BAB10 MALNUTRISIENERGIPROTEIN:PATOFISIOLOGI, KONSEKUENSIKLINIS,DANPENGOBATAN

Jumlah anak yang terkena malnutrisi dan dampak jangka panjang dari malnutrisi tersebut telah menjadikannya sebagai salah satu masalah kesehatan masyarakatterbesaryangdihadapiduniasekarangini.WHOmemperkirakanbahwa malnutrisimemberikankontribusisebesar55%terhadapmortalitasanakdiseluruh dunia. Bahkan malnutrisi ringan bisa melipatgandakan risiko mortalitas khususnya mortalitasipenyakitpernafasandandiaredanmalaria,tapirisikoinilebihmeningkat lagipadamalnutrisiyangparah.Malnutrisiyangparah,yangjugadisebutmalnutrisi energiprotein(PEM),sebenarnyadapatdiobati,tapimenyedihakannya,dalamhalini terdapatkesenjanganyangsangattinggiantarapengetahuanyangadatentangpraktek yangtelahberhasildenganrealitaspenatalaksanaankebanyakananakanakmalnutrisi. Laporanlaporanterbarumengilustraiskanbagaimanapengadopsianpenatalaksanaan terbarubisasecaradrastismengurangimortalitasbahkanpadakondisiyangterbatas sumberdayanya. Pentingnya malnutrisi secara global dan dampak jangka panjang yang ditimbulkan telah dibahas di Bab 11, Nutrisi Internasional. Signifikansi kesehatan masyarakat, seperti dibahas di Bab 9.2, Community Nutrition and Its ImpactonDevelopingCountries(TheChileanExperience),menekankanpentingnya kombinasi berbagai kebijakan yang dirancang untuk mencegah malnutrisi dan perawatananakyangmengalamimalnutrisi.Parapenelitimenemukankeberhasilandi Chili dengan menggunakan pendekatan seperti ini. Kegagalan untuk mengenali malnutrisi juga bisa memberikan kontribusi bagi meningkatnya morbiditas dan mortalitas pada kondisikondisi lain yang terlihat di negaranegara maju seperti penyakit jantung bawaan dan fibrosis cystic. Bab ini membahas tentang penatalaksanaanklinismalnutrisiparahdanmencobauntukmenunjukkanbagaimana sebuahpemahamantentangpatofisiologinyadapatmemberikansebuahdasaruntuk perawatan anakanak yang mengalami malnutrisi parah. Berbagai faktor yang memberikankontribusibagiterjadinyamalnutrisitelahdijelaskandibablain:babini pada dasarnya berpusat pada PEM parah sebagai sebuah entitas klinis karena kegagalan untuk mengenali kebutuhan khusus dari anakanak dapat memberikan kontribusibagimortalitasyangtinggi. DEFINISIDEFINISIMALNUTRISI Malnutrisimemilikibanyakpenyebab.Padasetiapindividu,intakemakanan yang tidak layak, infeksi, pengekangan psikologis, lingkungan, dan kemungkinan variabilitas genetik bisa memberikan kontribusi. Manifestasi klinis pada anak tergantungpadadurasidantingkat kekuranganintake makanan,kualitas makanan, faktorfaktorhostsepertiusia,daninteraksidenganinfeksi. Tahappertamadalamdiagnosamalnutrisiadalahpenilaiangizi.Inimerupakan

bagianpentingdarisetiapevaluasianaksecaraklinisdandibahassecararincidiBab 2,NutritionalStatusAssessmentforClinicalCare.Penilaiangizisecaraberulang untuksemuaanakyangsakitjugapentinguntukmencegahonsetmalnutrisisecara internal,yangbisamenghambatpenyembuhan.Pertumbuhanyanglayakmerupakan sebuahindikasikesehatandanpenyembuhan.Untukseoranganak,informasipaling pentingdiperolehdariberbagaipengukuranyangmenunjukkanpertumbuhananak, dan ini dapat memberikan informasi penting untuk mendiagnosa penyebab dan memanduperawatan.Pentingnyapenggunaanpengukuraniniseringkalidisadaritapi informasiyangtidakdipertimbangkandenganbaikbisatidakdimanfaatkan. Walaupun pengukuran tinggi dan berat badan biasanya menjadi hal pokok dalamdiagnosis,namuninformasitambahantentangkomposisitubuhbisadiperoleh dari ketebalan lipatan kulit dan beberapa metode yang lebih canggih lainnya. Uji biokimia dan hematologi juga bisa bermanfaat, khususnya dalam memantau perkembangan.PEMseringterkaitdengankekuranganmikronutrien,danpemeriksaan harus mencakup pencarian titiktitik Bitot spesifik atau xerophthalmia, manifestasi kekuranganvitaminAdantandatandakekuranganmikronutrien. Denganhanyatergantungpadaberatdanpanjangatautinggibadananakbisa menyebabkan kekeliruan untuk menilai kwashiorkor dan perkiraan keparahan malnutrisi terlalu rendah pada anakanak ini. Skema yang direkomendaiskan oleh WHO (Tabel 101) dapat membantu dalam membedakan kedua entitas ini dan bermanfaat dalam praktek klinis. Gambar 101 mengilustrasikan seorang anak penderitamarasmusdanmenunjukkanpemborosanototkarakteristikkhususnyapada bokong,pinchedface,dananxiousmeanor.Gambar102menunjukkananakyang sama pada penyembuhan. Gambar 103 menunjukkan seorang anak penderita kwashiorkor.Edemasimetrisdapatdilihat,khususnyapadatungkatibawah.Rambut jarang,danterdapatruamyangterasasakitpadabokokng,lengan,dantangan.Gambar 104menunjukkanedemasimetrisbilateralpadakaki. Marasmus pada umumnya dianggap sebagai akibat dari inteka protein dan energiyangtidakmemadai.Metabolisanaktelahberadaptasi,sehinggamenghasilkan perubahanyangmemperlama kelangsunganhidupdanmelindungi fungsiotak dan visceral yang esensial. Tipe PEM ini biasanya terjadi pada kondisi kemiskinan, keterbatasan makanan atau anorexia. Kwashiorkor juga merupakan sebuah bentuk malnutrisiyangparah.Etiologinyabelumdiketahuidenganbaik,tapipandanganyang berlakuadalahbahwakekuranganproteinkarenaintakaenergiyangtidakcukupdapat menyebabkankwashiorkotidakdapatmenjelaskansemuabuktiyangada.Hasilyang didapatkan lebih berkenaan dengan interaksi antara kekurangan gizi dan respon terhadpa injury, infeksi, dan stress oksidatif. Marasmus dan kwashiorkor pada umumnyamunculbersamaan,danwalaupunpendekatansederhanadalammanajemen klinis bisa diaplikasikan dengan baik pada kedua kondisi ini, namuan keduanya merupakanentitasyangberbedasecaraklinis. PATOFISIOLOGI

ResponresponMetabolikTerhadapIntakeEnergiKurang PEMadalahakibatdarikegagalanuntukmemenuhipersyaratanenergidangizi yang sudah bersifat kumulatif dan kronis. Manifestasi proses ini tergantung pada beberapa faktor, seperti: usia, infeksi, kondisi gizi sebelumnya, dan keterbatasan makanan, dan sebagainya. Studi eksperimental klasik terhadap kekurangan energi makanan dan kelaparan para hewan dan manusia dan penelitian pada anak yang kekurangangiziparahpadaawalpenelitiandanselamapenyembuhantelahmenambah pemahamankita,walaupunsituasiinisemakindipersulitdenganberbagaipenyebab malnutrisipadakebanyakananak.Penjelasanrincimengenaihaliniakandibahasdi babini,tapipembacayangtertarikbisamerujukkebukubukulain. Tanpa adanya infeksi, kondisi kelaparan bisa menyebabkan berkurangnya simpananlemakdansimpananglikogenyangdimediasiolehperubahanmetabolikdan endokrinyang memiliki fungsiumum untukmenjaga fungsifungsivital, sehingga memungkinkan hewan atau manusia bertahan hidup sampai energi makanan bisa dipulihkan.Perubahanperubahansecaradiniantaralainberkurangnyaaktivitasyang menghemat pengeluaran energi. Pertumbuhan lambat, mengurangi energi yang diperlukanuntukmempertahankankondisiini,danperubahanterjadipadakomposisi tubuh.Lajumetabolismedinyatakandalamkaitannyadengantinggiataupengurangan massatubuh.Otakdanviscerarelatifterlindungi(Gambar105),yangmenghasilkan komposisi tubuh yang merupakan ciri khas dari anak penderita marasmus. Ada peningkatantotalairdalamtubuh,yangutamanyaberadadiluarseltapibisajuga beradadalamsel. Penyesuaian metabolisme ini terhadap kelaparan diperantai, sekurang kurangnya oleh hormon. Konsentrasi kortisol meningkat tetapi tetap merespon terhadap stress. Sekresi insulin berkurang, dan terjadi pengurangan kadar dalam plasma, respon yang berkurang terhadap glukosa, dan kekebalan insulin perifer. Hormonpertumbuhanpadaumumtinggi,danpenekanannormalolehmuatanglukosa hilang,walaupunadapengecualianuntukmarasmus.Aktivitasfaktor1pertumbuhan sepertiinsulin, yang merupakan efektor metabolisme dari pertumbuhan yang mempromosikanefekhormonpertumbuhan.Efekdariperubahanperubahanhormonal iniadalahmobilisasilemak,degradasiproteinotot,danreduksilajumetabolismeasar. Aldosteronyangmeningkatdapatmemberikankontribusibagikehilanganpotassium yangsebelumnyadihambatolehefekketerbatasanenergidanpengurangansintesis adenosintriposfatpadapompasodium. Adaptasiterhadapintakeproteinyangberkurang Selamakekuranganprotein,ototototrangkamenjadilonggarpadasaatprotein struktural disiklus ulang untuk melindungi enzimenzim esensial dan memberikan energiuntukprosesmetabolisme.Terjadipenurunansintesisproteindanpeningkatan penguraian, yang menyediakan asamasam amin esensial bagi hati untuk sitnesis protein dan glukoneogenesis. Dalam hati, terjadi pergeseran laju sintesis beberapa protein; sintesis albumin, transferrin, dan apolpoprotein B berkurang, tapi sintesis

proteinlaintetapterlindungi. PerubahanElektrolit Perubahankomposisikimiadaritubuhyangterjadiselamamalnutrisimemiliki dampakpentinguntukperawatan.Khususnyasodiumpotassium,danposfat,meski perubahanelektrolitlain,sepertimagnesiumdankalsium,jugakemungkinanpenting tapibelumditelitisecaramendalam. Proporsitotalpotassiumdalam tubuhyangpalingbanyakadalahdalamsel (intraseluler), sebaliknya dengan sodium, yang secara aktif dikeluarkan dari sel melalui pompasodium.Baikpadamarasmus maupunkwashiorkor,retensisodium terjadi,yangmenyebabkanpeningkatantotalsodiumdalamseluruhtubuh,walaupun kadardaerahbisarendah,yangmencerminkanpeningkatancairanekstraseluler.Ada penurunan potassium secara menyeluruh, walaupun potassium darah bisa tetap normal.Alleynedanrekanrekannyamenjelaskanbagaimanakinetikapotassiumdapat berubah selama penyembuhan. Ada represi akuat awal dari potessium ketika hypokalemia dan defisiensi menyeluruh meningkat, diikuti dengan fase recovery membranselyanglebihlama danpembentukanulanggradienNa/Kyangnormal. Fase ketiga terjadi apabila pertumbuhan otot skeletal yang cepat meningkatkan kebutuhanpotassium.Nicholsdanrekan0rekannyamenghitungbahwa7,0mmol/kg potassiumdipelrukanpadapekanpertamaataufaserecoveryakuat,sebuahjumlah yangmiripdengankadarsuplemenyangdapatmemberikanhasilterbaikpadasebuah trialklinikdiMalawi. Ketidakkonsistenanantarapotassiumdarahdanpotassiumtotaldalamtubuh dapat dijelaskan dengan peristiwaperistiwa yang terjadi pada membran sel. Pada marasmus,terjadipenurunanaktivitaspompasodiumtergantungenergiyangsensitif ouabuin, yang menyebabkan meningkatnya sodium intraseluler dan berkurangnya potassium. Perubahanperubahan membran sel ini terkait dengan perubahan perubahan intraseluler, dengan kadar K intraseluler yang relatif rendah dan kadar sodium yang relatif tinggi. Ada banyak mekanisme yang berlangsung pada kwashiorkor, dimana terdapat peningkatan kebocoran membran sel. Sodium, yang merespon terhadap dradien elektrolit, memasuki sel, menstimulasi aktivitas pompa sodium yang meningkat tapi tidak cukup untuk mencegah peningkatan Na dan kehilanganK.Perbedaanyangserupaantaramarasmusdankwashiorkordilaporkan oleh Kaplay di India. Forrester dan rekanrekannya menemukan bahwa perubahan elektronitinibisadireproduksipadaeritrositinvitrojikaglutationdikurangisecara buatan,yangmenyerupaisituasipadakwashiorkor.Sodiumdalamselyangmeningkat disertaidenganmeningkatnyacairansel,yangjugabisamenjadisalahsatupenjelasan untuk edema pada kwashiorkor. Hypoinsulinemia juga terlibat dalam proses ini. Perubahan elektrolitelektrolit ini merupakan dasar untuk rekomendasi pembatasan sodium pada makanan, penggunaan larutan rehidrasi oral yang bersodium rendah (ROS), dan suplementasi potasisum pada semua anakanak yang kekurangan gizi parah.

Hypoposfatemia telah terbukti terjadi pada anakanak kekurangan gizi dan terkaitdenganmortalitas yangtinggi.Padasebuahpenelitianyangdilaksanakandi AfrikaSelatan,10dari60pasienmeninggal,semuapasieninimemilikikadarfosfat dalamdarahyangsangatrendahkecualisatupasien.Kadarposfatdalamdarahyang terendahterkaitdengandiaredandehidrasi.Sebuahpenelitianyanglebihbarudari Malawi mendukung hubungan antara hypoposfatemia dengan mortalitas yang meningkat. Akan tetapi, kita sulit membedakan pengaruh posfat rendah dengan hypokalemia,yangjugamenyebabkanhypotoniadankematiantibatiba.DiJamaika, kadarfosfatdalamdarahpadaumumnyalebihtinggidibandingyangditemukandi Afrikadanwalaupunberkorelasidenganedemanamuntidakterkaitdenganmortalitas. Replesi memerlukan waktu 2 hingga 3 pekan, bahkan untuk diet susu. Di India, hypoposfatemiaparahtidakterlihat. InteraksidenganInfeksi Infeksidangizisalingberkaitandalamsebuahlingkaransetanyangberoperasi pada berbagai tingkatan, mulai dari interrelasi sosial budaya sampai metabolisme intraselular.Kondisikondisilingkunganyangmenyebabkankekuranganintakeenergi dan protein juga terkait dengan kondisikondisi dimana bakteri dan kontaminasi mikrobalainnyaseringterjadi.Disampingitu,padakondisimiskin,makanananak anakcenderunghanyaterdiridarimakananpokokberkarbohidratdengansedikitatau tidakprodukhewanataulemak.Produkprodukhewansepertigadingsegar,daging unggas, ikan, susu, dan telur merupakan sumber mineral yang penting dan mikronutrien lain yang memiliki peranan penting dalam melawan infeksi. Lemak, yangdiperlukanuntukmenyediakanasamlemakesensian(EFA)danmempermudah absorpsivitmain yanglarutlemak sepertiE,DdanA,yangjugamelindungi dari infeksi,seringkalikurangpadamakananmakananini. Selamainfeksi,terjadiperubahanmetabolikyangmemusatkansumberenergi tubuhpadaproduksiproteinfaseakutdalamhatidanseringkaliberlawanandengan yangterlihatpadakelaparan.Produksiproteinfaseakutdankonsekuensimetabolik dari infeksi dimediasi oleh sitokin protein, faktorfaktor dari lipid yang mencakup prostaglandin, leukotriene, dan faktor aktivasi platelet. Perubahan endokrin juga memegangsebuahperanan;konsentrasihormonkatabolismesepertiglukokortikoid, glukagon, dan epinefrin juga meningkat. Interleukin sitokin (IL)6 meningkatkan norepinefrin,kortisol,danglukagondanmerupakanstimulusutamauntukmobilisasi proteinfaseakutdalamhati.Sitokinjugameningkatkanpengaruhhormonhormon yang terkait stress terhadap produksi protein fase akut. Karena interaksi antara keterbatasan makanan dan nfeksi dalam patogenesis malnutrisi, maka setiap pendekatan terpadu untuk menjelaskan patofisiologinya harus mempertimbangkan keduahalini.Perbedaanantarakwashiorkordanmarasmusbisadijelaskansebagian oleh meningkatnya pergeseran terhadap konsekuensi infeksi metabolik pada anak penderita kwashiorkor. Disamping itu, status gizi sebelumnya bisa merubah efek infeksiterhadapmetabolisme.Contohnyaadalahlajupenguraiandansintesisprotein

yang meningkat sebagai respon terhadap infeksi pada anakanak yang mengalami marasmustapitidakpadaanakanakyangmenderitakwashiorkordanpenyembuhan yanglebihlambatdaridiareinfeksi. Sitokin Peranan sitokin yang sangat fundamental dalam infeksi dan interaksinya dengan malnutrisi, maka sebuah ringkasan singkat tentang aksisitokin diperlukan. Untuk lebih rincinya, silahkan para pembaca merujuk pada bukubuku yang lebih rinci. Sitokin merupakan proteinprotein kecil yang nonstruktural yang bisa direproduksiolehhampirsemuaselberintidalamjumlahyangsangatkecil,memiliki efeklokaldansistemik,danterlibatdalamresponutamaterhadapinfeksi.Sintesis sitokindiinduksisecaracepatsebagairesponterhadapinfeksi,trauja,ischemiadan kondisilain.Sitokinjugaterlibatdalammemediasiperubahanmetabolismeprotein danfungsiototyangmenyertaiinfeksi,kelaparan,dancachexiakanker.Familyfaktor nekrosistumor(TNF),IL1,danIL6semuanyaadalanyasitokinproinflammatory. Sitokinproinflammatorymemediasiresponinflammatorylokal,yangmencakuppanas lokal,kemerahmerahan,nyeri,pembengkakan,danefeksistemiksepertidemamdan anoreksia. Untuk menghindari injury selama respon inflammatory, induksi sintesis sitokin dikendalikan dengan sebuah proses yang sangat interaktif dan seimbang. Sistemyangterkontrolsecaraketatiniterganggupadamalnutrisi.Anakanakyang mengalamimalnutrisiparahseringkalimemilikireaksiinflammatoryyangberkurang danresponfebrileyangtumpul.Dalammempertahankankondisiini,tingkatproduksi IL1danTNFinvitroolehmonositmonosityangbersirkulasitelahdilaporkanterjadi pada malnutrisi. Sebaliknya, konsentrasi sitokin IL6 dan TNF yang tinggi telah dilaporkanpadadaerahanakyangbergizikurangtanpainfeksi.Penelitianlebihlanjut diperlukan untuk menemukan peranan mediatormediator inflammatory ini dalam malnutrisi, tapi konsekuensi respon inflammatory yang berkurang terhadap infeksi memilikikonsekuensipenalaksananaklinisyangpentingsebagiamanifestasiumum dariinfeksiyangmungkintidakterdapatpadaPEM. Proteinfaseakut Sitokin memodulasi produksi protein faseakut. Protein Creaktif, 1 antiitrypsin, dan makroglobulin adalah contoh protein faseakut positif, disebut demikiankarenasintesisnyaolehhatimeningkatkanresponterhadapstress,termasuk infeksi. Konsentrasi protein faseakut negatif dalam darah (albumin, praalbumin, fibronectin,proteinpengikatretinol)berkurangpadaanakanakyangmalnutrisimeski sintesisproteinhepaticsecarakeseluruhanmeningkat.Kadarfibronectinyangrendah telahdilaporkansebagaiindikatormalnutrisiyangbermanfaat.Proteinproteinfase akutmerupakanbagianpentingdaripertahananterhadapinfeksi,tapiinflamasiyang takterkendalitelahdilaporkanterkaitdengankonsekuensiyangberbahaya,misalnya, pada penyakit perut inflammatory, rheumatoid arthritis, dan kemungkinan kwashiorkor.Penelitianpenelitianyangdilakukandipersulitolehadanyainfeksidan malnutrisi secara bersamasama dan kekurangan kadar dalam daerah yang

menginterpretasi, yang mewakili sebuah keseimbangan antara sintesis dan katabolisme.PenelitianpenelitiandiGhanaterhadapanakanakyangtidakmemiliki tandainfeksimenemukanpeningkatankonsentrasiproteinCreaktifpadakwashiorkor danjugapadamarasmus.KadarglikoproteinasamAlfa1meningkatpadaanakanak penderitakwashiorkordiThailand.Disisilain,Ekanemdanrekanrekannya,yang meneliti anakanak 75% diantaranya mengalami kwashiorkor, hanya menemukan sedikitpeningkatanproteinCreaktifpadaanakanakyangtidakmengalaiinfeksidan banyak peningkatan pada anakanak yang terinfeksi, sehingga menunjukkan terlindunginya respon faseakut terhadap infeksi pada populasi anakanak ini. Ini berlawanandengantemuandiJamaikatentangkadarproteinCreaktifdanamyloidA dalam daerah dengan respon sedikit pada terhadap vaksinasi diphtheriaperturris tetanus.PenelitianterbarudiJamaicayangmenggunakanisotopisotopstabil,dalam hal ini pada nakaanak marasmus, yang mengalami infeksi yang menunjukkan penignkatan kadar protein faseakut dalam plasma, bisa lebih dikaitkan dengan katabolisme dan bukan terhadap penignkatan sitnesis protein, sebeliknya dengan situasipadaanakanakbergizibaikyangterinfeksi.Penelitianpenelitianlebihlanjut sepertipenelitian yangmenggunakanasamaminoberlabel masihdiperlukan untuk mengklarifikasiperanangangguansintesisdankatabolismeproteinfaseakutdalam patofisiologimalnutrisiparah. Kwashiorkor Kwashiorkortelahlamaterkaitdengankekurangnaproteinpadamakanan,dan edemadianggapterjadiakibatkadaralbuminyangrendah.Sebagaikonsekuensinya, anakanak dirawat dengan menggunakan diet yang berprotein tinggi. Akan tetapi, beberapa pengamatan telah menimbulkan keraguan terhadap hipotesis ini. Kwashiorkorseringkaliterjadisetelahinfeksiseerpticampakdandisentridantelah dilaporkanpadabayiyangmenyusui,yangdidugamemilikiintakeproteinyanglayak, dananakanakdalamkomunitasyangsamadenganmakananyangserupajugabisa mengalamikwashiorkorataumarasmus.Edematelahterbuktimeningkattanpaadnaya albumin. Golden telah menunjukkan bahwa recovery bisa terjadi dengan makanan berkadar protein relatif rendah dan tergantung pada intake energi bukan protein. Kelihatannya tidak mungkin bahwa kekurangan protein biasa menjadi penyebab kakwashiorkor. RadikalBebas Kelebihan produksi radikal bebas telah disarankan sebagai penjelasan fundamentaltentangtemuanklinispadakwashiorkor.Selselinflammatoryakutyang menjadi pertahanan pertama terhadap infeksi, memberikan respon dengan ledakan respirasi dimana pada momen ini radikal bebas dihasilkan. Ini dapat merespon terhadapinfeksiatauinjuryselyangbergantungpadaradikalbebasuntukkerusakan bakteri. Radikalradikal bebas ditandai dengan satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan,yangmembuatnyasangatreaktifdantidakstabil.Spesiesoksigenreaktif antaralainradikaloksigensepertioksigentunggaldannonradikalsepertihidrogen

peroksida;spesiesnitrogenreaktiftermasukoksidanitrit.Radikalbebasyangpaling potensialantaralainradikalhidroksildanradikalbebasbesi,yangterjadiapabilabesi yangtidakterikatterdapatselamaproduksiradikalbebas.Radikalbebasdihasilkan dalam metabolisme normal, dan kadar tertentu dari radikal ini diperlukan untuk berfungsisecaranormal.Akantetapi,jumlahinidipertahankanseminimalmungkin denganbeberapamekanismepengikatanradikalbebas,yangmendetoksifikasiradikal radikal tersebut. Produksi radikal bebas bisa meningkat karena adanya tekanan tekanan(stress).Tekananoksidatifmerupakansebuahprosesdimanakeseimbangan normal antara prooksidan dengan antioksigan bergeser ke sisi oksidan, sehingga menyebabkanmengnkatnyaradikalbebasyangbisamenyebabkankerusakanbiologis. Peningkatantekananoksidatiftelahditunjukkanpadakwashiorkor.Kerusakanyang diakibatkanolehradikalbebasmencakupantaralainenzimdanasamnukleatyang terganggudanperoksidasilipoproteindanEFGAdalammembranselolehhidrogen peroksida.Antioksidanpadamakananbisamelindungidarikerusakanoksidanbaik secaralangsngenganmengikat radikalbebas ataukarena diperlukanuntukenzim, yangmenetralisir radikal bebasseperti superoksidadismutase (tergantungtembaga dan zink) atau glutathion peroksidase (tergantung selenium) dan katalase. Banyak penelitianyangmenunjukkankonsentrasiantioksidanyangrendahdalamdaerahdan sel daerah merah anakanak yang menderita malnutrisi, khususnya kwashiorkor. Konsentrasi glutathion dalam sel darah merah, konsentrasi vitamin E, dan rasio vitamin E/kolesterol berkurang, sehingga menghasilkan berkurangnya resistensi terhadaptekananoksidatif.