Banyuwangi, ....................................

2013
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi
Kecamatan Rogojampi
Di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Nomor 1/Pan.Pilkades/Jan/2013 tanggal 16
Januari 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat Rumah
:
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
No.

Nama Persyaratan

Jumlah

1.

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

4 rangkap

2.

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa

4 rangkap

3.

Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua
atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD

4 rangkap

4.

Surat Pernyataan Bertakqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

4 rangkap

5.

Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah

4 rangkap

6.

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

7.

Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa

4 rangkap

8.

Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan
Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Pengadilan Negeri

4 rangkap

9.

Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari
Pengadilan Negeri

4 rangkap

10.

Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus
Pegawai Negeri Sipil

4 rangkap

11.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD)

4 rangkap

12.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

4 rangkap

13.

Photo copy ijazah dilegalisir;

4 rangkap

14.

Photo copy akta kelahiran dilegalisir

4 rangkap

15.

Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir

4 rangkap

16.

Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm

4 lembar

17.

Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon)

4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi

Nama Lengkap dan bermeterai

................................. .............. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 13.. c.................. Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan..... Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara....... Alamat Tempat Tinggal : ....... Nama Bakal Calon : .............. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6... Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 12.........CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a................................. Ketua atau Anggota BPD..... Photo copy ijazah dilegalisir..................................... Anggota DPRD 4 rangkap 4.................. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5.......... Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. 4 rangkap 14.... Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2....................................... Tempat... Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik............ Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 17............. Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9.............................. b........................ Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya............ Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 16.............................. Tanggal Lahir : . Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar Lengkap/ Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah Rogojampi.... Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan dari Pengadilan Negeri 4 rangkap 10.............. Nama Lengkap dan berstempel . ............ Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7.................. Keterangan No... Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 11. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3...........2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Petugas Pendaftaran............. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 15..................................

... Rogojampi............................................................................................. ..................................................... d............................. Pendidikan Terakhir : ................... e.................. b................ Jenis Kelamin : ..... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa....................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai . c.............................................................. Nama : ....................................................................................................................... Tempat..................................... ................... ....................................SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a.. Tanggal Lahir : .................................................................................................................................................................

............. Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa........ e......... ...................... ................................. b......................................................................................................................................... Rogojampi...........2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai .. c. ..................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa......... Pendidikan Terakhir : ................................................................................ Nama : ................................................................................................................... Tanggal Lahir : ........... Tempat................................. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................................................ d.........................

................... Tanggal Lahir : ...... .................................. Jenis Kelamin : ........................ d............................ Rogojampi......................................................................................................................................... ....................................................................... Nama : .......................... KETUA ATAU ANGGOTA BPD.................................... b............................. Pendidikan Terakhir : .................................. menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ............................... PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN.......... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa....................SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.......................................... Tempat.................................................................. c................................ ..................................................................................... e............. ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ................................................................................................. Alamat Tempat Tinggal : .....

.................SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a........................................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.......... Tempat.......................................... Alamat Tempat Tinggal : ....... b......... c.......................................................... d................ e............................. Rogojampi............... ............................................................................. Jenis Kelamin : ...................................................................................................................... .....2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai ...................................................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.............................................................. ............................................ Pendidikan Terakhir : ................................... Nama : ................................................. Tanggal Lahir : ......................................

...................................................... b..................................... Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi setia kepada Pancasila sebagai dasar negara............................. Jenis Kelamin : ....................................... Rogojampi........... ................................................. UNDANGUNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a................................ Tempat..............................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA................... ..................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT PERNYATAAN ... d................................... Nama : .............................................. e.... ............................................................................................................................... c.. Pendidikan Terakhir : ....................................................................... Alamat Tempat Tinggal : ................ Tanggal Lahir : ................................................................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........................................................................................

................................................BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a............................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................. .............................................. b...... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................ Pendidikan Terakhir : ........................................................................ Tanggal Lahir : ............. Tempat................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi belum pernah.... ..................................................................... d............... c................................... ............................................................................................................... Rogojampi.. Nama : ...................................................................................... e......................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa..........................

................................................................................ b...................................................................................................................................... Nama : . .......................................................................................................... Pekerjaan : ......................*) 2) ................*) 3) .............................. Lain-Lain : .............................................................................................................. 5.................... .................................................................................... belum/sudah/pernah kawin b......................................... Tanggal Lahir : .................................................................. d.............................................................................................. b.............. c..................... .*) c... ........... .................................................................................................................................................. 8.......... 11............ .................................... Agama : .................. nama istri/suami*) : 1) ............ .................................. Status Perkawinan : a.............................................. ............................................................................................................................ ...... 2...2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Rogojampi Kecamatan Rogojampi Nama Lengkap dan bermeterai SURAT KETERANGAN ................................................... jumlah anak .................... c........................... orang 7..................... Riwayat Pendidikan : a......................................................................................... Rogojampi.......................... . .......... Tempat...................................... c.. f...................................................................................................... ....................................... b. ................................................................................... ....... Jenis Kelamin : ............. Pengalaman Pekerjaan : a................................................................ 4............................................................................................................................................................ 9.................................... Pengalaman Organisasi : a............................... Alamat Tempat Tinggal : .................. 3.... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.................................... e............ ..........BAKAL CALON KEPALA DESA ROGOJAMPI KECAMATAN ROGOJAMPI 1...... 6................................................. 10.

........................................... b........... pada tanggal ... e................ d........................ Nama : ...................... perjudian........ Jenis Kelamin : ......... TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ............... minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya............................................................................ ................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal........... c................. Alamat Tempat Tinggal : ........... Ketua Pengadilan Negeri ..... Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa........... Pekerjaan : ................................. tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP......... Tanggal Lahir : ................................TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA... Tempat............................................................. Kecamatan .................................. Dibuat di .................................. menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa .................... Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan.......................................... menerangkan bahwa: a................

Kepada Yth...... 20.... TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”.. 20.. 20....... 1... 3..................... disampaikan kepada: Yth.............. Bupati Bekasi............ . 2...... Bekasi........... Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan.............. 4..... s..................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ...... terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu................... Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu)................................ Kecamatan ................. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa. berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS.......................................................... .. dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) ...................................... Ketua BPD ...... Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab.... tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan.. Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..d .. ........ ......... Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir........ Panitia Pemilihan Kepala Desa ......

.. KTP : ..................................................... Nama Tempat................................................................................ Kecamatan ............ ........................ No.... Bakal Calon Kepala Desa .......... Bakal Calon Kepala Desa .................................................... .. 2.................................................................................. . KTP : : : : ......... Tempat.............. 20...... Nama Tempat....... Kecamatan ......... Tanggal Lahir : ................. Kecamatan ............... segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya........ Tanggal Lahir : ........................................... Alamat Tempat Tinggal : ..........SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................................ KTP : : : : .............................................. Tempat........... Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No........................................ Nama : ............................................................................................... dan seterusnya.. KTP : .................................................................................... .... Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya......... No.................................................................................................................... 3.............................................. ............................................... agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa . Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal No..................................................................................................................................... ........ Alamat Tempat Tinggal : ..................................................... tanda tangan NAMA LENGKAP ................ .... dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS kepada: 1... ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful