LAPORAN KASUS BEDAH UMUM I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny.

Jenis kelamin : Perempuan Umur Alamat Agama Suku Pendidikan : 44 tahun : Kuningan : Islam : Jawa : SMA : 31 Maret 2013

Tanggal masuk RS

Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2013 ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas menjalar ke punggung Keluhan Tambahan : Kedua mata menguning Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas menjalar ke punggung yang hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan sejak umur 9 tahun dan memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan apabila pasien melakukan aktifitas berat dan makan makanan berlemak. Keluhan disertai demam, mual, dan muntah. Pasien mengatakan kedua matanya menguning sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. BAK lancar berwarna kuning, BAB lancar berwarna seperti dempul. Nafsu makan menurun, riwayat gatal pada kulit disangkal. Pasien senang memakan-makanan yang berlemak dan pedas. Riwayat transfusi, minum obat-obatan, minum alkohol disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat maag (-), Hipertensi (-), DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti penderita

B. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Vital sign : Composmentis GCS E4V5M6 : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : +/+ Pupil bulat, letak central , kanan-kiri isokhor Reflex cahaya langsung dan tidak langsung positif. Gerakan bola mata dapat ke segala arah THT Leher Thoraks Abdomen :Kedua liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak hiperemis Hidung tidak tampak sekret, Tenggorokan tidak hiperemis. : Tidak teraba pembesaran KGB Tidak ada pembesaran tiroid : Cor BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/: datar,lembut, bising usus (+) Murphy sign (+), Courvoisier sign (-),NT/NL/NK +/-/+ perut atas kanan Hepar dan lien tidak teraba pembesaran dan massa Ketok CVA (-) Ekstremitas : Akral Hangat Edema ekstremitas Status Neurologis Composmentis GCS E4V5M6 Pupil Ukuran : 3 mm Sianosis : 130/90 mmHg : 80 x/mnt, reguler, teratur : 20 x/mnt : 36,9oC

Refleks cahaya : +/+ Letak : isokor Fungsi motorik (kekuatan otot) : DBN Fungsi sensorik : DBN

STATUS LOKALIS Ad Regio hipokondrium kanan atas Inspeksi : radang (-), sikatrik (-) Palpasi : Murphy Sign (+), Courvoisier sign (-), nyeri tekan (+) nyeri lepas (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (+) C.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Lab rutin 31/3/2013 WBC : 22,9 103/mm3 RBC : 3,97 106/mm3 HGB : 11,5 g/dl HCT : 35,5 % PLT : 568 103/mm3 MCV : 90 um3 MCH : 29,1 pg Urin rutin Urobilinogen + Bilirubin + Darah 2. Saran - USG Abdomen D. RESUME Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas menjalar ke punggung yang hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan sejak umur 9 tahun dan memberat sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan apabila pasien melakukan aktifitas berat dan makan makanan berlemak. Keluhan disertai demam, mual, dan muntah. Pasien mengatakan kedua matanya (4,0/ 10,0) (4,0/6,20) (11,0/18,0) (35,0/55,0) (150/400) (80/100) (26,0/34,0) SGOT : 33 u/l (<31) SGPT : 26 u/l (<31) bilirubin-T : 6,27 mg/dl (<1) bilirubin-D : 4,43 mg/dl (<0,25) bilirubin-I : 1,84 mg/dl (<0,75) GGT : 320 u/l (9-39)

menguning sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. BAK lancar berwarna kuning, BAB lancar berwarna seperti dempul. Nafsu makan menurun, riwayat gatal pada kulit disangkal. Pasien senang memakan-makanan yang berlemak dan pedas. Riwayat transfusi, minum obat-obatan, minum alkohol disangkal. Status Lokalis Ad Regio hipokondrium kanan atas Inspeksi : radang (-), sikatrik (-) Palpasi : Murphy Sign (+), Courvoisier sign (-), nyeri tekan (+) nyeri lepas (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (+) E. DIAGNOSIS Ikterus obstruktif F. DIAGNOSIS BANDING Kolelitiasis Batu empedu Tumor caput pancreas Hepatitis Abses hati Nephrolitiasis G. RENCANA TERAPI - Infus Nacl 0,9% 16 tpm - Inj. Cefotaxim 2x1gr - inj. Ondansentron 2x1 amp - inj. Ranitidin 2x1 amp - Parsaetamol 3x 500mg

G. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia : dubia