Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor 1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16
Januari 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap

2.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

3.

Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4 rangkap

4.

Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4 rangkap

5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah

4 rangkap

6.

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

7.

Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri

4 rangkap

9.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari
Pengadilan Negeri

4 rangkap

10.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil

4 rangkap

11.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)

4 rangkap

12.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

Nama Lengkap dan bermeterai

................ Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 13......... Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya......... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6....... Nama Lengkap dan berstempel ................. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7.......CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a............... 4 rangkap 14... Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 15.......... Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 16.... Nama Bakal Calon : ....... Ketua atau Anggota BPD.............. Photo copy ijazah dilegalisir... . Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah Rogojampi.......... Anggota DPRD 4 rangkap 4............... ...... Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 17. Tempat................ Alamat Tempat Tinggal : .......................................................... Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik.......... Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri 4 rangkap 10........................................ Keterangan No............. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3........ c.. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5............................. Nama Persyaratan Jumlah 1............................. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 12..........2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2..... Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9................... Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 11.......................... b............ Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan..................... Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8....................... Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara.... Tanggal Lahir : ................

........................................... Tempat............................................................................................................................. e............................. d........................ Nama : ............................................ ............................................................ Tanggal Lahir : ................................................................. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................... c... b.............................................................................................................................................................. Jenis Kelamin : ..................................... Rogojampi..........................SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a..... .................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............................ Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa... .......................................... Pendidikan Terakhir : .........................................................

.............................................. Tempat....................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa........ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............................................................................... e...........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ......... Rogojampi........................... c......................................................................................................... Jenis Kelamin : ........................................................................................ .................................... Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................................................................................ .................................. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................. d................................................................. ......... Tanggal Lahir : ......... Nama : .......SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a....... b............

....................................................................................... b......... d.............. ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a...... Nama : .... Tanggal Lahir : .......................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai .............................................................. Pendidikan Terakhir : ............. KETUA ATAU ANGGOTA BPD........................................... ................. Tempat.....................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................................................................................................................... Jenis Kelamin : ................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK....... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN.......................................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : .................................................... e..................... ............................. . Rogojampi................................................................................ c.

..... Tempat.... ......................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ......................... Rogojampi........... Nama : ..............................................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a................ ................................................................................................... e...................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............................................................ ........................................ d....... Tanggal Lahir : .............................................................................................................................. b....................... c............................... Alamat Tempat Tinggal : .................................................... Pendidikan Terakhir : ....................................................

................ Jenis Kelamin : ....................... b........................................................................................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA........................................................... c.......................................................... Alamat Tempat Tinggal : ............... .. d........................... .......................................................................................................... Pendidikan Terakhir : ......................................... Rogojampi..... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................... Tempat.................................................................... Tanggal Lahir : .................................................................................................................................... Nama : ................................................ UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a.............................. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara.......... e....................... ..................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT PERNYATAAN ............

... ....... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................................. .. Jenis Kelamin : .............................................. c............... Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................................. d...... Nama : ..... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah................................ Tempat......................................... b................................ .......................................................................................................................................................... e............................................................BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a..................................... Tanggal Lahir : ............................................. Pendidikan Terakhir : ...............2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai DAFTAR RIWAYAT HIDUP .................................................................................................................... Rogojampi.............

.................................................................. c.................................... 8.................................................................................. Status Perkawinan : a......... Riwayat Pendidikan : a............................................................ Agama : .................................................................................................................... ......................................... 4.................... e....... .. Pengalaman Pekerjaan : a............................... ......................................................................*) c....... .................................. nama istri/suami*) : 1) ....................... .................................................................................. b...................... Tempat.............................................................. 11........................... Nama : ...................................................................................... Lain-Lain : ............................. 9....... ........................................................................................... f.................................... 6................................ .....................................................................................................*) 3) .............................................................. 3. belum/sudah/pernah kawin b.....................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN ...................... 2..... ................... ........................................................................*) 2) .............................. c.............................. .......................................... ................................................... ............................................................................................................... .. 5................... b.. Jenis Kelamin : ....................... Alamat Tempat Tinggal : ..... 10.................................................... jumlah anak ...........................................................................................................................................................................BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1..................................... Rogojampi............................. Pengalaman Organisasi : a................................. orang 7..................................... ........... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa....................................... b.. c.......................... Tanggal Lahir : ............... .. d... Pekerjaan : .....................

............................... e..................... pada tanggal ... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal............... TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ..................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa ...................................... minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya........................... Alamat Tempat Tinggal : .............. Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan... Pekerjaan : ......................................TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA..... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP................................................................................... ........... c..................................... Dibuat di ....... b............................ Tanggal Lahir : ................... Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..................... d................ perjudian............................ Tempat....... menerangkan bahwa: a.................. Ketua Pengadilan Negeri ................... Jenis Kelamin : .............................. Kecamatan ......... Nama : ....................................

... Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir..... 3........ 20....... tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.................. untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ........................................... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan.. 1..d .................... (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa....................... disampaikan kepada: Yth..... Kecamatan . s.................... Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)....... Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ......... Bekasi................... 2... Panitia Pemilihan Kepala Desa . Bupati Bekasi......... Ketua BPD ........Kepada Yth....... ...... 20.............. dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .......................... .. 20.... ..... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu................ 4......... berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS................. TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”........ Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab......... .............

....... Bakal Calon Kepala Desa ........................................................................... 3........................ Tempat...................................... Kecamatan ............. Nama Tempat... Nama Tempat......... Alamat Tempat Tinggal : ... 2................................................. dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1........ Kecamatan ....... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No........... Tempat................................. KTP : ...................................... 20.......................... ......................................... ......SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................................... .... Alamat Tempat Tinggal : ...... ..... Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........ .............................................. Tanggal Lahir : .... ..................... agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ......................................... KTP : : : : ........................... dan seterusnya.................................................................................... Tanggal Lahir : ................................................................. KTP : .............. Kecamatan ............................ KTP : : : : .......................................... No............................ ............................................................................ Bakal Calon Kepala Desa ..................................................................................... No..................... tanda tangan NAMA LENGKAP .................................................................. Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No............ segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya................................... ............................... Nama : ...........................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful