FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing

: Yoseph Adi Kristian : 11-2011-207 : Dr. Enricko Siregar, SpOG

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Tempat / tanggal lahir Umur Alamat Status perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan : Ny. A : Jakarta, 04 Maret 1988 : 25 tahun : Komplek Taman Manggis Indah, Depok : Menikah : Sunda : Islam : S1

Pekerjaan Tanggal masuk

: Karyawan swasta : 27 Maret 2013 Jam 01:30 WIB

IDENTITAS SUAMI Nama Tempat / tanggal lahir Umur Alamat Status perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan ANAMNESIS Autoanamnesis, tanggal 27 April 2013 Jam 09:45 WIB : Tn. G : Jakarta, 27 Januari 1988 : 25 tahun : Komplek Taman Manggis Indah, Depok : Menikah : Sunda : Islam : D3 : Karyawan swasta

Keluhan utama: Keluar darah pervaginam

Keluhan tambahan: (-)

Riwayat Kehamilan Sekarang:

7 hari SMRS pasien mengeluh keluar darah dari vagina. Darah yang keluar cair, berwarna merah segar, tidak banyak jumlahnya. Pasien masih merasakan mulas seperti hari - hari sebelumnya. Keesokannya pasien merasa kondisinya baik baik saja dan beraktivitas seperti biasa. 3 hari SMRS pasien mulai merasa kondisinya melemah dan memutuskan untuk tidak masuk kerja karena perdarahan pervaginam masih berlanjut dengan jumlah yang sedikit kira kira sebanyak 1/3 softek. Pasien juga merasa mulas mulas hilang dan tidak ada mual. 1 hari SMRS pasien memutuskan untuk berobat ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter melalui USG, pasien disarankan untuk dilakukan kuretase atas indikasi kematian janin, namun pasien menolak karena belum siap. Tetapi pada pagi harinya sekitar pukul 01:00 WIB pasien datang ke RS dikarenakan darah yang keluar melalui vagina tidak kunjung henti sejak 1 jam yang lalu. Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi Riwayat Keluarga Hubungan Ayah Ibu Umur (tahun) 55 45 Jenis Kelamin L P Keadaan Kesehatan Sehat Sehat Penyebab Meninggal (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis (-) Kecelakaan (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Batuk rejan (-) Asma (-) Alergi (-) Tumor (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Batu Empedu

Saudara

27

Sehat

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Lambung Hepatitis B/C Rheumatik Hipertensi Cacat Bawaan Lain-lain Riwayat Sosial Riwayat merokok, minum alkohol disangkal pasien Riwayat Haid Haid terakhir Menarche Siklus haid Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali ; lama usia pernikahan 2 tahun Kontrasepsi (-) Pil KB (-) Lain-lain PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Tinggi badan Tanda Vital : Baik :160 cm Kesadaran Berat badan : Compos Mentis : 65 kg (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB : 5 Februari 2013 : usia 11 tahun : 7 hari, tidak ada nyeri haid yang berlebihan. Ya Tidak Hubungan

Tekanan darah: 110/70 mmHg RR Sianosis : (-) Edema umum : (-) Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar biasa wajar : 22 kali/menit

Nadi

: 78 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Alam perasaan : Proses pikir :

Kepala Mata Telinga Hidung Gigi Leher Jantung Paru-paru Buah dada Ekstremitas

: normosefali, warna hitam, rambut terdistribusi merata : conjungtiva anemis: (-), sklera ikterik: (-) : MAE lapang, tidak hiperemis, tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : caries dentist (-) : KGB tidak teraba membesar : BJ I-II reguler, Gallop: (-), Murmur: (-) : normovesikuler, wheezing: (-), Ronkhi: (-) : simetris, tidak ada tanda radang, puting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada pengeluaran colostrum, tidak ada benjolan : edema (-), deformitas (-)

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan luar Inspeksi: perut tidak tampak membuncit, striae gravidarum (-), linea nigra (-)

Pemeriksaan dalam Vagina : inspekulo tidak dilakukan

Vaginal toucher

: portio tidak terdapat pembukaan (kuncup), tampak bekuan darah

pervaginam kira kira 1 softek. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Rutin tanggal 27 April 2013 jam 02:00 Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Resume G1P0A0 25 tahun hamil 12 minggu, HPHT 5 Februari 2013. Pasien merasakan keluar darah dari kemaluan sejak satu minggu SMRS, darah yang keluar berwarna merah segar dengan jumlah yang tidak terlalu banyak. Pasien masih merasakan mulas dan masih melakukan aktivitas seperti biasa. 3 hari kemudian pasien merasa kondisinya melemah dan memutuskan untuk beristirahat dari pekerjaannya dikarenakan perdarahan pervaginam masih berlanjut dengan jumlah sedikit namun tidak disertai rasa mulas ataupun mual. Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan dan setelah diperiksa dengan USG oleh dokter disarankan untuk dilakukan kuretase atas indikasi kematian janin, namun pasien menolak. Pagi hari sekitar jam 01:00 WIB pasien kembali datang ke RS karena perdarahan pervaginam yang tidak berhenti sejak 1 jam yang lalu. Pemeriksaan Fisik : kondisi umum : baik, kesadaran: compos mentis. Tekanan darah : 110/70mmHg, Nadi : 78 x/menit, Suhu: 36,50 C, RR 22 x/menit. Pemeriksaan dalam Vagina Vaginal toucher : inspekulo tidak dilakukan : portio tidak terdapat pembukaan (kuncup), tampak bekuan darah : 12,7 g % : 13.900 / UL : 37 % : 297.000 / UL

pervaginam kira kira 1 softek.

Pemeriksaan Darah Rutin : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit DIAGNOSIS G1 P0 A0, 25 tahun gravid 12 minggu dengan kematian mudigah, pro kuretase. PENATALAKSANAAN: Tirah baring Infus RL 20 tetes/menit Pemeriksaan darah rutin H2TL Pronalges supp 100 mg Cytotec 250 ug per oral Observasi tanda tanda vital Rencana kuretase : 12,7 g % : 13.900 / UL : 37 % : 297.000 / UL

PROGNOSIS Ibu : Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 27 Maret 2013 jam 06:00 WIB S : O : pasien mengeluh perut mules dan keluar darah dari kemaluan. Kesadaran : compos mentis KU : baik
7

TD Nadi RR Suhu A : P :

: 110/70 mmHg : 78 kali/menit : 18 kali/menit : 36.5C

Perdarahan : kurang lebih 1/3 softek Post kuretase Tirah baring Infus RL 20 tpm Pronalges sup 100 mg Fentanyl 50 mg Methergin 0,2 mg