LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Saudari responden Di SMPN 18 Banjarmasin

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program DIII Keperawatan Pandan Harum Banjarmasin, saya akan melakukan penelitian tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Sisiwi Tentang Kesehatan Reproduksi Remaja dengan tujuan untuk mengetahui hubungan tingkat pengetahuan dengan sikap siswi tentang kesehatan reproduksi remaja. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia / tidak bersedia * saudari untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan denan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudari dijamin kerahasiaannya. Demikian, lembar persetujuan ini saya buat. Atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih. Banjarmasin, Responden Peneliti Mei 2013

Catatan: * : coret yang tidak perlu