PBL 2

Kelompok 1 Blok 18

Pertanyaan
Tatalaksana sesuai dengan suspectnya? Kok bisa? Kan baru suspect.. Kenapa langsung bronkoP?

Skenario
A newborn baby was referred to Moh Hoesin Hospital by a midwife-who helped his mother, Mrs. Utamis delivery-with chief complain grunting. Mothers history was taken from the midwife that her pregnancy was full term. The baby was born 3 hours ago with Apgar score 5 for 1st minute and 9 for 5th minutes and body weight 3 kg. The mother had premature ruptured of membrane 2 days ago and had bad smell liquor. From the physical examination the baby was hypoactive and tachypnoe, without sucking reflex, and there was chest indrawing.

KlARIFIKASI Istilah
Grunting Full term PROM APGAR score Bad smell liquor Hypoactive Tachypnoe Sucking reflex Chest indrawing

Identifikasi Masalah

Bayi baru lahir Ny. Utami dirujuk ke RS dengan keluhan utama grunting Dari riwayat kelahiran didapatkan data bayi full term, lahir 3 jam yang lalu, score APGAR pada menit ke-1 adalah 5 dan pada menit ke 5 adalah 9 dengan berat badan lahir 3 kg. Ny.Utami mengalami ketuban pecah dini 2 hari yang lalu dan cairan ketubannya berbau Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bayi hipoaktif, takipnoe, tanpa refleks isap, dan ada tarikan dinding dada

Analisis Masalah
1. Bagaimana fisiologi pernapasan pada bayi baru lahir? 2. Apa saja penyebab grunting pada bayi baru lahir? 3. Apa saja penyebab grunting pada kasus? 4. Bagaimana mekanisme terjadinya grunting pada kasus? 5. Apa saja dampak grunting pada kasus yang tidak ditangani segera? 6. Bagaimana hubungan full term dengan grunting pada kasus? 7. Bagaimana interpretasi hasil APGAR score pada kasus? 8. Bagaimana hubungan ketuban pecah dini 2 hari yang lalu, cairan ketuban yang berbau dengan keluhan utama? 9. Apa penyebab ketuban pecah dini dan cairan ketuban yang berbau? 10. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik? 11. Bagaimana hubungan pemeriksaan fisik dengan keluhan utama dan APGAR score? 12. Apa saja penilaian untuk bayi baru lahir selain menggunakan APGAR score? 13. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?

14. Apa saja diagnosis banding untuk kasus ini?

15. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? 16. Bagaimana tatalaksana untuk kasus ini? 17. Bagaimana prognosis kasus ini? 18. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus? 19. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk menangani kasus ini?

Hipotesis
Bayi baru lahir, lahir cukup bulan, sesuai masa gestasi, lahir spontan dengan distres pernapasan mengalami suspect bronkopneumonia dan suspect sepsis neonatorum et causa bakteri.

Fisiologi Pernafasan BBL

Dalam uterus, janin mendapatkan O2 dan melepaskan CO2 melalui plasenta. Pada paru-paru janin mengandung cairan yang disebut surfaktan yang berfungsi untuk mengurangi tekanan permukaan alveoli dan menstabilkan dinding alveoli sehingga tidak kolaps. Sebelum lahir, alveoli paru bayi menguncup dan terisi oleh cairan Pada proses persalinan pervaginam terjadi tekanan mekanik pada dada sehingga mengakibatkan pengempisan paru-paru dan tekanan negatif pada intra toraks, maka merangsang udara masuk. Pada saat tali pusat dipotong, akan terjadi pengurangan O2 dan akumulasi CO2 dalam darah bayi, sehingga merangsang pusat pernafasan untuk memulai pernafasan pertama.

Pernafasan pertama adalah untuk mengeluarkan cairan dalam paru dan mengembangkan jaringan alveoli paru-paru untuk pertama kali sehingga udara masuk. Ketika bernafas udara memenuhi paru-paru dan sisa surfaktan diserap oleh pembuluh darah dan limfe sehingga semua alveoli terisi oleh udara, pada saat ini terjadi peningkatan tekanan O2 dalam alveoli sehingga pembuluh darah paru-paru meningkat dan memperlancar pertukaran gas dalam alveoli. Dengan demikian terjadi perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar uterus.

Grunting

Merupakan kondisi napas berbunyi atau mendengkur pada saat ekspirasi. Berbeda dengan stridor yang lebih sering terjadi pada inspirasi. Etiologi:
Respiratory Distress Syndrome Sepsis Pneumonia Asma Meconium aspiration Bronkiolitis-dengan kekurangan oksigen yang sangat ignifikan Transient tachypnea in new born Croup Meningitis Gagal jantung kongestif

Mekanisme

Bayi pada kasus tergolong bayi baru lahir dengan berat tergolong Appropriate for Gestasiont Age (AGA).

APGAR Score
Pada menit pertama untuk menilai keadaan bayi sesaat setelah lahir (Kasus: asfiksia ringan)

Pada menit kelima untuk menilai perkembangan bayi setelah resusitasi. (Kasus: Perkembangan baik)

PROM
Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 18 jam sebelum waktunya melahirkan.

Komplikasi PROM

Peningkatan morbiditas dan mortalitas janin dalam rahim Partus kering Septikemia Pneumonia Omfalitis Komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu resiko resusitasi Terbukanya hubungan intra uterin dengan ekstra uterin yang menyebabkan infeksi intra partum IUFD Tali pusat menumbung Prematuritas

Insidens sepsis pada ibu dengan lama ketuban pecah kurang 12 jam adalah 2,7% dibandingkan 5,2% pada subjek dengan lama ketuban pecah lebih 12 jam, kasus sepsis paling tinggi (4 kasus-80%) ditemukan pada persalinan setelah 18 jam ketuban pecah.

Etiologi cairan amnion bau

Infeksi dan kuman yang sering ditemukan adalah Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob). ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal). tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya sebagai predisposisi infeksi.

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tambahan

Evaluasi gawat napas dengan Downes Score Arterial Blood Gas (gas darah) : mengukur O2, CO2 dan pH darah Pemeriksaan Darah : RBC, Leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T) X-ray Kultur darah C-Reactive protein Pungsi Lumbal, dengan indikasi :
Kultur darah positif Ada gejala dan tanda gangguan neurologis

Pneumonia kongenital + Sepsis Neonatorum Sindrom Aspirasi Mekonium Transient Tacypnea in Newborn

Bronkopneumonia
ialah suatu peradangan pada jaringan parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, menimbulkan suatu distribusi berbentuk bercak-bercak (patcy distribution).

Etiologi
Pada neonatus : Streptococcus group B, Respiratory Sincytial Virus (RSV), E.coli, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes,

Faktor resiko
Higienitas yang kurang Lahir dari ibu yang mengalami infeksi Kelainan anatomik (yang bisa menimbulkan aspirasi) Immunocompromised

Manifestasi Klinis pada BBL

Takipnea Merintih/grunting Retraksi Hipoksemia Demam. Sianosis di sekitar hidung dan mulut Anak sangat gelisah Dispnu pernafasan cepat dan dangkal pernafasan cuping hidung

Patofisiologi
Mikroorganisme masuk ke dalam saluran nafas dan paru melalui berbagai cara:

Inhalasi cairan amnion yang septic Inhalasi langsung dari udara Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring Perluasan langsung dari tempattempat lain Penyebaran secara hematogen

Suspect sepsis Neonatorum

Sepsis neonatorum merupakan sindrom klinis dari infeksi sistemik pada bayi yang terjadi pada bulan pertama kehidupan.

Komplikasi pada kehamilan yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis pada neonatus adalah:
Perdarahan Demam yang terjadi pada ibu Infeksi pada uterus atau plasenta Ketuban pecah dini Proses kelahiran yang lama atau sulit

Patogenesis
PROM > 18 jam kuman vagina masuk ke rongga uterus bayi terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan atau saluran cerna memasuki aliran darah respon sistemik tubuh imun) pembentukan sitokin (perubahan sistem imun) pembentukan Tissue Factor bersama dengan faktor VII berperan pada proses koagulasi aktivasi faktor IX dan X hiperkoagulasi pembentukan trombin yang berlebihan (pd pasien sepsis juga terjadi supresi fibrinolisis karena pembentukan plasminogenactivator inhibitor-1 (PAI-1) yg dirangsang oleh mediator proinflamasi (TNF alpha) produksi fibrin mikrotrombi pada pemb. Darah kecil gangguan sirkulasi hipoksemia jaringan disfungsi organ tubuh, dgn manifestasi seperti gejala-gejala sindrom gawat nafas

FIRS
Kriteria FIRS ( Fetal Inflammatory Response syndrome) Bila ditemukan dua atau lebih keadaan : laju napas > 60 x/menit atau < 30 x/menit atau apnea dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi oksigen, suhu tubuh tidak stabil (< 360C atau > 37,50C), waktu pengisian kapiler > 3 detik, hitung leukosit < 4.000 x 109/L atau > 34.000 x 109/L. Terduga/Suspek Sepsis Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai gejala klinis infeksi. Terbukti/Proven Sepsis Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai bakteremia/kultur darah positif.

Tatalaksana
Bronkopneumonia: IVFD dekstrose 7,5% atau 10% + NaCl 15% 6cc diberikan kebutuhan Antibiotika Ampisilin, 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Gentamisin, 2,5 mg/kgBB/18 jam bila BB > 2000 gram 2,5 mg/kgBB/24 jam bila BB < 2000 gram Bila umur > 7 hari berikan tiap 12-18 jam Lama pemberian antara 7 10 hari Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, ganti antibiotika dengan ceftazidime dosis 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

Tersangka infeksi
Ampisilin, dosis 100 mg/kgBB/hari, iv, dibagi 2 dosis Gentamisin, dosis 2,5 mg/kgBB/18 jam im, sekali pemberian, untuk bayi kurang bulan Lama pemberian 3-5 hari dinilai apakah menjadi sepsis. Kalau tidak AB dihentikan

Sepsis neonatorum
Pilihan pertama : Ceftadizim 50 mg/kgBB/ hari iv , dibagi 2 dosis Bila tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotic lain yang lebih poten, misalnya meropenem 20 mg/kgBB iv, tiap 8 jam, atau sesuai hasil tes resistensi. Lama pemberian 7-10 hari

Terapi Adjuvant
Pemberian imunoglobin secara intravena (IVIG) Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Tindakan transfuse tukar Pemberian cairan Pengobatan suportif

Follow Up
Awasi ketat tanda-tanda vital dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pertimbangkan pindah antibiotic yang lebih poten bila tidak terdapat pebaikan klinis dalam 48-72 jam atau keadaan umum memburuk USG transfontanel melihat perbaikan/perburukan dari meningitis

Prognosis
Pneumonia : baik. Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %. Sepsis neonatorum : Baik jika terdiagnosis dan terapi lebih dini. Kerusakan neurologis dapar terjadi 15-30 % dari bayi yang mengalami septic meningitis

Dubia ad Bonam

Komplikasi
Bronkopneumoni : Empyema, pleuritis, abses paru, bronkiektasis, otitis media akut Sepsis neonatorum : Meningitis,

K.D.U
Pneumonia : 3a Sepsis neonatorum : 3b

Danke