PENDAHULUAN Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup penting di negara yang sedang berkembang terlihat

dari laporan mengenai indikasi terbanyak alasan kasus rujukan kepada ginekolog di negara berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan haid pada usia di atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre yang berat. Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal akan tetapi pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu sebab organik pada genitalia interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan kejiwaan yang bisa menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80 cc/bulan; keadaan ini akan berakibat timbulnya anemia yang perlu ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan kemampuan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi dituntut dapat mendiagnosis dan mengevaluasi kelainan ini melalui pendekatan bertahap yang logis.

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI Batasan Batasan yang dipakai para pakar saat ini adalah suatu keadaan yang ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama. Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. Oleh karena itu diagnosis PUD ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan yang terjadi akibat anovulasi. Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai etiologi PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas seperti Obat-obatan , Kelainan darah , Trauma dan Keganasan . Perdarahan uterus abnormal hampir
1

selalu disebabkan oleh gangguan poros hormonal hipotalamus- hipofisis ovarium. Perdarahan pada umumnya berasal dari endometrium stadioum proliferatif. Pada sebagian besar kasus, PUD berkaitan dengan : Siklus ovarium yang anovulasi atau ologiovulasi ( misal pada PCOS) Tingkat kadar estrogen yang tidak sebanding dengan kadar progesteron

POLA PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI : POLIMENOREA : frekuensi haid yang abnormal yang berlangsung setiap < 24 hari MENORAGIA : Haid yang berlebihan dan berkepanjangan ( > 80 ml dan berlangsung > 7 hari ) namun dengan siklus yang normal METRORAGIA : Episode perdarahan yang tidak beraturan MENOMETRORAGIA : Perdarahan uterus yang tidak teratur dan jumlah berlebihan Sebagian besar kejadian PUD terjadi pada masa sekitar menarche (usia 11 14 tahun ) atau sekitar menopause ( usia 45 50 tahun ) . Pada masa perimenopause , perdarahan uterus anovulasi seringkali disebabkan oleh menurunnya kapasitas ovarium. Pada masa remaja, perdarahan anovulasi sering disebabkan oleh kegagalan sistem hipotalamus hipofisis untuk merespon mekanisme umpan balik positif dari estrogen. PATOFISIOLOGI

Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan yang dialami kelenjar-kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma dari endometrium berturut-turut terjadi sesuai dengan pengaruh estrogen dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran dihasilkan oleh folikel dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas gonadotropin dari hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari endometrium berulang kembali setiap 28 hari yang secara berurutan dapat dibagi ke dalam 5 fase : 1) fase menstruasi, 2) fase proliferasi, 3)
2

fase sekresi, 4) fase persiapan untuk implantasi, dan 5) fase kehancuran. Pada perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan kelima fase ini secara baik dan teratur pada endometrium. Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar, anovulatoar maupun pada keadaan folikel persisten. PUD pada siklus anovulatoar Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya siklus haid dipengaruhi oleh hormon estrogen yang berlebihan dan kurangnya hormon progesteron. Penyebab pasti dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini belum diketahui, beberapa kemungkinan yang terjadi bila : 1. 2. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini dihubungkan dengan belum matangnya fungsi hipotalamus dan hipofisis. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena gangguan di hipotalamus sehingga terjadi lonjakan kadar LH sehingga tidak terjadi ovulasi. 3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering disebabkan karena kegagalan ovarium dalam menerima rangsangan hormon gonadotropin. PUD pada siklus ovulatoar Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari perarahan pada suatu haid yang normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam tiga jenis, yaitu : 1. Perdarahan pada pertengahan siklus Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai pada pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estrogen. 2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium. Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang. Keadaan ini disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah sedangkan progesteron terus terbentuk. 3. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid.
3

Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum, sedangkan pada masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi estrogen, sehingga regenerasi endometrium terganggu. PUD pada keadaan folikel persisten Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang terjadi pada masa reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan sampai berlebihan. Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks, tipe kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan penambahan endometrium dari kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini sering menyebabkan keganasan endometrium, sehingga memerlukan penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi perdarahan sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin banyak terus menerus disertai gumpalan. Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat berupa gangguan panjang siklus, gangguan jumlah dan lamanya perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.

Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan dapat berupa : Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid lebih dari 35 hari. Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang dari 21 hari. Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa : Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang ringan dan berlangsung hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari saja. Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi jumlah darahnya banyak. Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungan dengan haid.
4

Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama dari 14 hari.

Keadaan

lain

yang

terjadi

pada

penderita-penderita

PUD

adalah

meningkatnya aktifitas fibrinolotik pada endometrium. Terjadi peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2, PGE2 dan prostasiklin (prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang lebih banyak. Peningkatan rasio PGF 2, PGE2, mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak. Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah ini:

stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus

proliferasi

penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar

pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen

pelepasan endometrium ireguler

Skema & Mekanisme terjadinya PUD

Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2, terjadinya menoragi dan menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi dan perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid ovulatoar.

DIAGNOSA Diagnosis PUD dibuat dengan menyingkirkan berbagai penyebab dari perdarahan uterus abnormal. Kemungkinan kehamilan harus terlebih dulu disingkirkan PENYEBAB ABNORMAL : 1. Iatrogenik : 1. Estrogen eksogen ( kontraspsi oral ) 2. Aspirin 3. Heparin 4. Tamoxifen 5. IUD 2. Diskrasia darah : 1. Tromobositopenia
6

NON

DISFUNGSIONAL

DARI

PERDARAHAN

UTERUS

2. Fibrinolisin meningkat 3. Penyakit autoimune 4. Leukoemia 5. Penyakit Von Willebrand 3. Sistemik : 1. Penyakit hepar (metabolisme estrogen terganggu ) 2. Penyakit ginjal (hiperprolaktinemia) 3. Penyakit tiroid 4. Trauma : 1. Laserasi 2. Abrasi 3. Benda asing 5. Penyakit organik : 1. Komplikasi kehamilan 2. Mioma uteri 3. Keganasan servik / corpus uteri 4. Polip endometrium 5. Adenomiosis 6. Endometritis 7. Hiperplasia endometrium Pemeriksaan penting untuk menegakkan diagnosis PUD : 1. Ultrasonografi pelvik 2. Biopsi endometrium Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa PUD :
7

1. Pemeriksaan laboratorium : 1. Darah Lengkap 2. Hitung trombosit 3. Serum Iron dan Iron binding globulin 4. Prothromibin dan partial prothrombine time 5. Bleeding tine 6. hCG urine 7. Fungsi tiroid 8. Progesteron serum 9. Fungsi hepar 10. Kadar prolaktin 11. Kadar FSH 2. Prosedur diagnostik : 1. Sitologi servik ( papaniculoau smear ) 2. Biopsi endometrium 3. Ultrasonografi panggul 4. Histeroskopi PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hormonal Perdarahan berat pada masa menarche dan perimenopause seringkali memerlukan estrogen dosis tinggi ( kadang-kadang diberikan intravena)

Perdarahan yang ringan : estrogen dosis rendah per oral yang diikuti atau disertai dengan progestin, bila perdarahan masih belum berhenti perlu dilakukan D & C

PUD seringkali memerlukan terapi dengan estrogen siklis 25 hari dan pada hari ke 10 15 dilanjutkan dengan pemberian progestin
8

Pemberian progestin secara siklis digunakan pada pasien usia muda yang diperkirakan sudah memiliki kadar estroen endogen cukup untuk melakukan sensitisasi reseptor progesteron

Pada pasien yang lebih tua yang tidak memberikan respon terhadap obat secara memadai dan tidak menghendaki kehamilan lagi dapat dilakukan tindakan radikal yang permanen:
o o

Ablasi endometrium Histerektomi

PENATALAKSANAAN DISFUNGSI : 1. PERDARAHAN MASIF :

HORMONAL

UNTUK

PERDARAHAN

UTERUS

25 mg estrogen conjugated intravena 2. PENATALAKSANAAN LANJUTAN PASCA PENGENDALIAN PERDARAHAN MASIF :

Conjugated estrogen 2.5 mg peroral / hari selama 25 hari Bila perdarahan masih berulang atau meningkat , dosis dapat ditingkatkan 2 kali lipat Tambahkan 10 mg medroxyprogesteron acetat (MPA) pada 10 hari terakhir terapi. Perdarahan lucut terjadi 5 7 hari setelah terapi berhenti

3. PENATALAKSANAAN MENOMETRORAGIA MODERAT DENGAN KOMBINASI ESTROGEN PROGESTIN :

Estrogen conjugated 1.25 mg peroral selama 25 hari disertai dengan MPA 10 mg untuk 10 hari terakhir (hari ke 15 25 ) Kontrasepsi oral selama 21 hari (perdarahan lucut 7 hari kemudian )
9

PROGESTIN SIKLIS : 10 mg MPA 10 15 hari setiap bulan selama 3 bulan berturut-turut , perdarahan lucut terjadi 5 7 hari pasca penghentian obat

Rujukan Kepustakaan :
1. Achadinat, C. Obstetri dan Ginekologi : EGC, Kediri. 2004. 2. Brenner PF. 1996; Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol; 175;766-69. 3. Chalik, TMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginetologi, 1997. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Syah Kuala,1996. 4. Fraser IS. 1985; Dysfunctional Uterus. Dalam : Shearman RP (penyunting) Clinical reproductive endocrinology. Edinburg, London, Melbourne,New York; 579-98. 5. Ginekologi : bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bndung. Bandung, 1981. 6. Perlmen, S., Herbweck, P : Clinical Potocols in Pediatric and Adolescent Ginecology. 2004; 57 64. 7. Supriyadi, T ; Gunawan. J: Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Supriyadi, T. Gunawan. J. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi : EGC. 2001. 469 474.

10

8. Yunizaf : Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001 : 375 376. 9. www.dexa.medica.com/test/htdoc/dexamedica/article-files/p.afibrinolitik.pdf 10.www.ob-ugm.com

11