Persyaratan Bakal Calon

Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor 1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16
Januari 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap

2.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

3.

Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4 rangkap

4.

Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4 rangkap

5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah

4 rangkap

6.

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

7.

Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri

4 rangkap

9.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari
Pengadilan Negeri

4 rangkap

10.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil

4 rangkap

11.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)

4 rangkap

12.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

Nama Lengkap dan bermeterai

.............. Anggota DPRD 4 rangkap 4................ Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6.................................. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 15.... Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara................................... Photo copy ijazah dilegalisir... Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 16................................ c........ Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan.............. Alamat Tempat Tinggal : ........ Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah Rogojampi....... Keterangan No. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 17....... Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8.................... Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7..................... Tempat... Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2..2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran...... Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 12................................................... Nama Lengkap dan berstempel .................. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3... Nama Persyaratan Jumlah 1...... Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 13................. Tanggal Lahir : ....... ........................ Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri 4 rangkap 10................. Ketua atau Anggota BPD.CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a.............. b......................................... Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya............ Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. 4 rangkap 14.. ........... Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 11............................ Nama Bakal Calon : ......

................................................... Rogojampi...... b.....................................................SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............................................................................................................................................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ............................................... Jenis Kelamin : ................ Pendidikan Terakhir : ............. Tempat.............................................................................................. c............... e.................................. Nama : .... d.............................................. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.............................. Tanggal Lahir : ................................. ....................... ................. ..........................................................................................

................... ....................... .....................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a....................................................................................................................................................................... ............ Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa................................... Jenis Kelamin : ........................................................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........... Nama : ................................................................................................... Tanggal Lahir : ...........................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ......................................................... c.......... Rogojampi.......................... Alamat Tempat Tinggal : ............................................... b........... e......................... Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................... Tempat............................. d..............................

..SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK......................................................... Nama : ......................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................................................. Tempat.............................................. ...................................................................... d... .......................................................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ....... ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................................................. Jenis Kelamin : ................... ...... Pendidikan Terakhir : ......................................................................... Rogojampi......... b.... Tanggal Lahir : ...................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................ KETUA ATAU ANGGOTA BPD..........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .................................................. c............................. e....................................................................................................... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN....................................................................

..................................... d.................................................................. .......................................... ............... ...................... Nama : ..................................... Rogojampi........SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a...................... c.................. Jenis Kelamin : ........................................................................................ menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut..................... Alamat Tempat Tinggal : ....... Tempat................................ Pendidikan Terakhir : ........................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...................................... e................................................................................................................................................................................ Tanggal Lahir : .....................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ........................................ b..............................................................................

.................................. ......................... Tanggal Lahir : ............................... Nama : ..................................................................................................................................................... ....................... ..........SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA............ UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a.................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................... b... Tempat........................................ Rogojampi.................................. e.......................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara............................. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah....................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT PERNYATAAN ...................... c................................................ Alamat Tempat Tinggal : ..................... d...... Pendidikan Terakhir : ........

................ Jenis Kelamin : ............................................................................................. Pendidikan Terakhir : ..............2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai DAFTAR RIWAYAT HIDUP ................... Rogojampi....... e................................................BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a........................................................................................................................ Nama : ...................................................... Tanggal Lahir : ................................................ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................................................................... .................. .. ............................................................... b...................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah........ c............................................................. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................................... Tempat.................................................... d.......................

...... 5................... Pekerjaan : .......................................... Alamat Tempat Tinggal : .......... b........................... Lain-Lain : ........................................... Jenis Kelamin : ..................... . f..................................................... Pengalaman Organisasi : a.................................................................... c.................. ................................................................ 2..................... ........................ ... c.................... Tanggal Lahir : .............................................................................................. .......................................................... Nama : .......... b.................................................................. orang 7............................................................ Status Perkawinan : a............................... 9....BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1.............................................................................. d................................................................................................ ........................................................................ ............................ e.................................................. Rogojampi........................................................................................................................................................................................ .......................... b.*) c.................................................. 3.................. ........ jumlah anak .........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN ........................................ 8..... c................................................................................. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............ 6......................................................................................................... Riwayat Pendidikan : a...................................................... ................................ 4........................... ................*) 3) ....................................................................................................... .............. .............................*) 2) ......... ............................ Tempat................... 10.............. 11.......................................................................................................................... Pengalaman Pekerjaan : a.............................. Agama : ...................... belum/sudah/pernah kawin b............... .............................. nama istri/suami*) : 1) ................................................................

...... Nama : ........ e.... Tanggal Lahir : ....................... pada tanggal .. perjudian........................................... c........... Ketua Pengadilan Negeri ................................ menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa ..................... Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA........................ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP................................. Jenis Kelamin : ....... Pekerjaan : ............ Alamat Tempat Tinggal : .................................. menerangkan bahwa: a............... TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ................. minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.................................... b.... Dibuat di ........................ d................................... ...................................... Kecamatan ............. berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal.................................................................................................. Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan.... Tempat.................................

............d ........................... Bekasi.. Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir............ 20.................. TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”...... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan............ untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ....... berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS...... .......... ........... Kecamatan .. 3.Kepada Yth...... 20........... dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ............. ... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu... 2.............. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)....... Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab............ Bupati Bekasi.. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa... disampaikan kepada: Yth...... 1..................................................... 4................ Ketua BPD .................... s...................... tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.......... . 20.

20......................................... ... .................................................................................................................. ......... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No............... 3......... KTP : ............................................ tanda tangan NAMA LENGKAP ....................................................... KTP : ..... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No....................................................................... .............................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya........................................ ................................. No............................. Nama Tempat.............................................. Bakal Calon Kepala Desa ....... KTP : : : : . dan seterusnya... Tempat............... Nama : ................................. Nama Tempat..... Bakal Calon Kepala Desa ............................................................................................ dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1................................ agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ............................................. Kecamatan . ..........................................SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .................. Kecamatan ......... Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................. .............. No....... Kecamatan ...................................... Alamat Tempat Tinggal : ............................................... Tanggal Lahir : .................................................................................................... KTP : : : : .......... ....................... 2........................... Tanggal Lahir : ..................... Tempat..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful