BAB III LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis : Tn. H : 31 th : Laki-laki : Islam : Buruh : Tegal Gede 03/05 Karang Anyar : Spondilitis TB Th12-L1

2. Riwayat Penyakit (Autoanamnesa, 5 November 2012) a. Keluhan utama : Os tidak bisa menggerakkan kedua tungkai b. Riwayat penyakit sekarang : 8 bulan yang lalu, os mengeluh nyeri punggung yang dirasakan terutama saat berjalan dan bangun tidur. Namun os masih sanggup untuk melakukan aktifitas sehari-hari, selama itu os tidak mendapatkan pengobatan apapun. Semakin hari os merasakan keluhan nyeri punggungnya semakin bertambah, kemudian os memeriksa ke RSUD Temanggung. Os diusulkan melakukan foto rontgen, dari hasil rongen, os diberitahu bahwa terdapt tumor ditulang belakangnya, dan disarankan untuk dirujuk ke RSOP Dr. Soeharso untuk mendapati penangan lebih lanjut. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak nafas, nyeri tulang belakangnya semakin berat dan kaki tidak bisa digerakkan dan os hanya bisa berbaring, berat badannya semakin menurun drastis. Pada bulan Oktober 2012 pasien berobat ke RSOP Dr. Soeharso dan dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan terapi. c. Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga os yang mempunyai riwayat penyakit seperti os.

3. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum 1) Tekanan darah 2) Denyut nadi : 110/80 mmHg : 70 x/menit : 37 oC

3) Frekuensi pernapasan : 19 x/menit 4) Suhu tubuh

4. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1) Statik Kondisi umum pasien baik (wajah tidak pucat) kerpasang infus pada tangan kiri, memakai kateter Terlihat adanya atrofi pada otot Ekstremitas bawah

2) Dinamik b. Palpasi Suhu disekitar tungkai normal Tidak ada nyeri tekan pada anggota gerak bawah Tidak tampak tanda-tanda oedema pada tungkai Os di bangsal terbaring pada saat fisioterapis datang

c. Perkusi Tidak dilakukan

d. Auskultasi Tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar 1) Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Aktif Anggota gerak bawah didak bisa bergerak.

2) Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Pasif

ROM Sendi Gerakan Kanan Kiri End Feel

Hip

Fleksi Ekstensi Abduksi adduksi

Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM

Soft Elastic Elastic Soft Soft Elastic Elastic Elastic Elastic elastic

Knee

Fleksi Ekstensi

Ankle

Dorsal fleksi Plantar Fleksi Inversi Eversi

Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM

Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM

f. Tes Daya Tahan Isometrik Saat dilakukan gerakan isometric melawan tahanan,Os belum mampu melawan tahanan pada hip, knee, dan ankle kontraksi otot sama sekali. g. Pemeriksaan Antropometri Panjang tungkai Panjang segmen Appearance length True length Bone length Kanan 96 cm 88 cm 40 cm Kiri 96 cm 88 cm 40 cm keterangan Dari umbilicus-malleolus lateralis Dari SIAS malleolus medialis Dari trochanter mayor-tuberositas tibia dengan posisi tidur terlentang, tidak ada

Ket: tidak ada perbedaan panjang tungkai

h. Pemeriksaan Kekuatan Otot Menggunakan manual muscle testing (MMT)

Sendi Gerakan Kanan Kiri Normal

Hip

Fleksi Ekstensi Abduksi adduksi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Knee

Fleksi Ekstensi

Ankle

Dorsal fleksi Plantar Fleksi Inversi Eversi

i. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi Pemeriksaan dilakukan secara pasif

BIDANG No. SENDI GERAK KANAN KIRI NORMAL

hip

Sagital Frontal

S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

2 3

Knee Ankle

sagital Sagital frontal

j.

Pemeriksaan Sensibilitas Panas Dingin Tajam Tumpul : tidak dapat merasakan : tidak dapat merasakan : tidak dapat merasakan : tidak dapat merasakan

k. Pemeriksaan Fungsional Menggunakan index Barthel

Pengukuran meliputi 10 kemampuan yaitu :

NILAI No. AKTIVITAS BANTUAN MANDIRI 1 2 Makan Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya / termasuk duduk di tempat tidur Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi) Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) Mandi Berjalan di jalan yang datar (jika tak mampu jalan melakukan dengan kursi roda) Naik turun tangga Berpakaian (termasuk mengenakan sepatu) Mengontrol BAB 5 5-10 10 15 10 5 SKOR

4 5 6

5 0 10

10 5 15

5 0 10

7 8 9

5 5 5 5 45-50

10 10 10 10 100

0 0 0 0 30

10 Mengontrol BAK Skor

Penilaian Skor : Penilaian : 0-20 Ketergantungan penuh 21-61 Ketergantungan berat (sangat tergantung) 62-90 Ketergantungan moderat

91-99 Ketergantungan ringan 100 Mandiri 5. Pemeriksaan Penunjang a. Rontgen : adanya penyempitan pada discus vertebra Th12-L1

6. Pemeriksaan Psikososial a. Kognitif Memori os baik, os mampu memahami dan mengerti proses terapi, os mampu berkomunikasi dengan baik b. Intrapersonal Os agak cemas dengan kaeadaannya, namun motivasi untuk sembuh besar. c. Interpersonal Keluarga os dapat bekerja sama dengan baik untuk kesembuhan os dengan Fisioterapis

7. Daftar Masalah Fisioterapi a. Kelumpuhan pada ekstremitas bawah b. Kelemahan otot pada ekstremitas atas c. Atrofi pada ekstremitas bawah d. Gangguan aktifitas fungsional

8. Diagnosa Fisioterapi Adanya gangguan gerak dan fungsi pada anggota gerak bawah akibat spondilitis tuberkulosa Th12-L1. 9. Program Fisioterapi a. Tujuan Fisioterapi 1) Tujuan jangka pendek Menjaga ROM ekstremitas bawah

2) Tujuan jangka panjang Os dapat melakukan aktifitas fungsional secara mandiri, serta mampu mobilisasi & transfer secara mandiri.

b. Modalitas Fisioterapi 1) Modalitas Terpilih Latihan Pasif ROM

c. Rencana Evaluasi 1) Objek yang akan dievaluasi Penulis membatasi objek evaluasi yang akan dibahas pada kasus ini hanya mencegah terjadinya kontraktur dengan latihan pasif ROM, sesuai dengan judul Karya Tulis Ilmiah yang penulis ajukan. 2) Periodisasi evaluasi Latihan dilakukan sebanyak 6x, dengan evaluasi dilakukan setiap 3x terapi 3) Kriteria keberhasilan Diharapkan setelah 6x terapi, lingkup gerak sendi tetap. 10. Pelaksanaan Fisioterapi Tanggal 5, 6, 7, 8, 9, 12 November 2012 a. Persiapan Latihan 1) Persiapan alat 2) Persiapan pasien a) Pastikan pasien makan 2 jam sebelum latihan. b) Pasien mengenakan pakaian yang nyaman untuk latihan. c) Posisi pasien terlentang. 3) Persiapan Terapis a) Pakaian terapis harus rapi, bersih, dan longgar agar tidak menghambat gerakan pada waktu latihan. b) Kuku terapis harus pendek c) Posisi terapis berada disamping tubuh pasien yang akan di latih, Fisioterapi memberikan gerakan pasif secara bergantian disetiap persendian pada kedua tungkai b. Dosis F : 6 x/minggu I : sedang T : latihan pasif T : 15 menit. R : 2x pengulangan c. Tindakan latihan pasif 1) Tanggal 5 dan 6 November 2012

Kondisi umum paien baik, dilakukan assessment, dan latihan pasif dengan prosedur pelaksanaan yang telah dibahas sebelumnya. Sebelum dan setelah latihan os mengeluh sedikit pusing. 2) Tanggal 7 dan 8 November 2012 Diberikan latihan pasif dengan prosedur pelaksanaan telah dibahas sebelumnya. Keluhan pusing tidak ada, Pada saat dan sesudah terapi pasien tidak mengalami keluhan. 3) Tanggal 9 dan 12 November 2012 Diberikan latihan pasif dengan prosedur pelaksanaan telah dibahas sebelumnya. Sebelum dan sesudah melakukan terapi os tidak mengalami keluhan. 11. Pelaksanaan Evaluasi Setelah dilakukan terapi selama 6 kali terhitung sejak tanggal 5 November 2012 hingga terakhir tanggal 12 November 2012, kemudian dilakukan evaluasi pada tanggal tersebut dengan hasil pengukuran sebagai berikut : Objek yang dievaluasi (ROM) Sebelum terapi
Kanan Kiri S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

Sendi

Setelah 3 x terapi
Kanan S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300 Kiri S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

Setelah 6x terapi
Kanan S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300 Kiri S:300-00-1200 F:450-00-300 S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

hip

S:300-00-1200 F:450-00-300

Knee Ankl e

S:00-00-1350 S:200-00-500 F:200-00-300

12. Home Program a. Os dianjurkan untuk melakukan latihan aktif pada anggota gerak atas sebanyak 3x sehari b. Dianjurkan untuk miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali.