Nama Pasien : Nn.

S Umur : 22 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ponorogo Pekerjaan : Baby sitter Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2012 Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2012 Anamnesis secara autoanamnesis

KELUHAN Nyeri UTAMA pinggang

kanan

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul tanpa faktor pemicu yang jelas. Nyeri dirasakan tidak menjalar. Sebelumnya pasien sudah berobat jalan dan dianjurkan untuk banyak minum air putih. Setelah berobat, nyeri punggung dirasakan tidak berkurang dan semenjak 2 minggu yang lalu pasien merasa kakinya bengkak, sakit (-), berat bila berjalan, agak merasa sesak, nyeri dada (-). Beberapa hari terakhir pasien tidak nafsu makan karena perut dirasa agak penuh. Pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-). demam (-), lemas (+), leher tegang (-). BAK (+) sehari 10 kali, warna kuning, buih (?) darah (-), sekali BAK setengah gelas belimbing, nyeri waktu BAK (-). BAB

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi

HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-) Disangkal

Riwayat Operasi
Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
Disangkal Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : disangkal Pola makan : teratur Minum kopi : (-) Minum alkohol : disangkal Minum jamu : disangkal Minum obat analgesik : (+) oskadon bila kepala pusing Riwayat bisa ular, sengatan lebah : (/)

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

 Keadaan Umum: sedang Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 120/80 mmHg (berbaring,pada lengan kiri) : 84x/ mnt : 20x/ mnt : 37,4C( aksiler)

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), edem palpebra (?/?).

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi Palpasi

: simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

 Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi
Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis kuat angkat SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar dinding dada,caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskultasi

Peristaltik normal

Perkusi

Tympani, hepatomegali (), splenomegali (-), shifting dullnes (+)

-

Palpasi

Diefans muscular (), supel (+), nyeri tekan (-) hepar, lien, ren tidak teraba. Undulasi (-)

 Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (?/?)

EKSTREMITAS
Clubing finger(-)

Oedem ext.inferior (+/+)

Pitting oedem (+/+)

Akral hangat

Palmar eritema(-)

EKG

Frekuensi: 98x/menit Ritme: reguler Jenis irama: sinus Zona transisi: V3/V4 Aksis: normal (Lead I (+), aVF (+)) Terlihat gelombang PVC di lead II

Laboratorium
o Hb : 14,9 103 gr/dL ( 11 16 gr/dL)

o Leukosit
o Limfosit o Granulosit

:
: :

4,8 103/L (4,010,0 10/L)

0,6 103/L ( 0,8 4,0 10/L) 83 % 46, 5 % 81,4 FL 26 Pg 32 g/dL (50 70 %) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL)

o Hematokrit : o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDS : : : : :

193 103/L (100-300 103/L) 151 mg/dl (<140 mg/dl)

Anamnesis

Nyeri pinggang kanan Kaki terasa berat (bengkak) Sesak Perut penuh Lemas Rw. Minum obat analgetik

S : 37,4 C
Vital Sign

Pmx. Fisik

Sifting dullnes (+) Udem ext. inferior (+/+) Pitting udem (+/+) Nyeri ketok kostovertebra (?/?)

Laborato rium

Limfosit Granulosit MCV MCH GDS

: : : : :

0,6 103/L ( 0,8 4,0 10/L) 83 % (50 70 %) 81,4 FL ( 82-95 FL) 26 Pg (27-31 pg) 151 mg/dl (<140 mg/dl)

DAFTAR MASALAH 1. Nyeri pinggang

kanan Kaki terasa berat (bengkak) Sesak Perut penuh Lemas Sifting dullnes (+) Udem ext. inferior (+/+) Pitting udem (+/+)

PROBLEM

ASSESME NT Susp. SN -

PLANNING DIAGNOSA Kimia darah (RFT) USG abdommen Urinalisis Profil lipid Pmx albumin serum

PLANNING TERAPI Infus PZ 12 tpm Diet rendah protein (0,6 0,8 g/kgBB/hari), tinggi kalori (35 kal kg/BB), Batasi asupan garam dan air Farsik 2 amp 3x sehari ACE I 2X 6,25

PLANNING MONITORING -Klinis -Kimia darah (RFT) -Urinalisis

2. GDS: 151
mg/dl(<140 mg/dl)

hiperglikem ia

TTGO HbA1C