Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor 1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16
Januari 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap

2.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

3.

Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4 rangkap

4.

Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4 rangkap

5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah

4 rangkap

6.

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

7.

Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri

4 rangkap

9.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari
Pengadilan Negeri

4 rangkap

10.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil

4 rangkap

11.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)

4 rangkap

12.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

Nama Lengkap dan bermeterai

.. Ketua atau Anggota BPD...... 4 rangkap 14.................................... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6............................. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2............................ Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3.......... Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 15...... Nama Lengkap dan berstempel ...............2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran..... Alamat Tempat Tinggal : ........ Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah Rogojampi......................... ....... Photo copy ijazah dilegalisir.................................... Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik... Nama Bakal Calon : .... Tanggal Lahir : ............................................................ Keterangan No...CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan.......... Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 11........ Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5..................................... Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya................... .................. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8............ Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 16....... Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 17. Nama Persyaratan Jumlah 1.. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 13.............. Anggota DPRD 4 rangkap 4... c.................. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara..... Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri 4 rangkap 10....... Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 12... Tempat........................................... Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7... b.

.......................... Tempat............. .. e.......................................................................... Nama : ..................................... d...................................... b........................................ Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................. c............................................................................................................... ................................................................ Jenis Kelamin : ...................................................... Rogojampi.......................................................... .......................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ................. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................................................... Tanggal Lahir : .............. Alamat Tempat Tinggal : ..............SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.................................................................................

.......SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a........................ Tempat.................. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa...................................................................................................... Jenis Kelamin : ........................... Pendidikan Terakhir : ... Alamat Tempat Tinggal : ............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............................................................................................ e. .... Nama : .............................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.......................... Rogojampi.......................................................... ................................................................. c............................................. .................. d....................................................................................................................................... b.................................................................. Tanggal Lahir : ...........................................................................

.........................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ........................ Alamat Tempat Tinggal : ..................... Jenis Kelamin : ....... Nama : ................................................ ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a....................................... Pendidikan Terakhir : ......................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ........... b.................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK........................... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN............. Rogojampi....................... Tanggal Lahir : .................................................................. c.............. e..................................................................................................................................... d.... ......................... ........................................................... .................................................................................................................... Tempat..................................................... KETUA ATAU ANGGOTA BPD........................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..................

... ...... c.............................................................................................................. Rogojampi.......................................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.................... Alamat Tempat Tinggal : ...................................... b.......................................................................... .................... Tempat................................................................................. Nama : ... ....2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .............................................................................................................. e........................................................................... Tanggal Lahir : ........................... Pendidikan Terakhir : ................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................................... Jenis Kelamin : ................ d..................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.............................................................

........ Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................... Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. .........................................................................................................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA.......................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Tanggal Lahir : ... UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a................................................................................ e............................... Rogojampi.............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT PERNYATAAN ........ Tempat... .............................. Pendidikan Terakhir : ........................................... Jenis Kelamin : .. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara...... c..................................................................................... b.... Nama : ... d............................. ...........

........................ ................................................................................................ Jenis Kelamin : ..BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a.................... . Alamat Tempat Tinggal : ....................... b..................................... Nama : .... e................ Rogojampi................................................................................................ d................... Tanggal Lahir : ....................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..................................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai DAFTAR RIWAYAT HIDUP ....... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah................................................................................................................................................................................................................... Pendidikan Terakhir : ................................ Tempat... ................................................................. c...............

..................................... ................................. d.................................................................................................... Jenis Kelamin : ................................ Rogojampi........... 11........ .. f........................................ Tempat......................... ..... Tanggal Lahir : ..... ................................. 6.............................. 4........ e................ 3.............................................................. ........ nama istri/suami*) : 1) ...................*) c.......... b....................................................................................................... ................. Alamat Tempat Tinggal : ................................ Pekerjaan : ........................ Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.............. 2....................... 9................................................................... 10...............*) 2) ................ . Lain-Lain : ................................................ .......................................... Pengalaman Pekerjaan : a.................................................................................................. 5................................................. 8......................................................... belum/sudah/pernah kawin b.... c..................*) 3) ................................................................................................................................................................................ .................... c........................................................... ..................... . b................................................................................................ ......................... Pengalaman Organisasi : a............................................ ........ Status Perkawinan : a..................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN .. orang 7........................................................................................................................................................ jumlah anak ................................................................................................................................................ ....................................................................................BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1............................. c..... ........................................................................ Agama : ......................................................... Riwayat Pendidikan : a............ Nama : ................................................. b....................................................................

............... Dibuat di ....................................................... Tempat............ ........................................ TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ...................... e................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa ........... Nama : . Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan.............. Pekerjaan : ........................................................... Jenis Kelamin : ...................................... Ketua Pengadilan Negeri ......................... Kecamatan ..................................... Alamat Tempat Tinggal : ......... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal.................... menerangkan bahwa: a........................... pada tanggal ..................... b........................TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA................................ Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..................... perjudian............... d....... minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya................................. tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP........ c.......... Tanggal Lahir : ..........

...... ...........Kepada Yth..... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ....................................... .. ..................... Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu).... Kecamatan ..... tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan.. Bekasi........... 3..................... 20............. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab............... dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ......... Bupati Bekasi. Ketua BPD ......... 1........................... s.... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”............ berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS........ terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu............. 20... Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir......................................... 20.... 4... Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ................... 2.... (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa. . Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........d ..................... disampaikan kepada: Yth.

........................................................................ Kecamatan ....................................................... ................................................................... ........... No........................................ dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1. Kecamatan .............................. .......................................................... Bakal Calon Kepala Desa ..................... tanda tangan NAMA LENGKAP .............. agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa . segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya................................................................... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No........................ 2...... ...................................................................................................................... ................................ No.......SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .............. Tempat.............. Tanggal Lahir : ......................................... KTP : ................................................................. Nama Tempat...... ....... Kecamatan ... Tanggal Lahir : ........................................................................ Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...................... ........ Nama Tempat. 3................ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No........... Alamat Tempat Tinggal : .................. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................... KTP : : : : .................................................................................. . dan seterusnya.......... Tempat............................................ Bakal Calon Kepala Desa ..................................................................... Nama : ............................ 20... KTP : ........................... KTP : : : : ............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful