BAB I STATUS PENDERITA

I. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Kebangsaan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Ny. FJ : 52 Tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Indonesia :: 11 Februari 2013

II.

Anamnesis a) Keluhan Utama Penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba. b) Riwayat Perjalanan Penyakit Kurang lebih 12 jam sebelum masuk rumah sakit (tanggal 6 Februari 2013), penderita mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak merasa sakit kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, tidak ada gangguan rasa pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebardebar dan tidak mengeluh nyeri kepala bagian belakang. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, maupun isyarat. Penderita juga masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, maupun isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicaranya pelo. Penderita masih bisa

miring ke kiri dan ke kanan dan tidak ada kesulitan dalam mengontrol BAB dan BAK. Penderita belum bisa duduk, berdiri, atau makan minum sendiri.

c)

Riwayat Penyakit Terdahulu Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu minum obat Captopril setiap hari Penderita juga memiliki riwayat kencing manis sejak 1 tahun yang lalu tapi tidak berobat secara teratur. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Penderita memiliki riwayat penyakit stroke sebelumnya sebanyak 1 kali pada bulan Mei 2012 dengan kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan namun masih bisa berjalan pincang.

d) Riwayat Pekerjaan Penderita adalah seorang ibu rumah tangga.

e)

Riwayat Sosisal Ekonomi Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, sudah menikah dengan suami yang bekerja sebagai seorang pensiunan PNS dan memiliki 4 anak dengan jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah ada 3 orang. Penghasilan yang didapat cukup memenuhi kebutuhan kelurga.

III. Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi : Tampak sakit sedang : GCS E4 M6 V5 : TB 155 cm, BB 65 kg BMI : 27,05 Cara berjalan / Gait : : belum dapat dinilai Antalgik gait Steppage gait Parkinson gait Waddle gait Lain lain

Hemiparese gait : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

Tredelenberg gait : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

Bahasa / bicara Komunikasi verbal : Disartria (+)

Komunikasi nonverbal: Baik

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 130/90 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0C

Kulit

: Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-)

Status Psikis Sikap Ekspresi wajah : kooperatif : wajar Orientasi : baik

Perhatian : baik

B. Saraf saraf otak Saraf N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Plica nasolabialis datar, sudut mulut tertinggal N.Vestibularis N.Glossopharyngeus N.Vagus N.Accesorius N.Hypoglosus Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Ptosis Normal Normal Normal Normal

Disartria (+), lidah deviasi ke kanan

C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi - Mata : normal : normocephali : : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-), ptosis OS (+) - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah : deviasi septum (-) : serumen (-) : sudut mulut kanan tertinggal : asimetris, bentuk muka istirahat miring ke kiri - Gerakan abnormal : (-)

D. Leher Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), : 650/500 : 400/400 : 450/450

Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi Laterofleksi (D/S) Rotasi Test provokasi Lhermitte test / Spurling Test Valsalva Distraksi test Test Nafziger : tidak dilakukan : negatif : tidak dilakukan : tidak dilakukan (D/S) (n 65/50) (n 40/40) (n 45/45)

E. Thorak Bentuk Pemeriksaan Ekspansi Thoraks Paru- paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-) : simetris statis dan dinamis : stem fremitus sama kanan-kiri : sonor : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) : normal : tidak dilakukan

F. Abdomen - Inspeksi - Palpasi : datar : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi - Auskultasi

: timpani : bising usus (+) normal

G. Trunkus Inspeksi : Simetris Palpasi: Spasme otot-otot para vertebrae Nyeri tekan Luas gerak sendi lumbosakral Ante /retro fleksi (95/35) Laterofleksi (D/S) (40/40) Rotasi (D/S) (35/35) : 95/35 : 40/40 : 35/35 : (-) : (-) Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Test provokasi Valsava test Laseque Test Baragard dan Sicard Nafziger test Test SLR Test: OConnell FNST Test Patrick Test Kontra Patrick Test Gaenslen Test Thomas Test Obers :: -/: -/: : -/: -/: -/: -/: -/: -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan

Nachalas knee flexion test Mc.Bride sitting test Yeomans hyprextension Mc.Bridge toe to mouth sitting test Test Schober

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

H. Anggota Gerak Atas kanan Inspeksi Deformitas Edema Tremor : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan - Abduksi lengan - Fleksi siku - Ekstensi siku - Ekstensi Wrist 2 2 2 2 5 5 5 5 5 5 normal eutropi terbatas luas

- Fleksi jari- jari tangan 3 - Abduksi jari tangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis - Refleks tendon biseps mengingkat - Refleks tendon triseps meningkat Refleks Patologis - Hoffman - Tromner (-) (-) 3 meningkat eutropi

normal normal

(-) (-)

Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif : : normal normal normal normal normal normal

Penilaian fungsi tangan Anatomical Grips Spread Palmar abduct Pinch

kanan normal normal normal normal normal

kiri normal normal normal normal normal

Luas Gerak Sendi Luas gerak Sendi Aktif Dextra Aktif Sinistra 180 180 180 60 Pasif Dextra 180 180 180 60 Pasif Sinistra 180 180 180 60

Abduksi bahu 180 Adduksi bahu 180 Fleksi bahu Ekstensi bahu Endorotasi bahu(f0) Eksorotasi bahu (f0) Endorotasi bahu(f90) Eksorotasi bahu (f90) Fleksi siku Ekstensi normal normal normal normal normal 180 60

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal

normal normal normal

normal normal normal

normal normal normal

Ekstensi siku normal

Pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan Supinasi Pronasi Test Provokasi normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal

: tidak dilakukan

Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan Diskrepansi : : (-) (-) (-) (-) : : : kanan (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-)

Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Fleksi paha Ekstensi paha Ekstensi lutut Fleksi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Dorsofleksi ibu jari kaki Plantar fleksi pergelangan Tonus Tropi 3 3 3 3 3 3 3 meningkat eutropi 5 5 5 5 5 5 5 normal eutropi Kanan terbatas Kiri luas

10

Refleks Fisiologis Refleks tendo patella Refleks tendo achilles Refleks patologi Babinsky Chaddock Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan positif positif negatif negatif meningkat meningkat normal normal

Luas gerak sendi Aktif Dextra -Fleksi paha -Ekstensi paha -Endorotasi paha -Adduksi paha -Abduksi paha -Fleksi lutut -Ekstensi lutut -Dorsofleksi pergelangan kaki -Plantar fleksi pergelangan kaki -Inversi kaki Eversi kaki 500 normal normal 500 normal normal 500 normal normal 500 normal normal 200 200 200 200 normal normal normal normal normal 1350 1350 Aktif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350 Pasif Dextra normal normal normal normal normal 1350 1350 Pasif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350

Test Provokasi sendi lutut Stres test Drawers test

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri tidak dilakukan tidak dilakukan

11

Test Tunel pada sendi lutut Test Homan

tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test - Sensorik peri anal - Motorik sphincter ani eksternus - BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Fungsi luhur - Afasia - Apraksia - Agrafia - Alexia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

Pemeriksaan Penunjang A. Radiologis: B. Laboratorium Darah Rutin (6 Februari 2013) Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hitung Jenis : 13,3 gr/dl : 4.710.000 /mm3 : 37 vol% : 10.000 /mm3 : 16 mm/jam : 278.000 /mm3 : 0/0/2/74/20/4

Kimia Darah (6 Februari 2013) BSS Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP Kolesterol Total :269 mg/dll : 196 mg/dl : 306 mg/dl : 420 mg/dl

12

HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserid Uric acid Ureum Kreatinin SGOT SGPT CK NAK CK MB Natrium Kalium Kalsium

: 60 mg/dl : 335 mg/dl : 178 mg/dl : 5,0 mg/dl : 30 mg/dl :0,6 mg/dl : 25 U/l : 10 U/l : 57 U/l : 47 U/l : 14 % : 4,2 mmol/l : 10,1 mmol/l

C. Lain-lain CT-Scan/ MRI CT-Scan: kesan scan cranium dalam batas normal

V.

Resume KU: penderita mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba. RPP: Kurang lebih 12 jam sebelum masuk rumah sakit (tanggal 6 Februari 2013), penderita mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita tidak merasa sakit kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, tidak ada gangguan rasa pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebardebar dan tidak mengeluh nyeri kepala bagian belakang. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicaranya pelo. Penderita belum bisa duduk, berdiri, atau makan minum sendiri.

13

Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik umum, tekanan darah 130/90 mmHg. Pada pemeriksaan nervus craniales N.III didapatkan adanya ptosis pada okuli sinistra, N.VII didapatkan adanya sudut mulut kanan tertinggal dan pliqa nasolabialis kanan datar, dan N.XII didapatka adanya deviasi lidah ke kanan dan disartria. Selain itu, pada pemeriksaan motorik, terdapatnya gerakan kurang, kekuatan pada lengan 2 dan pada tungkai 3, tonus meningkat, dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai kanan, serta refleks patologis babinsky (+) dan chaddok (+) pada tungkai kanan. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan glukosa puasa meningkat menjadi 196 mg/dl, gula darah 2 jam PP meningkat menjadi 306 mg/dl, kolesterol total meningkat menjadi 420 mg/dl, kolesterol HDL menurun menjadi 60 mg/dl, dan kolesterol LDL meningkat menjadi 335 mg/dl.

VI.

Evaluasi No Level ICF 1. Struktur dan Fungsi Kondisi Saat Ini Pasien trombosis menyebabkan Sasaran mengalami Pasien cerebri dan menggerakkan dapat dan

Hemiparese menggunakan alat gerak

sehingga pasien mengalami tubuh bagian kanan kelumpuhan sebelah kanan. 2. Aktivitas Tidak bisa melakukan Pasien dapat melakukan pada sisi

aktivitas sehari-hari secara aktivitas sehari-hari secara mandiri. 3. Partisipasi Terjadi pasien gangguan tidak mandiri. karena Dapat bisa berpartisipasi dalam kegiatan sosial. kembali dalam

berpartisipasi kegiatan sosial.

14

VII. Diagnosa Klinis Hemiparese dekstra spastik + Parese N.VII & N.XII dextra tipe sentral + Ptosis Oculi Sinistra e.c. trombosis cerebri

VIII. Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin Stimulasi Listrik Terapi Latihan Traksi Okupasi terapi ROM exercise ADL exercise : + ROM aktif : dilakukan jika pasien sudah dapat duduk : IRR ekstremitas dekstra : : : Latihan aktif ROM :-

Ortotik prostetik Ortotic Prostetic Alat bantu ambulasi :::-

Terapi wicara

: Latihan pada penderita disartria lebih

ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.

Social medik Edukasi

: : penderita untuk

Memberikan edukasi dan bimbingan kepada berobat dan berlatih secara teratur

15

IX.

Terapi Medikamentosa Aspilet tab 1 x 80 mg Omeprazole 1 x 20 mg Citicholin 2 x 250 mg Captopril 3 x 25 mg, Amlodipin 1 x 10 mg tab Simvastatin 1 x 10 mg tab Vit B1B6B12 1 x 1 tab.

X.

Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP 12 Februari 2012 S: Pusing, sulit tidur O: Status Generalis : Sens: E4M6V5 TD: 160/100 mmhg N: 88x/m RR: 20x/m T: 36,8 C Status neurologis: N. III : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+, ptosis OS N. VII : plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal N. XII : deviasi lidah ke kanan , disartria (+) Fs. Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Lka k 2 Lki c 5 n Tka k 3 Tki c 5 n -

16

R. Fisiologis R. Patologis

n -

n -

Fungsi sensori : T.A.K Fungsi luhur : T.A.K

Fungsi vegetative : T.A.K GRM :-

Gerakan abnormal : Gait dan keseimbangan : T.A.K A: Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra spastic Parese N. VII & N. XII dekstra sentral Ptosis OS Diagnostik Topik : LACI Diagnostik Etiologi : Trombosis cerebri P: Citicholin 2 x 500 mg tab Aspilet 1 x 80 mg tab OMZ 1x20 mg Amlodipin 1 x 10 mg tab Captopril 3 x 25 mg tab Vit B1B6B12 1 x 1 tab Clobazam 1 x 10 mg tab

13 Februari 2013 S: Pusing, susah tidur O: Status Generalis : Sens: E4M6V5 TD: 170/110 mmhg N: 94 x/m RR: 20 x/m T: 36,8 C

17

Status neurologis: N. III : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+, ptosis OS N. VII : plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal N. XII : deviasi lidah ke kanan , disartria (+) Fs. Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis n Lka k 2 Lki c 5 n Tka k 3 Tki c 5 n n -

Fungsi sensori : T.A.K Fungsi luhur : T.A.K

Fungsi vegetative : T.A.K GRM :-

Gerakan abnormal : Gait dan keseimbangan : T.A.K A: Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra spastic Parese N. VII & N. XII dekstra sentral Ptosis OS Diagnostik Topik : LACI Diagnostik Etiologi : Trombosis cerebri P: Citicholin 2 x 500 mg tab Aspilet 1 x 80 mg tab OMZ 1 x 20 mg Amlodipin 1 x 10 mg tab Captopril 3 x 25 mg tab Simvastatin 1 x 10 mg tab

18

Vit B1B6B12 1 x 1 tab Clobazam 1 x 10 mg tab

14 Februari 2013 S: Pusing berkurang, tidak bisa tidur O: Status Generalis : Sens: E4M6V5 TD: 130/100 mmHg N: 90 x/m RR: 20 x/m T: 36,8 C Status neurologis: N. III : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+, ptosis OS N. VII : plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal N. XII : deviasi lidah ke kanan , disartria (+) Fs. Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus R. Fisiologis R. Patologis n Lka k 3 Lki c 5 n Tka k 3 Tki c 5 n n -

Fungsi sensori : T.A.K Fungsi luhur : T.A.K

Fungsi vegetative : T.A.K GRM :-

Gerakan abnormal : Gait dan keseimbangan : T.A.K A: Diagnosis Klinis : Hemiparese dekstra spastic Parese N. VII & N. XII dekstra sentral

19

Ptosis OS (perbaikan) Diagnostik Topik : LACI Diagnostik Etiologi : Trombosis cerebri P: Citicholin 2 x 500 mg tab Aspilet 1 x 80 mg tab OMZ 1 x 20 mg Amlodipin 1 x 10 mg tab Captopril 3 x 25 mg tab Simvastatin 1 x 10 mg tab Vit B1B6B12 1 x 1 tab Clobazam 1 x 10 mg tab