LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Berkaitan dengan kegiatan Praktek Kerja Profesi Psikologi (selanjutnya disingkat PKP) yang

diselenggarakan oleh Program Magister Profesi Psikologi Universitas Gadjah Mada (selanjutnya disingkat UGM), maka: Nama: NIM: Akan melakukan kegiatan PKP terhadap siswa bernama ., kelas di .. Siswa tersebut akan mendapatkan pemeriksanaan dan penanganan atas kendala yang dialami siswa di sekolah. Adapun kegiatan yang akan dilakukan meliputi: 1. Pengamatan subjek baik di rumah maupun di sekolah 2. Wawancara baik terhadap subjek maupun orang yang dekat dengan subjek atau yang dirujuk. 3. Pengetesan psikologis 4. Peminjaman dokumen terkait seperti rekam medis atau buku prestasi Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: 1. Mengenai waktu, tempat dan pelaksanaan akan dilaksanakan berdasarkan kesepakatan bersama 2. Jika selama proses berjalan terdapat permasalahan maka hal tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak. 3. Jika dalam pelaksanaan penanganan psikologis belum terselesaikan, maka subjek akan dirujuk pada ahlinya, dan penanganan akan dilanjutkan di Unit Konsultasi Psikologi Fakultas Psikologi UGM dengan segala konsekuensi yang ditimbulkan. 4. Seluruh kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa yang sedang PKP berada di bawah bimbingan /supervisi guru sekolah dan dosen Pembimbing dari Fakultas Psikologi UGM. 5. Kerahasiaan data yang diperoleh selama PKP menjadi tanggung jawab mahasiswa yang bersangkutan. 6. Data yang diperoleh dalam proses pelaksanaan PKP bilamana perlu dapat diketahui oleh pihak sekolah, pihak orangtua wali siswa/siswa dan dosen pembimbing PKP (Fakultas Psikologi UGM). 7. Jika ada pihak lain selain yang telah disebutkan di atas membutuhkan data tersebut, maka akan meminta persetujuan terlebih dahulu dari pihak sekolah, orangtu wali siswa/siswa dan Fakultas Psikologi UGM. 8. Jika salah satu pihak, baik subjek maupun mahasiswa PKP merasa keberatan dengan proses pemeriksaan psikologis yang sedang berlangsung, maka dapat mengundurkan diri dengan melakukan pmberitahuan sebelumnya. 9. Dimohon membaca kembali dengan teliti isi penjelasan tersebut di atas, jika setuju dengan isi dalam penjelasan tersebut harap menandatangani sebagi bentuk persetujuan untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Yogyakarta,. 2009 1. Mahasiswa/Praktikan Menyetujui, 2. Orang tua/wali siswa/siswa 3. Supervisor Lapangan 4. Kepala Sekolah SD/SMP/SMA Mengetahui, 5. Supervisor Fakultas Psikologi UGM 6. Koordinator Program Magister Profesi Psikologi UGM 1. (nama terang) 2. .. (nama terang) 3. . (nama terang) 4. (nama terang) 5. .. (nama terang) 6. (Dr. Murtini)