengaku mendengar suara bisikan dari Ki Guntur dan putri dari gua putri, taktil (-) Keadaan Proses Berpikir : psikomotilitas normal, mutu proses berpikir jelas dan tajam, flight of idea (+), asosiasi longgar (+), waham (+) waham curiga dan waham kebesaran, bentuk pikiran dereistik (+) Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; mannerisme (+) logore (+) Anxietas : tidak ada RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan. FORMULASI DIAGNOSTIK Seorang wanita berumur 30 tahun, belum menikah, beragama Islam, pendidikan terakhir sarjana S1, tidak memiliki ciri kepribadian khas maupun gangguan kepribadian, Os dirawat untuk kedua kalinya. OS pertama kali dirawat di RSJ Ernaldi Bahar pada tahun 2009 karena sering mengoceh-ngoceh sendiri. Sejak 4 tahun yang lalu, os sering mengoceh-ngoceh sendiri. Os juga bercerita dia mau ke Amerika Serikat dan dia adalah menantu presiden Amerika Serikat. Os juga mengatakan banyak laki-laki yang suka padanya. Os curiga bibinya mau mengangkat dirinya sebagai anak, tetapi os tidak mau. Os mengaku mendengar suara-suara yang memberitahu kepadanya bahwa seseorang itu baik atau jahat. Os kemudian dibawa berobat ke RSJ Ernaldi Bahar. Os dirawat dan pulang dalam keadaan relatif tenang. Os diharuskan untuk kontrol dan makan obat teratur, namun os tidak kontrol dan makan obat karena gejala dirasakan berkurang.

20

Sejak 10 hari yang lalu, os mulai mengoceh-ngoceh sendiri. Os tidak bisa tidur di malam hari karena ketakutannya terhadap orang tuanya. Orang tua os melarang os keluar rumah pada malam hari, sehingga orang tua os mengurung os di kamar. Os berpikir bahwa orang tuanya bukan orang tua kandungnya. Selain itu, os merasa perutnya keras dan membesar seperti ada bayi di dalam perutnya padahal os belum pernah melakukan hubungan seksual. Os kemudian dibawa berobat ke IGD RSJ Ernaldi Bahar. .Pada pasien ini ditemui gejala skizofrenia yaitu yaitu adanya halusinasi berupa halusinasi Visual (+); os mengaku bertemu dengan Ustad Guntur Bumi dan bertemu putri dari gua putrid; dan Halusinasi Auditorik (+); os mengaku mendengar suara bisikan dari Ustad Guntur Bumi dan putri dari gua putri. Selain itu juga ditemukan adanya waham berupa waham curiga (+); os merasa rekan kerjanya membicarakan os jahat dan curiga bahwa kedua orang tua bukan merupakan orang tua kandung; Waham kebesaran (+); os mengaku dirinya titisan putri dari gua putrid; Waham erotomania (+); os mengaku dirinya dicintai oleh Ibas Yudhoyono Pada pasien ini juga ditemukan gejala gangguan afektif tipe manik dimana adanya afek meningkat yang menonjol yaitu hipertimik, logorea,dan mannerisme. Atas dasar rangkaian gejala diatas dimana terdapat afek meningkat yang menonjol dan dalam episode yang sama terdapat dua gejala skizofrenia yang khas maka berdasarkan PPDGJ - III dapat ditegakkan Gangguan skizoafektif tipe manik.

MULTIAKSIAL DIAGNOSIS Aksis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

21

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: Z03.2 Tidak diagnosis aksis II : tidak ada diagnosis aksis III : stressor belum jelas : GAF scale pada saat MRS adalah 60-51 GAF scale tertinggi 80-71 GAF scale follow up 80-71

DIAGNOSIS BANDING Gangguan skizoafektif tipe manik Skizofrenia residual Manik dengan gejala psikotik TERAPI a. Psikofarmaka Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari. b. Terapi psikososial Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil. Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll. Individu : Menjalain komunikasi interpersonal dengan os sehingga menimbulkan rasa percaya terhadap orang lain dan memotivasi penderita untuk minum obat secara teratur Keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga bahwa pasien membutuhkan dukungan dari keluarga, sehingga keluarga harus menunjukkan kepedulian, kehangatan, dan keakraban terghadap pasien. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami Terapi perilaku dan kognitif Terapi kerja PROGNOSIS keadaannya

22

Dubia ad Malam FOLLOW UP Tanggal 12 April 2013 Catatan keadaan pasien Pengobatan Os gelisah dan menjerit Inj. Valdimex 1 amp jerit dan Fixir. Risperidon 2 x 2mg 16 April 2013 Os bingung, kontak (+), kooperatif, inadekuat, keadaan hidup emosi: labil, asosiasi longgar Observasi Risperidon 2 x 2 mg observasi

23