Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor 1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16
Januari 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap

2.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

3.

Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4 rangkap

4.

Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4 rangkap

5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah

4 rangkap

6.

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

7.

Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri

4 rangkap

9.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari
Pengadilan Negeri

4 rangkap

10.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil

4 rangkap

11.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)

4 rangkap

12.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

Nama Lengkap dan bermeterai

... Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan..................... ........................ Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah Rogojampi.......... ............................................. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 12......................... Photo copy ijazah dilegalisir. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8........2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran.. Nama Bakal Calon : ................... 4 rangkap 14.... Nama Lengkap dan berstempel ...... Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 17....................... Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2.................................... Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 11........ Anggota DPRD 4 rangkap 4.... Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Tempat.......CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a...... Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik.......... Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara....... b........ c....... Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 15............... Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6.... Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7...... Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 13................ Ketua atau Anggota BPD............... Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya.................................................. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 16................... Alamat Tempat Tinggal : ....... Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri 4 rangkap 10................ Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3........ Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5.... Keterangan No.......................... Tanggal Lahir : ........................

....................................... c.........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ................................ Pendidikan Terakhir : ............................ ................................. Nama : ........................................ Rogojampi............................................................................................................................................................ Tanggal Lahir : ................ e.................................... ................................................................................ Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............ Jenis Kelamin : ....................... Tempat..................................................SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a........................................................... b................................................... ........................................ d....................

..........................................................................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a...................... d............................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Alamat Tempat Tinggal : ................ Jenis Kelamin : ........ ............................. ..... Rogojampi.............................................................................................................................. b.......................................................................... Pendidikan Terakhir : ................................................... e.............................. c..................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ............................ ................................................. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa...................................... Tanggal Lahir : ....................................................................... Tempat......................... Nama : ..................................................................

................................... Rogojampi........................................................................................ Pendidikan Terakhir : ... d............... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ............................................................................................................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa....2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .......................... ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a...........................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.......................................................................... Tanggal Lahir : ........................................ Alamat Tempat Tinggal : ............................................... ............... b............................................ c.............................. KETUA ATAU ANGGOTA BPD........... e................................ PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN............ Jenis Kelamin : ................................................................................................................................ Tempat................................. ........................ .......... Nama : ....................................

...... ............. Alamat Tempat Tinggal : .......................... d................. Tempat................. Rogojampi...........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .........................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................................... b.................................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................................................... Jenis Kelamin : ...... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.............................................................. ................................................................................. Nama : ................................................................. c............................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut........... e......................................... Tanggal Lahir : ................................................. ..............................................................................

.............. c............................................................................................................. .. e................................. .................................................. Tanggal Lahir : ..... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara..2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT PERNYATAAN ...................................................... d............................................. Rogojampi................................................. ........ Tempat.....SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA.................. Alamat Tempat Tinggal : ........................................ Nama : ............. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................................................................................................................. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah................................................. b...... Jenis Kelamin : ...................................................................................................... Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................... UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a....

Alamat Tempat Tinggal : .. Tempat......................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai DAFTAR RIWAYAT HIDUP ................................................... e................................................................................................................................................................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah........ b.............................................. d..................... Jenis Kelamin : .........................................BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a................................................................................................................................................................... Rogojampi.............. .......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa............ Tanggal Lahir : ...... ........................................ Pendidikan Terakhir : ................................................................................................................. c.......... Nama : .............................................................................. ..........

.................... Status Perkawinan : a..... Alamat Tempat Tinggal : ......... c............................. belum/sudah/pernah kawin b....... Pengalaman Pekerjaan : a........*) c.............................. b.......................................... ..... b......................................................................................................................................................... 6................... Nama : .... 2.......................... Tanggal Lahir : ........................................................................................................................ ............ Rogojampi............................................................................ Pengalaman Organisasi : a............................................................................................. .............. Riwayat Pendidikan : a....................................... 5... ............. .............................................................................................. Agama : ....................................... nama istri/suami*) : 1) ... c..................BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1.................................................. Lain-Lain : .2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN ............................................................................... ........................................... d.......... c............. e......................................................................................................................... 9............ ...... jumlah anak .............................. .................................................................................................... Tempat...................................... ................. 4.... ................................. 3.........................................*) 3) .................................................................................... Jenis Kelamin : ................... orang 7.................................................... ...................................................................................................................................................... 8............................................................................................ ................... . f....................... b..................................................................... ................... Pekerjaan : ......................... 11.......................................*) 2) ........ 10............. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................................................................................................................................... ..............

.................................................................... Tempat.... Ketua Pengadilan Negeri ................ Alamat Tempat Tinggal : ..... Dibuat di .................... pada tanggal .......... Tanggal Lahir : ............ menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .......... d...................................TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA.... TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........... Nama : .................................................................... Jenis Kelamin : ................. e. perjudian....................................................... Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan.... c................. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa................................................... b......... menerangkan bahwa: a.......................... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP................................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal...................... Pekerjaan : .... ............ minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya........................................... Kecamatan ..........

.....Kepada Yth..... tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.............. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.............. ....... Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)..........d .. 4............. berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS....... Ketua BPD .............................. disampaikan kepada: Yth........ s. Panitia Pemilihan Kepala Desa ................... 20................... .. Kecamatan ................................. Bekasi.... 3............ (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa...... Bupati Bekasi...... 20. 20............... .................................... 2.... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”... Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir....... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...... 1.................. Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu..... dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ...... ... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan.......

........................................... Alamat Tempat Tinggal : ............................... ......... Nama : ........ ................................................................ .................... Nama Tempat........................................... ................ Alamat Tempat Tinggal : ..........SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ... Bakal Calon Kepala Desa ..................................................................................................... KTP : ........... dan seterusnya............ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No................ KTP : : : : .......................... No... ............... tanda tangan NAMA LENGKAP .......................................................... KTP : ......... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No............................. 3......... Nama Tempat......................................................................................... Kecamatan ........ Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................. Tempat.................................. . Bakal Calon Kepala Desa ................. Tanggal Lahir : ... 2.............. Kecamatan ........................................ dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1.. ................................ No.................................................................... Kecamatan .......... KTP : : : : ............ 20.......................................................................................... agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa ............................................................................................................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya............ Tempat........................................ Tanggal Lahir : ......... ............................................................................