Penegakkan Diagnosis Apendisitis yang mengalami komplikasi Peritonitis

BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Nyeri akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen yang sering dikeluhkan dan menjadi alasan utama pasien datang ke dokter. Tetapi, nyeri abdomen yang dijadikan sebagai keluhan utama masih memberikan banyak kemungkinan diagnosis karena nyeri dapat berasal baik dari organ dalam abdomen (nyeri viseral) maupun dari lapisan dinding abdomennya (nyeri somatik). Nyeri akut abdomen yang timbul bisa tiba-tiba atau sudah berlangsung lama. Namun, penentuan lokasi dari nyeri abdomen mampu membantu dokter untuk mengarahkan lokasi pada organ yang menyebabkan nyeri tersebut, walaupun nyeri yang dirasakan mungkin akibat dari penjalaran organ lain. Salah satu lokasi nyeri abdomen yang paling sering terjadi yaitu pada titik Mc Burney.Nyeri pada titik ini mengarah pada infeksi di apendiks (apendisitis). Apendisitis adalah penyakit pada bedah mayor yang paling sering terjadi dan biasanya sebagian besar dialami oleh para remaja dan dewasa muda. Dalam kasus ringan, apendisitis dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran apendiks yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika apendiks yang terinfeksi mengalami perforasi. Berdasarkan pada keadaan tingginya insidensi dan komplikasi yang terjadi akibat apendisitis tersebut menjadi dasar penulis untuk mengulas lebih dalam mengenai apendisitis serta penatalaksanaanya. 2. PERMASALAHAN Pada skenario ini didapatkan seorang pasien (, 17 tahun) datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari yang lalu, disertai mual dan muntah, tapi masih bisa kentut dan BAB. Badan terasa panas, sumer-sumer (subfebril). Pemeriksaan fisik : Tensi 120/ 80 mmHg; nadi 86 kali permenit; RR 20 X / menit; dan suhu 37,5 derajat celcius. Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : sejajar dengan rongga dada

Auskultasi : bising usus positif normal Palpasi : nyeri tekan di daerah Mc Burney, defans muskular negatif Rectal toucher : tonus spincter ani normal, mukosa licin, nyeri tekan jam 10-11, sarung tangan lendir darah/ darah negatif, faeces positif. Laboratorium : Hb 13,5 gr%; lekosit 11.000; Hct 40 % Netrophil segmen 85 % Oleh dokter disarankan untuk operasi, tapi pasien menolak dan pulang Satu minggu kemudian pasien tersebut datang lagi dengan keluhan nyeri seluruh perut, kembung, dan ada gangguan BAB. Pemeriksaan fisik : Tensi 100/ 70 mmHg; nadi 120 kali permenit; RR 28 X / menit; dan suhu 39 derajat celcius. Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : distensi ringan Auskultasi : bising usus hilang Palpasi : nyeri tekan di seluruh perut, defans muskular positif Rectal toucher : tonus sphincter ani menurun, mukosa licin, nyeri tekan di seluruh lapangan, sarung tangn lendir/ darah negatif, faeces positif Laboratorium :Hb 13, 5 gr%;Lekosit 20.000/ dl; Hct 42 %; Netrophil segmen 85 3. TUJUAN PENULISAN Penulisan laporan ini bertujuan untuk : 1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep proses patofisiologis penyakit gastrointestinal dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah. 2. Mahasiswa mampu menyusun dan menjelaskan penatalaksanaan promotif, preventif dan kuratif berbagai penyakit gastrointestinal dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah. 3. Mahasiswa mampu untuk menentukan efekifitas suatu tindakan yang dilakukan serta dapat merujuk ke spesialis yang relevan 4. MANFAAT PENULISAN

1. Mahasiswa mampu melakukan diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan umum serta pemeriksaan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan tambahan bagi pasien dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah. 2. Mahasiswa mampu untuk melakukan penatalaksaan yang tepat bagi pasien dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ANATOMI APENDIKS Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi berkisar antara 2-22 cm. Letak basis apendiks berada pada posteromedial sekum pada pertemuan ketiga taenia coli, kirakira 1-2 cm di bawah ileum. Dari ketiga taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai penanda untuk mencari basis apendiks. Basis apendiks terletak di fossa iliaca kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan bawah yang disebut dengan titik Mc Burney. Kira-kira 5% penderita mempunyai apendiks yang melingkar ke belakang sekum dan naik (ke arah kranial) pada posisi retroperitoneal di belakang kolon askenden. Apabila sekum gagal mengalami rotasi normal mungkin apendiks bisa terletak di mana saja di dalam kavum abdomen. Apendix kekurangan sakulasi dan mempunyai lapisan otot longitudinal, mukosanya diinfiltrasi jaringan limfoid. Vaskularisasi appendiks mendapatkan darah dari cabang a. ileokolika berupa appendiksularis yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk appendiks, sehingga apabila terjadi trombus pada appendisitis akuta akan berakibat berbentuk gangren, dan bahkan perforasi dari appendiks. B. FISIOLOGI APENDIKS Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Fungsi appendix pada manusia belum diketahui secara pasti. Namun, di dalam apendiks terdapat immunoglobulin sekretoal dihasilkan oleh GALT (Gut Associted Lympoid Tisue) yang merupakan zat pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.

Karena apendiks merupakan suatu kantong yang buntu dengan lumen yang sempit dan seperti traktus intestinalis lainnya secara normal berisi bakteri, resiko stagnasi dari isi apendiks yang terinfeksi selalu ada. Resiko ini akan bertambah hebat dengan adanya suatu mekanisme valvula pada pangkal apendiks yang dikenal dengan valvula Gerlach . Dengan adanya bendabenda asing yang terperangkap dalam lumen apendiks, posisinya yang mobil, dan adanya kinking, bands, adhesi dan lain-lain keadaan yang menyebabkan angulasi dari apendiks, maka keadaan akan semakin diperburuk. Banyaknya jaringan limfoid pada dindingnya juga akan mempermudah terjadinya infeksi pada apendiks. C. APENDISITIS Apendisitis adalah suatu peradangan pada apendiks . Apendicitis disebabkan oleh infeksi bakteri, namun faktor pencetusnya ada beberapa kemungkinan yang sampai sekarang belum dapat diketahui secara pasti. Di antaranya faktor penyumbatan (obstruksi) pada lapisan saluran (lumen) appendiks oleh timbunan tinja/feces yang keras (fekalit), hyperplasia (pembesaran) jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer 2. Palpasi Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu: - Nyeri tekan di Mc. Burney. - Nyeri lepas. - Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal Pada appendix letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang . Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu: a. Nyeri tekan (+) Mc.Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

b. Nyeri lepas (+) Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. c. Defens musculer (+) Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. d. Rovsing sign (+) Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan (somatik pain) e. Psoas sign (+) Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks Ada 2 cara memeriksa : 1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah f. Obturator Sign (+) Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium 3. Auskultasi Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat

- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis 2. Pemeriksaan Colok Dubur Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. 3. Abdominal X-Ray Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak 4. USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya 5. Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. 6. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. 7. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix Komplikasi yang mungkin timbul pada appendisitis akut, antara lain: a. Perforasi : Terjadi pada 20% kasus yang tidak terdiagnosis dengan baik. Rasa nyeri bertambah dahsyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3 der. C). Jumlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi.

b. Peritonitis : Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang telah mengalami gangrene. Sedangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut. Bertambahnya rasa nyeri, defans musculer yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat. c. Abses / infiltrat : Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off (pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut. Masa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan anti biotika dulu, setelah 6 minggu kemudian dilakukan appendektomi. Hal ini untuk menghindari penyebaran infeksi. D. FLATUS 1. Definisi Flatus adalah gas atau udara di dalam saluran cerna yang dikeluarkan melalui anus 2. Asal Udara yang tertelan terutama pada saat makan, gas yang dihasilkan dari fermentasi bakteri di kolon, dan hasil pencernaan makanan. 4. Komposisi - Nitrogen - Karbon dioksida, metana, dan hidrogen (hasil dari bakteri dalam usus) Proporsi dari masing-masing gas tergantung dari: Jenis makanan, jumlah udara yang tertelan, jenis bakteri dalam usus, dan berapa lama kita menhan flatus 5. Fisiologis - Bau busuk pada flatus dikarenakan oleh kandungan hidrogen sulfida dan merkaptan (yang mengandung sulfur) produksi dari bakteri usus.

- Mekanisme bunyi flatus: sewaktu gas hendak ekspulsifotot-otot abdomen dan sfingter ani eksternus kontraksitekanan intra-abdomen meningkatmelawan sfingter ani (gradien tekanan mendorong udara keluar dengan kecepatan tinggi)gas keluar melalui lubang anus yang kecil dan sempitvibrasibunyi khas BAB III PEMBAHASAN Pasien pada skenario datang ke IGD RSUD dr. Muwardi dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari yang lalu, disertai mual dan muntah, tetapi masih bisa kentut dan BAB. Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk peritoneum viseral (nyeri viseral) atau peritonium parietal atau dari otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatik). Pada awal terjadinya akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat rangsangan refleks dari pusat muntah di formasio retikularis medulla oblongata. Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah terutama berasal dari faring, esofagus, lambung dan bagian atas usus halus. Impuls saraf kemudian ditransmisikan oleh serabut saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak yang kemudia dibawa oleh impuls-impuls motorik melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinalis bagian atas, melalui nervus vagus dan simpatis ke traktus yang lebih bawah melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Pada tahap awal dari iritasi atau distensi berlebihan gastrointestinal, antiperistaltik mulai terjadi dan ikut mendorong makanan yang sudah berada pada lambung dan usus halus kembali ke saluran pencernaan bagian atas. Refleks muntah pada awal terjadinya akut abdomEn biasanya tidak progresif. Keadaan pasien yang masih bisa kentut dan BAB menandakan refleks flatus dan defekasi pasien masih normal, tidak ada gangguan disekitar anus dan tidak terjadinya penumpukkan gas serta bahan-bahan sisa di abdomen. Untuk menegakkan diagnosa pada pasien tersebut, telah dilakukan anamnesa dan beberapa pemeriksaan fisik serta laboratorium. Vital sign pasien saat pemeriksaan pertama masih dapat dikategorikan normal (TD: 120/80; nadi: 86 x/menit; RR: 20 x/menit) tetapi dengan suhu tubuhnya 37,5C (subfebril). Dari hasil pemeriksaan abdomen, pada tahap inspeksi dilaporkan bahwa abdomen sejajar dengan dada yang menandakan bahwa terjadi pembesaran abdomen ringan. Hasil auskultasi bising usus positif normal yang berarti gerakan peristaltik dalam usus masih berlangsung dan dalam batasan normal. Namun hasil palpasi nyeri tekan di daerah Mc Burney yang positif menguatkan adanya radang pada appendix (appendisitis). Sedangkan

defans muskular negatif menunjukkan tidak adanya rangsangan peritoneum parietale. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan tonus spincter ani normal dan mukosa licin, hal ini menujukkan bahwa pasien dapat melakukan flatus dan BAB dengan baik dan tidak ada gangguan disekitar anus. Pemeriksaan sarung tangan lendir/ darah negatif berarti tidak didapatkan tandatanda keganasan. Nyeri tekan pada jam 10-11 turut menguatkan adanya radang pada appendix, seperti telihat pada pada gambar dibawah ini.

Pada pemeriksaan laboratorium diketahui : Hb 13,5 gr%, lekosit 11.000, Hct 40 %, Netrophil segmen 85%. Kadar hemoglobin (N=12-16 gr/dl) dan hematokrit (N=38-48%)dalam keadaan normal, namun jumlah leukosit (N=4,5-11.103/mm3) tampak pada normal tinggi disertai dengan peningkatan netrophil segmen (N=40-60%). Hal ini menunjukkan pasien mengalami inflamasi awal yang berhubungan dengan nyeri daerah Mc Burney dan nyeri tekan pada jam 1011 pada rectal toucher sehingga kemungkinan besar pasien mengalami radang appendix (appendicitis) tahap awal. Appendicitis dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab, antara lain fecalit, infeksi (menyebabkan hiperplasia jaringan limfoid submukosa) dan neoplasma yang ketiganya dapat menyebabkan obstruksi lumen appendix. Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendix. Hal ini dapat menyebabkan pembengkakan, infeksi dan ulserasi. Bila tekanan intraluminal meningkat karena penutupan saluran maka dapat terjadi oklusi arteria terminalis (end artery) appendicularis yang akan menyebabkan hipoksemia jaringan appendix.Akibat lain dari tertimbunnya mucus dan cidera

iskemik didalam lumen appendix adalah terjadinya proliferasi bakteri normal dalam usus. Fase inilah yang menyebabkan terjadi peningkatan jumlah limfosit dan netrophil segmen pada pemeriksaan laboratorium. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri tekan kanan bawah, terutama pada daerah Mc Burney. Bila diagnosis sudah pasti, maka penatalaksanaan standar untuk penyakit radang usus buntu (appendicitis) adalah operasi. Pada kondisi dini apabila sudah dapat langsung terdiagnosa kemungkinan pemberian obat antibiotika dapat saja dilakukan, namun demikian tingkat kekambuhannya mencapai 35%. Jika terjadi berkepanjangan maka bakteri tersebut dapat menginvasi atau masuk ke dalam lumen usus dan menyebabkan radang di seluruh dinding mukosa. pasien akan mengeluh nyeri yang bertambah parah di perut kanan bawah dan disertai mual dan muntah. Bila radang mengenai peritoneum parietale appendix maka pasien akan merasakan nyeri saat gerak aktif maupun pasif disertai defans muskular lokal karena rangsangan peritoneum parietale. Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semi-tertutup (laparoskopi). Setelah dilakukan pembedahan, harus diberikan antibiotika selama 7-10 hari. Selanjutnya adalah perawatan luka operasi yang harus terhindar dari kemungkinan infeksi sekunder dari alat yang terkontaminasi. Namun pasien pada skenario tidak berkenan untuk dilakukan operasi. Pada keadaan lebih lanjut akan terjadi appendicitis gangrenosa sehingga pasien mengalami demam sedang, takikardi, dan leukositosis. Demam mengindikasikan adanya kuman yang telah mencapai ambang endogen dan spirogen panas tubuh. Pada dasarnya inflamasi merupakan reaksi lokal dari jaringan hidup terhadap suatu jejas. Reaksi tersebut meliputi reaksi vaskuler, neurologik, humoral dan seluler. Fungsi inflamasi di sini adalah memobilisasi semua bentuk pertahanan tubuh dan membawa mereka pada tempat yang terkena jejas dengan cara: 1. Mempersiapkan berbagai bentuk fagosit (lekosit polimorfonuklear, makrofag) pada tempat tersebut. 2. Pembentukan berbagai macam antibodi pada daerah inflamasi. 3. Menetralisir dan mencairkan iritan. 4. Membatasi perluasan inflamasi dengan pembentukan fibrin dan terbentuknya dinding jaringan granulasi. Apendicitis gangrenosa bertambah parah dan menyebabkan perforasi. Kuman dan atau toksin kuman menyebar ke seluruh bagian perut dan menimbulkan peritonitis. Peritonitis akut

menyebabkan penurunan aktivitas motorik usus intestinal. Keadaaan ini menahan cairan dan gas dalam tubuh lebih banyak. Oleh karena itu pada pemeriksaan abdomen didapat distensi abdomen dan gangguan flatus. Akumulasi cairan juga menurunkan rangsang intake makanan. Oral intake yang berkurang menurunkan volume intravena dan berefek pada jantung. Aliran balik jantung yang berkurang berakibat pada penurunan cardiac output. Tubuh berusaha megompensasi dengan meningkatan heart rate. Namur tekanan darah pasien menurun. Perforasi berusaha diatasi oleh tubuh dengan proses pendindingan. Proses pendindingan yang tidak berhasil menyebabkan keluhan nyeri bertambah sering dan parah, demam meninggi, dehidrasi, toksik, sampai syok. Abses juga bisa terjadi dan menimbulkan demam yang remiten. Sedangkan pendindingan yang berhasil menyisakan massa di perut kanan bawah namun keadaan umum akan terus berangsur membaik. Dari penjelasan tersebut, pasien pada skenario tidak dapat melakukan pendindingan dengan baik dan memperburuk keadaan. Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi) termasuk untuk pasien dalam skenario yang mengalami peritonitis akibat apendicits. Pertimbangan dilakukan pembedahan antara lain : 1 Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani) 2 Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika. 3 Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi. 4 Pemeriksaan laboratorium. Pembedahan dilakukan bertujuan untuk : 1 Mengeliminasi sumber infeksi. 2 Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal 3 Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan. Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus mempersiapkan pasien untuk tindakan bedah antara lain: 1 Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.

2 Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. 3 Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin. 4 Pemberian terapi cairan melalui I.V 5 Pemberian antibiotic 6 Terapi bedah pada peritonitis antara lain : Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. 1 Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan infeksinya. 2 Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa, lavase, irigasi intra operatif. 3 Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan jaringan yang nekrosis. 4 Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.Irigasi kontinyu pasca operasi. Terapi post operasi harus tetap dilakukan untuk menjaga stabilitas pasien, berupa: 1 Pemberian cairan I.V, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan nutrisi. 2 Pemberian antibioticOral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk ngt minimal, peristaltic usus pulih, dan tidak ada distensi abdomen. Prognosis pasien peritonitis yang menjalani operasi umumnya baik. Namun bila tidak dilakukan operasi, peritonitis ada pasien dapat bertambah parah dan menyebabkan syok, sepsis bahkan berujung kematian. BAB IV SIMPULAN DAN SARAN Pada pemeriksaan I, pasien menderita apendicitis akut. Namun karena pasien menolak dioperasi, apendicitis telah mengalai perforasi dan meluas menjadi peritonitis. Peritonitis dapat diatasi dengan operasi. Penanganan dan manajement yang baik dapat menghindari keluhan bertambah parah dan mencegah terjadinya syok dan sepsis.