Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama NIM : Dewi Nurvitasari : 201120401011087

Tanggal : 30-04-2013

Summary of database Identitas : Nama : Tn. Ismail JK : Laki-laki Umur : 34 th Alamat : Bandar Kidul Pekerjaan : Swasta MRS : 14-04-2013 Tanggal Pemeriksaan : 26-04-2013 No RM : 2459 Anamnesis : KU: muntah berwarna merah kehitaman, BAB lembek berwarna hitam seperti petis, dan perut membesar RPS: px mengeluh muntah berwarna kehitaman, BAB lembek berwarna hitam seperti petis, dan perut tambah lama tambah membesar sejak 7 tahun yang lalu. Nyeri perut (-). Mual (+).BAK dbn. Makanminum baik. RPD: HT -, DM -, pernah dirawat di RSUD pada tahun 2006 karena keluhan yang sama RPK: tidak ada yg sakit seperti ini. Keluarga sakit kuning (-) Pemeriksaan Fisik : KU : lemah Kesadaran : CM GCS: 4-5-6

Clue and cue Tn. 34 th Asites Nausea Hematemesis Melena Caput Medusa (+) Undulasi (+) Shifting dullness (+) Anemia Leukopeni TD : 100/60 mmHg Trombositope nia HbsAg (+)

Problem list Sirosis Hepatis

Initial diagnosis Sirosis hepatis dengan perdarahan saluran serna bagian atas : - Rupture varises oesophag us - Gastropat i kongestif - Ulkus peptikum

Diagnosis DL Kimia darah USG abdome n Endosko pi Biopsi hati

Asites -Pmx AFP serum -USG abdomen

Sirosis hepatis Hepatoma PGK

Planning Monitorin Terapi g Istirahat total Vital sign Diet protein 1gr/kg/bb/hr Keluhan Diet kalori Berat 2000-3000 badan kkal/hr Lingkar Inf PZ 20tpm perut Pasang NGT untuk kumbah lambung 4x/hr Lavement Laktulosa Neomicin Transamin 3x1 Vit K 3x1 amp Ranitidin 2x1 Propanolol 3x1

Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita Menjelaskan rencana pemeriksaa n yang akan dilakukan dan tujuan dilakukanny a pemeriksaa n tersebut Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada pasien

Tirah baring Diet rendah garam 40-60 meq/hari Spironolakto n 100600mg/hr

Pansitopeni a Hapusa n darah tepi Kimia darah BOF USG abdome n

Leukopenia

PGK Hipersple nisme Anemia aplastik Mielodispl astik sindrom

Transfusi PRC 1 kolf 250ml sampai Hb 8

Kimia