Indikator-Indikator yang diobservasi pada pasien syok kardiogenik a.

Tekanan Darah sistolik Tekanan darah adalah gaya (atau dorongan) darah ke dinding arteri saat darah dipompa keluar dari jantung ke seluruh tubuh.7 Gaya yang menghasilkan kekuatan memungkinkan darah sebagai pembawa oksigen serta zat-zat lain yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh dapat beredar sehingga seluruh jaringan tubuh dapat hidup dan dapat melaksanakan masing-masing tugasnya.17 Tekanan darah terdiri dari tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Tekanan darah sistolik (TDS) yaitu tekanan di arteri saat jantung berdenyut atau berkontraksi memompa darah ke sirkulasi. Tekanan darah diastolik (TDD) yaitu tekanan di arteri saat jantung berelaksasi di antara dua denyutan (kontraksi). Tekanan darah pada orang dewasa sangat bervariasi. Tekanan darah sistolik berkisar antara 95-140 mmHg. Di lain pihak tekanan diastolik berkisar antara 60-90 mmHg. Walaupun demikian tekanan darah pada umumnya berkisar pada rata-rata nilai normal sekitar 120 mmHg untuk tekanan sistolik dan 80 mmHg untuk tekanan diastolik. Kedua tekanan tersebut di atas merupakan tekanan yang dihasilkan oleh aktivitas kerja jantung sebagai pompa dan menyebabkan darah mengalir di dalam sistem arteri secara terputusputus dan terus-menerus tiada henti-hentinya.7,18 Berdasarkan Penetapan Myocardial InfactionResearch Units of the National

Hearth, Lung. And Blood Institute, salah satu tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah sistolik <90 mmHg atau atau 30 sampai 60 mmHg dibawah batas bawah sebelumnya (Price, 1995). Pada syok kardiogenik terjadi gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravascular yang cukup dan dapat mengakibat hipoksia jaringan. Hipotensi sistemik umumnya menjadi dasar diagnosis dari syok kardiogenik. Nilai cut off dari tekanan darah sistolik yang sering dipakai adalah <90 mmHg. Dengan menurunnya tekanan darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin yang mengakibtkan konstriksi arteri dan vena sistemik. Syok kardiogenik didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ,90mmHg selama 1 jam dimana: Tidak responsive dengan pemberian cairan saja Sekunder terhadap disfungsi jantung

Berkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak < 2,21/menit pem m2 dan tekanan baji kapiler paru > 18 mmHg (Kaligis, 2002)

Tekanan darah sistolik sangat penting diobservasi tiap jam untuk mengetahui tanda-tanda dari syok kardiogenik, perkembangan dari syok kardiogenik, ataupun syok kardiogenik yang terjadi secara berulang.

b. Frekuensi Nadi Frekuensi nadi adalah jumlah denyutan selama 1 menit. Frekuensi nadi normal pada orang dewasa antara 60-90, biasanya 70-75. Pada anak-anak dan wanita frekuensi sedikit lebih cepat, demikian juga halnya pada waktu berdiri, sedang makan, mengeluarkan tenaga atau waktu mengalami emosi. Frekuensi nadi dianggap abnormal adalah lebih dari 100 dan kurang dari 60. Nadi yang cepat dikenal dengan takikardi, sedangkan nadi yang lambat dikenal dengan bradikardi. (Delp & Manning, 1996). Peningkatan frekuensi nadi > 100x/menit (takikardi) merupakan salah satu sindroma klinis dari syok kardiogenik. Pada pasien dengan syok kardiogenik frekuensi nadi biasanya meningkat sebagai stimulus simpatis akibat perangsangan simpato adrenal yang menimbulkan reflex vasokontriksi, takikardi, dan meningkatkan kontraktilitas untuk menambah curah jantung dan menstabilkan tekanan darah (Price, 1997). Peningkatan frekuensi nadi > 100x/menit (takikardi) merupakan salah satu sindroma klinis dari syok kardiogenik.

c. Respirasi Rate Menurut Perry & Potter (2005) pernapasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfer dengan darah serta darah dengan sel, dimana batas normalnya sekitar 12-20 penarikan napas per menit. Satu siklus respirasi terdiri dari satu kali inhalasi dan satu kali ekshalasi. Jumlah udara yang keluar atau masuk paru-paru dalam satu siklus respirasi disebut volume tidal. Saat siklus dimulai, tekanan atmosfer dan intrapulmonar sama besar, tidak ada pertukaran udara. Inhalasi dimulai dengan penurunan tekanan intrapleural yang diakibatkan ekspansi rongga dada sehingga udara masuk. Saat ekshalasi dimulai, tekanan intrapleural dan intrapulmonar naik dengan cepat, mendorong udara keluar dari paru-paru (Martini, 2001).Secara umum respirasi terdiri dari dua proses: respirasi eksternal dan respirasi internal. Respirasi eksternal meliputi

pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida) antara cairan interstisial tubuh dengan lingkungan luar. Tujuan dari respirasi eksternal adalah untuk memenuhi kebutuhan respirasi sel. Respirasi internal adalah proses absorpsi oksigen dan pelepasan karbon dioksida dari sel. Proses respirasi internal ini disebut juga respirasi selular, terjadinya di mitokondria. (Martini, 2001). Pada syok kardiogenik terjadi pengaruh sistemik dari syok akhirnya akan membuat syok menjadi irreversible. Beberapa organ terserang lebih cepat dan berat daripada organ yang lain. Gangguan pernafasan terjadi sekunder akibat syok. Komplikasi yang mematikan adalah gangguan pernafasan yang berat. Perubahan respirasi rate (tachipnea) adalah salah satu manifestasi klinis dari syok kardiogenik. (Price, 1995) d. Urine output Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekskresi melalui traktus urinarius merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 14001500 ml per 24 jam atau sekitar 30-50 ml per jam pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkina produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada syok kardiogenik terjadi penurunan perfusi ginjal yang mengakibatkan anuria dengan urine output kurang dari 20 ml/jam. Dengan semaki berkurangnya curah jantung , biasanya diikuti dengan penurunan urine output karena danya respon kompensatorik retensi natrium dan air, maka kadar natrium dalam urine juga berkurang (Rackley, 1995)

e. Central Vena Pressure (CVP) Tekanan vena sentral (Central venous pressure, CVP) adalah tekanan intravaskular didalam vena cava torakal. Tekanan vena sentral menggambarkan banyaknya darah yang kembali ke dalam jantung dan kemampuan jantung untuk memompa darah kedalam sistem arterial. Perkiraan yang baik dari tekanan atrium kanan, yang mana merupakan faktor yang menentukan dari volume akhir diastolik ventrikel kanan11. Tekanan vena sentral menggambarkan keseimbangan antara volume intravaskular, venous capacitance, dan fungsi ventrikel kanan5. Pengukuran CVP sering digunakan sebagai panduan untuk

menentukan status volume pasien dan kebutuhan cairan dan untuk memeriksa adanya tamponade4.

Indikasi pengukuran CVP Kegagalan sirkulasi akut Antisipasi transfusi darah massif untuk terapi penggantian cairan Penggantian cairan yang hatihati pada pasien dengan gangguan jantung Curiga adanya tamponade13

Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral4: Rendah : < 6 cm H2O Normal : 6 sampai 12 cm H2O Tinggi : > 12 cm H2O

Faktorfaktor yang mempengaruhi pengukuran tekanan vena sentral13: Volume darah vena sentral Venous return/cardiac output Volume darah total Tonus vaskuler regional Pemenuhan kompartemen sentral Tonus vaskuler Pemenuhan ventrikel kanan Penyakit myokard Penyakit perikard Tamponade Penyakit katup tricuspid Stenosis Regurgitasi Ritme jantung Ritme junctional Fibrilasi atrium Disosiasi atrioventrikular Level transducer Posisi pasien

Tekanan intrathorakal Respirasi Intermittent positivepresure ventilation Positive endexpiratory pressure Tension pneumothorax

f. Saturasi oksigen Saturasi oksigen adalah rasio antara jumlah oksigen aktual yang terikat oleh hemoglobin terhadap kemampuan total hemoglobin darah mengikat oksigen. Kisaran normal saturasi oksigen adalah > 95% (Fox, 2002), Walaupun pengukuran yang lebih rendah mungkin normal pada beberapa pasien, misalnya pada pasien PPOK (Fox, 2002). Pada syok kardiogenik terjadi penurunan perfusi jaringan dalam menghantarkan oksigen yang terjadi karena penurunan / tidak cukupnya curah jantung untuk mempertahankan alat-alat vital akibat disfungsi otot jantung terutama ventrikel kiri. Pengukuran saturasi oksigen penting untuk mengetahui keadekuatan perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke seluruh tubuh (Price, 1995)

g. Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan. Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan defisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi. Tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi : 1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3)

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Pada syok kardiogenik aliran darah serebral ternyata tidak mampu mempertahankan aliran dan perfusi yang memadai sehingga dapat menyebabkan terjadinya perubahan tingkat kesadaran (Mansjoer, 1999). h. Obat-obatan

Indikator dan instrument yang akan diobservasi pada pasien dengan syok kardiogenik No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Indikator Tekanan Darah Sistolik Frekuensi Nadi Respirasi Rate Urine Output Central Vena Pressure Saturasi Oksigen Tingkat kesadaran Obat-obatan Instrumen