FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA B ARU
TAHUN AKADEMIK 2013/2014
JALUR UNDANGAN (1)
(Isi / tulis dengan huruf cetak)
1. Nama Siswa

2. Nomor Pendaftaran online

http://pmb.umm.ac.id
h
3. Tempat Tanggal Lahir Siswa

tgl-bln-th :

4. Jenis Kelamin

5. Agama

: .....................................................

Laki-laki

Perempuan

6. Alamat Lengkap (mudah dihubungi) : Jln._________________________________________RT.___RW.___

:
Desa/Kelurahan________________________Kec.________________
Kab._________________/Kota._____________Propinsi__________
No.HP.____________________

E-mail :

___________________
7. Biodata Sekolah
a. Nama Sekolah

.. b. Alamat Sekolah :
..
Kota / Kabupaten, Propinsi

: , Propinsi

. c. Jumlah Siswa Kelas III ( total)

I(

d. Jurusan SMA/MA/SMK atau sederajat

SEBUT YG TDK ADA )
);II (
);III (
);IV (
);V(

8. Prestasi Akademik

(2)

);II (

);III (

Siswa

: IPA/ IPS/ BHS/.(

)

a. Nilai Rata-2 Rapot setiap semester

b.I (

);IV (

);V(

Khusus pilihan FARMASI

I(

- Nilai Matematika smt

);II (
);III (
);IV (

:
);V(

- Nilai Rata-2 IPA. (Fis, Kimia & Bio) smt

9. Hobby / Minat & Bakat
10. Prestasi di Bidang co-Kurikuler

:
: _____________________________________________________

(3)

: Juara

Bidangtk Kab./Kota/Propinsi
(3)

11. Prestasi Di Bidang Keagamaan

:
JuaraBidangtk
Kab./Kota/Propinsi
12. Biodata Orang Tua / Wali

a. Nama Ayah - Pekerjaan

..
b. Nama Ibu - Pekerjaan

: /
: /

.. c. Pendidikan Orang tua / Wali

:.

....................................................................
d. Alamat Orang Tua / Wali

:. Jln.________________________________________RT.___RW.___

:
Desa/Kelurahan______________________Kec.________________
: Kab._______________
/Kota.________________HP.___________
f. Jumlah Tanggungan orang Tua

: _____ Orang

13. Jurusan yang dipilih

a. Pilihan 1

: __________________________

b. Pilihan 2

: ___________________________
,
. 20

Orang Tua/Wali,

()

Calon Mahasiswa,

Mengetahui :
(.) Kepala
Sekolah,
()

Keteranga
n :

1. Tanda (1) Formulir ini dapat diperbanyak (fotokopi)

2. Tanda (2) Dilampiri fotokopi rapot yang telah dilegalisir oleh Kepala sekolah
Tanda
3.
(3) Dilampiri fotokopi sertifikat (jika kurang dapat digunakan lembar tersendiri)