CASED BASED DISCUSSION

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal

Disusun oleh : Dyah Anugrah Kirana (01.208.5642)

Pembimbing dr. Haris Tiyanto, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Nama / NIM Universitas Fakultas Tingkat Diajukan Periode Kepaniteraan Bagian Pembimbing

: Dyah Anugrah Kirana

(01.208.5642)

: Universitas Islam Sultan Agung : Kedokteran Umum : Program Pendidikan Profesi Dokter : 1 Mei 2013 : 11 Maret 11 Mei 2013 : Bedah : dr. Haris Tiyanto, Sp.B

Telah Diperiksa dan disetujui tanggal :

Mengetahui Pembimbing \

dr. Haris Tiyanto, Sp.B

BAB I PENDAHULUAN

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pengunungan karena defisiensi iodium. Struma endemic ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemic, struma nodosa ditemukan secara insidential atau pada keluarga tertentu. Etiologi umumnya multifaktoral. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa Struma multinodusa biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hyperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakn struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan dtrumanya tanpa gangguan

BAB II LAPORAN KASUS 2.1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama : Ny. Kasti : 40 tahun : Bangun sari, Patebon : Perempuan : Islam

Tanggal Masuk : 29 April 2013 Pekerjaan Bangsal No.CM :: R. Kenanga : 418.337

2.2. ANAMNESIS Alloanamnesis dan Autoanamnesa Keluhan Utama : 30 April 2013, jam 13.00 WIB : benjolan pada leher depan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG OS datang ke Poli Bedah dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sisi kanan dan kiri sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, tapi seiring berjalannya waktu, 1 tahun sebelum masuk rumah sakit benjolan semakin membesar hingga berukuran kurang lebih 4 cm x 5cm x 6cm. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien mengeluh suka berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan, demam (+), cepat haus (+), lebih suka udara dingin, BAB (+), BAK (+), rasa berdebar-debar (-), cepat lelah (+), rasa cemas (-) dan sulit tidur (-). Pasien mengaku selalu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Sebelumnya pasien sempat berobat ke dokter umum, namun tidak diberi obat karena dirasa tidak berbahaya RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal
4

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dalam keluarga pasien, ada yang menderita sama sperti psaien yaitu adik dari neneknya. Berobat dengan alternatif dan dinyatakan sembuh. RIWAYAT SOSEK : Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Tinggal dirumah dengan tante dan suami dari tantenya. Suami OS bekerja diluar kota. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Vital Sign Tekanan darah Nadi Suhu RR d. Status Generalisata Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Thoraks Inspeksi : Bentuk dada Normal, hemothoraks kanan&kiri simetris normal, pengembangan dada kanan&kiri sama normal, statis, retraksi dinding dada (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Nyeri tekan (-), Sterm Fremitus sama normal, benjolan (-) : sonor di seluruh lapang paru : SD vesikuler ; Wheezing (-/-) ; Ronki (-/-) : warna sawo matang, turgor kulit Normal : mesocephal : CA (-/-) ; SI (-/-) : Discharge (-/-) : Discharge (-/-), septum deviasi (-/-) : Hiperemis (-) : Simetris, pembesaran KGB (-) : 120/70 mmHg : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat : 37,30C, suhu axilla : 24 kali/menit, reguler, kedalaman normal : Baik : Composmentis

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tampak di ICS V linea Midclavicula Sinister : Ictus Cordis teraba di ICS V linea Midclavicula Sinister : Batas Jantung Kanan sonor ke redup ICS V Linea Parasternal Dexter Batas Jantung Kiri sonor ke redup ICS V garis Midclavicula Sinister Batas Pinggang Jantung sonor ke redup ICS III Linea Parasternalis Sinister Batas Atas Jantung sonor ke redup ICS II Linea Parasternalis Sinister Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : meteorismus (-), datar : supel, Nyeri Tekan seluruh lapang abdomen (-) ; Defense Muscular (-) ; Nyeri tekan lepas (-) Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral hangat Status Lokalis Regio : Colli anterior Inspeksi : Tampak benjolan di leher sisi kanan dan kiri,simetris, berbatas tegas, berukuran + 4cm x 5cm x 6cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan. Palpasi : Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan). Nyeri tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (-). : Timpani : BU normal : , edema , tremor : Suara Jantung I-II : Reguler ; Gallop (-) ; Murmur (-)

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab. Darah Rutin Pemeriksaan sidik tiroid: o T3 o T4 o TSH : 1,42 nmol/mL : 193,00 nmol/dL : 0,348 ulU/mL Nilai normal : 1,30-3,10 nmol/mL Nilai normal : 66,00-181,00 nmol/dL Nilai normal : 0,270-4,20 ulU/mL

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

2.5. DIAGNOSIS KERJA Struma Toksik Nodusa 2.6. DIAGNOSIS BANDING Karsinoma tiroid Tiroiditis Graves disease 2.7. PENATALAKSANAAN Operatif Non medikamentosa Medikamentosa Lobektomi Infus RL Antibiotik Analgetik

2.8. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Quo ad cosmeticum : : : : bonam bonam bonam bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA STRUMA Definisi Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma. 1 Anatomi Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang.

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak. 2

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.2 Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.2 Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).2 Fisiologi Hormon Tyroid Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA). 1
9

Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler. 2 Pengaturan faal tiroid : 2 Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : 1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone) Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi 2. TSH (thyroid stimulating hormone) Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat 3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

10

Klasifikasi Struma.3,4 Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan). Menurut American society for Study of Goiter membagi : 1. Struma Non Toxic Diffusa 2. Struma Non Toxic Nodusa 3. Stuma Toxic Diffusa 4. Struma Toxic Nodusa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. 1. Struma Non Toxic Nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. 2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun 3. Goitrogen :

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

11

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid. 5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna. 2. Struma Non Toxic Diffusa Etiologi : 1. Defisiensi Iodium. 2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis. 3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. 4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating

immunoglobulin 5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. 6. Terpapar radiasi. 7. Penyakit deposisi. 8. Resistensi hormon tiroid. 9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis). 10. Silent thyroiditis. 11. Agen-agen infeksi. 12. Suppuratif Akut : bacterial. 13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit. 14. Keganasan Tiroid.

12

3. Struma Toxic Nodusa Etiologi : 1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4. 2. Aktivasi reseptor TSH. 3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G. 4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. 4. Struma Toxic Diffusa Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. Patofisiologi : 3,4 Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSHResepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen. Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.

13

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi : 1. Bentuk kista : Struma kistik

Mengenai 1 lobus Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang Multilobaris Fluktuasi (+)

2. Bentuk Noduler : Struma nodusa

Batas Jelas Konsistensi kenyal sampai keras Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

3. Bentuk diffusa : Struma diffusa

Batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa

Tampak pembuluh darah Berdenyut Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi : 1. Eutiroid 2. Hipotiroid 3. Hipertiroid

14

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid 2. Toksik : Hipertiroid Pemeriksaan Fisik : Status Generalis : 1. Tekanan darah meningkat 2. Nadi meningkat 3. Mata :

Exopthalmus Stelwag Sign : Jarang berkedip Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup

4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus 5. Jantung : Takikardi Status Lokalis : 1. Inspeksi

Benjolan Warna Permukaan Bergerak waktu menelan

2. Palpasi

Permukaan, suhu Batas :

Atas : Kartilago tiroid Bawah : incisura jugularis

15

Medial : garis tengah leher Lateral : M. Sternokleidomastoideu STRUMA NON TOKSIK5 Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular. Hampir semua struma diduga sebagai hasil dari stimulasi TSH sekunder yang menyebabkan kurangnya sintesis hormon tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid tersebut berguna untuk mempertahankan pasien dalam keadaan eutiroid. Struma dapat berbentuk difus, uninodular, atau multinodular. Struma familial diakibat oleh kurangnya enzim yang diperlukan untuk sintesis hormon tiroid secara keseluruhan atau parsial dan bersifat genetik. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator. Manifestasi klinis Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) :
16

1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. 2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas. 3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Hampir semua pasien struma nodusa non toksis tidak memiliki keluhan. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Jika ada pasien yang datang dengan keluhan kelumpuhan nervus rekuren laringeal seperti suara parau sebaiknya dicurigai kearah keganasan. Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium. Diagnosis Anamnesa sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai : 1. jumlah nodul 2. konsistensi 3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak 4. pembesaran gelenjar getah bening

17

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita. Pada palpasi harus diperhatikan :
o o o o o o

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya) ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter) konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler. Pemeriksaan penunjang meliputi : 1. Pemeriksaan sidik tiroid. Pemeriksaan tiroid dilaksanakan dengan menggunakan radiofarmaka Tc99m per technetate untuk angka penangkapan tiroid (uptake) dan sidik tiroid, serta pemeriksaan in vitro menggunakan I125 untuk T3, T4, dan TSH (RIA). Hasil pemeriksaan dengan radioisotop yang utama ialah mengetahui fungsi bagianbagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara

18

fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
o

Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan keadaan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
o o o o

kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis

3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA) Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran selsel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. 4. Petanda Tumor. 5. Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
19

Penatalaksanaan Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah: 1. keganasan 2. penekanan 3. kosmetik Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening. Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang : 1. inoperabel 2. kontraindikasi operasi 3. ada residu tumor setelah operasi 4. metastase yang non resektabel Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapi supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. Preparat : Thyrax tablet dengan dosis : 3x75 Ug/hari p.o STRUMA TOKSIK5,6 Struma difus toksik (Graves Disease) Graves disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Graves terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri.
20

Manifestasi klinis Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan selsel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler. Diagnosis Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat Penatalaksanaan Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

21

1. Obat antitiroid Indikasi : 1. terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis. 2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif. 3. Persiapan tiroidektomi 4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia 5. Pasien dengan krisis tiroid Obat antitiroid yang sering digunakan : Obat Karbimazol Metimazol Propiltourasil Dosis awal (mg/hari) 30-60 30-60 300-600 Pemeliharaan (mg/hari) 5-20 5-20 5-200

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi : 1. pasien umur 35 tahun atau lebih. 2. hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi. 3. gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid. 4. adenoma toksik, goiter multinodular toksik. 3. Operasi Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi : 1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. 2. pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.
22

3. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif. 4. adenoma toksik atau struma multinodular toksik. 5. pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. Struma nodular toksik Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummers disease (Sadler et al, 1999). Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Manifestasi klinis Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan. Penatalaksanaan Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapat mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan.

23

BAB IV PEMBAHASAN Seorang wanita, 40 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan sisi kanan dan kiri sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar hingga berukuran 4 cm x 5cm x 6cm. Tidak ada nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien mengeluh suka berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan, demam (+), cepat haus (+), lebih suka udara dingin, BAB (+), BAK (+), rasa berdebar-debar (-), cepat lelah (+), rasa cemas (-) dan sulit tidur (-).Pasien mengaku selalu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Sebelumnya pasien sempat berobat ke dokter umum, namun tidak diberi obat karena dirasa tidak berbahaya. Pada pemeriksaan fisik (kepala,mata,telinga,hidung,mulut, thorax dan abdomen) tak ditemukan adanya kelainan yang tampak. Tetapi pada pemeriksaan leher, ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan ekstremitas, ditemukan akral hangat. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, EKG dalam batas normal, namun pada pemeriksaan sidik tiroid ditemukan kadar T4 tinggi,TSH dalam batas normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan lengkap yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa penderita menderita Struma Toksik Nodusa. Prognosis untuk penyakit ini, dilihat dari Quo ad vitam, Quo ad functionam, Quo ad sanationam, Quo ad cosmeticum adalah dubia ad bonam Akan direncanakan operasi Lobektomi pada pasien tersebut tanggal 30 April 2013. Namun, operasi tersebut dibatalkan karena kadar T4 melebihi batas normal. Jika tetap dilakukan operasi Lobektomi pada pasien tersebut akan terjadi krisis tiroid, sehingga pasien di konsulkan ke Spesialis Penyakit Dalam untuk mendapatkan pengobatan dalam menurunkan kadar T4. BAB V
24

KESIMPULAN Pasien dengan Struma Toksik Nodusa akan dilakukan operasi Lobektomi pada tanggal 30 April 2013, namun operasi tersebut dibatalkan karena kadar T4 naik. Jika operasi tetap dilakukan, hal tersebut dapat mengakibatkan pasien mengalami krisis tiroid. Pasien dikonsulkan ke Spesialis Penyakit Dalam untuk mendapatkan pengobatan dalam menurunkan kadar T4. Prognosis untuk penyakit STN ini secara keseluruhan adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA
25

1. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 2004., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta. 2. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta. 3. Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/med/topic919.htm 4. Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm 5. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork. 6. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta

26