FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESIS Nama lengkap Nama: An.

H Umur: 2,9 tahun : An. HF

2 7 3 5

RM.01 .

Ruang : Delima PICU Kelas : Jenis Kelamin Umur Umur : laki-laki : 33 bulan : 43 tahun : SD : 36Tahun : S1 : Encephalitis+GE

Tempat dan tanggal lahir : Tangerang, 19 Januari 2010 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tangal : Tn. S : Swasta : Ny. N : IRT : Jl. Sumatera 112 Ponrogo : 22 November 2012

Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu Diagnosis Masuk

Dokter merawat : dr. Finariawan , M.Kes, Sp.A Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012 KELUHAN UTAMA : Demam dan mencret

Ko. Asisten : Rizca Agil Maulida, S.ked

KELUHAN TAMBAHAN : kejang, mual, muntah 1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke RSUD Dr. Harjono Ponorogo rujukan RS swasta kira-kira pukul 11.30 dengan keluhan demam dan mencret. Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Demam

dirasakan sumer-sumer, setelah itu demam naik turun. Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengalami BAB cair. BAB cair dengan ampas berwarna kuning, tidak ditemukan lendir dan darah. Pasien juga mual dan muntah. Muntah 7 kali, muntah berupa isi makanan, sekitar gelas belimbing tiap kali muntah. 3 HSMRS saat pasien dibawa ke RS swasta, pasien mengalami kejang. Pasien kejang sebanyak 1x selama kurang dari 5 menit, mulut tidak berbusa, mata tidak melirik ke atas, setelah kejang pasien tidak menangis, tapi berespon bila dipanggil. Saat diukur suhunya, suhu pasien 40,3o C. HMRS, pasien masih demam, kejang (-), muntah sebanyak 2x berupa isi makanan, sekitar 2 sendok makan, BAB cair dengan ampas sebanyak > 5x, tidak ada lendir dan darah. 2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
1

hubungan dengan penyakit sekarang) Kejang demam / kejang tanpa demam Hipertensi Diabetes Mellitus Asma Alergi Malaria : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan.

Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Pasien Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu pasien adalah G 4P4 A0 saat hamil pasien. Ketika itu ibu pasien berusia 34 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 3 bulan, selanjutnya ibu rutin kontrol ke
2

bidan sebulan sekali. Pada awal kehamilan ibu pasien merasa mual-mual, tapi tidak sampai mengganggu aktivitas. Saat hamil, tekanan darah ibu tidak pernah tinggi. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rajin mengkonsumsi vitamin dari bidan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan lain. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan secara spontan di RB dibantu oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan. c. Riwayat paska lahir pasien Lahir bayi laki-laki, presentasi kepala, langsung menangis, gerak aktif, tidak kebiruan, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 49 cm, anus (+), tidak demam, tidak kejang, tidak terdapat kelainan kongenital. Kesan : ANC baik, ibu melahirkan secara spontan, PNC baik

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) Lahir 7 bulan : ASI 7 bulan 12 bulan : ASI dan bubur halus (3 x sehari) 1 tahun 1 tahun 3 bulan : ASI, susu formula, nasi tim 1 tahun 3 bulan- sekarang : ASI, susu formula, makanan keluarga (3 x sehari), snack ( 2 x sehari). Kesan: kualitas dan kuantitas baik

3.

Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) a. Motorik kasar Mengangkat kepala : 2 bulan Tengkurap Duduk Berjalan Melompat Berlari : 3 bulan : 6 bulan : 25 bulan : 26 bulan : 30 bulan

b. Motori halus Memegang Mencoret-coret : 3 bulan : 12 bulan

Menyusun benda : 18 bulan

c. Personal sosial Menatap wajah orang : 1 bulan

3

Makan sendiri Minum dengan cangkir

: 8 bulan : 12bulan

d. Bahasa Tertawa Mengoceh Ucapkan satu kata : 3 bulan : 6 bulan : 10 bulan

Kesan : terdapat keterlambatan perkembangan motorik kasar 4. Vaksinasi A. Dasar Hepatitis B BCG DPT Polio : 3x : 1x : 3x : 4x Pada umur Pada umur Pada umur Pada umur : 0 bulan : 1 bulan : 2 bulan : 0 bulan di : puskesmas B. Ulangan Pada umur Pada umur Pada umur Pada umur :1, 6 bulan ::3,4,18 bulan :2,3,4,18 bulan Campak : 1x Pada umur : 9 bulan di : puskesmas Pada umur :-

skar : 0.5 cm di di : puskesmas : puskesmas

Kesan : Dari keterangan keluarga pasien, pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap.

5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam Riwayat kejang Riwayat diare Riwayat tifoid Riwayat perdarahan : diakui saat usia 18 bulan : disangkal : diakui saat usia 18 bulan : disangkal : disangkal

Kesan : terdapat riwayat demam dan diare

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Sosial ekonomi Ayah pasien seorang wiraswasta dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 2.000.000 rupiah. dan Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Kesan : sosial ekonomi cukup. Lingkungan Pasien tinggal bersama Ayah , Ibu, kedua kakaknya, Nenek, dan Kakak pasien. Rumah pasien sudah berlantai keramik, memiliki cukup jendela, terdiri dari 4 kamar tidur dan 2 kamar mandi.
4

Kamar mandi jadi satu dengan WC. Konsumsi sumber air minum harian berasal dari aqua galon. Jarak rumah pasien dengan tetangga berdempetan. Terdapat sungai yang tercemar limbah. Limbah berasal dari tempat pemotongan sapi dan pabrik tempe. Kesan : keadaan lingkungan kurang

7. Anamnesis sistem Serebrospinal Kardiopulmoner Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum Muskuloskeletal : Demam (+), kejang (+). : Sianosis (-) : Sesak (-), batuk (-) : nyeri perut (-), perut kembung (+), BAB (+) : BAK (+), warna jernih kekuningan. : Ikterik (-), sianosis (-). : Eutrofi, sendi normal.

Kesan : Terdapat gangguan sistem serebrospinal dan gastrointestinal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN JASMANI Nama : An. H Umur : 2,9 tahun Ruang : PICU Kelas : NO. RM :
2 7 3 5

RM.05.
x x x

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini: KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Status Gizi Berat badan : 15 kg tinggi badan : 94 cm : Somnolen, tampak lemah : 120 kali/menit : 37,4 oC : 32 x/menit

Lingkar Kepala: 49 cm Lingkar lengan atas (kiri) : 18 cm status gizi: PB = diantara persentil 10 sampai 90 U Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi kanan : 18 cm

BB = diantara persentil 10 sampai 90 U

: Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), turgor (N). : Pembesaran kelenjar getah bening (-) : Eutrofi : Deformitas tulang (-) : Gerakan bebas

Kesan : dalam batas normal PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris, retraksi intercostal (-), ketinggalan gerak (-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : dalam batas normal : bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak ditemukan

PARU

KANAN

PEMERIKSAAN

KIRI

Depan

Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostal (-) Fremitus (N) Sonor (+) sdv (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Inspeksi

Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostal (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

Fremitus (N) Sonor (+) sdv (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Belakang

Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) Sonor (+) sdv(+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) Sonor (+) sdv (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Kesan Abdomen : -

: tidak terdapat gangguan pernapasan Inspeksi : sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)

- Auskultasi : peristaltik (N) Hati Limpa Anogenital Ekstremitas Kesan Perkusi Palpasi : hipertimpani, meteorismus (+) : distended (+), nyeri tekan (-) , turgor kulit menurun (-)

: Hepatomegali (-) : Splenomegali (-) : Anus (+), kelainan (-) : akral hangat (+), sianosis (-), edema (-) : terdapat gangguan pada saluran pencernaan

Pemeriksaan Neurologi Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Bebas (N) Eutrofi (-) Kiri Bebas (N) Eutrofi (-) Kanan Bebas (N) Eutrofi (-) Lengan Kiri Bebas (N) Eutrofi (-)

Reflek fisiologis

: bisep (+), trisep (+), Patella (+), achilles (+)

Refleks patologis : Babinsky (+), Chaddock (-) Meningeal sign Sensibilitas : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-) : Normal

Kesan : dalam batas normal

Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata

: Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut : Mesosefal : sudah menutup : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-).

Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi

: Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : Simetris kanan-kiri, serumen (-), : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-) : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-) : Pertumbuhan gigi susu lengkap, gigi tampak caries
V IV III II I V IV III II I I II III IV V I II III IV V

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG Pemeriksaan tanggal 23 November 2012 WBC Lymph# Mid% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC PLT MPV Parameter Hasil 14,8 x 103 /uL 2,0 x 103 /uL 10,1 % 8,5 g/dL 4,23 x 105 /uL 26,0 % 61,5 fL 20,0 pg 32,6 g/uL 84 x 103 uL 8,7 fL Ref range 4.0 10.0 0,8-4,0 3.0 15.0 11.0 16.0 3.50 5.50 37.0 54.0 80.0 100.0 27.0 34.0 32.0 36.0 100 300 6.3 12.0 Nama : An. H Umur :2,9 tahun Ruang : PICU Kelas : NO. RM:
2 7 3 5

RM.07. RM.08.
x x

Kesan: Gambaran laboratorium darah lengkap leukositosis, anemia mikrositer hipokromik, trombositopeni

Pemeriksaan dr RS swasta tanggal 22 November 2012 Parameter kalium natrium chlorida calcium 3,33 122,0 89,2 Hasil Ref range 3,6-5,5 mmol/L 135-155 mmol/L 95-108 mmol/L 2,02-2,10 mg/dl

Kesan : terdapat penurunan kalium, natrium, dan klorida

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI Nama : An. H Umur : 2,9 tahun
2 7 3 5 x x

NO. RM :

Ruang : PICU Kelas :

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar Anamnesis Mual Muntah 7 Pemeriksaan fisik Kesadaran somnolen kali, T = 37,4 oC Laboratorium/penunjang WBC = 14X103 HGB = 8,5 g/dl

berupa isi makanan, Abdomen : distended, Hct = 26,0 % sekitar gelas hipertimpani, meteorismus (+) MCV = 61,5 fL MCH = 20,0 pg kalium = 3,33 mmol/L natrium =122,0 mmol/L chloride = 89,2 mmol/L

belimbing Demam 4 hari. kejang sebanyak 1x selama kurang dari 5 menit BAB cair > 5x, warna kuning, tidak ada

lendir dan darah

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif Demam Kejang Mual Muntah Kembung Diare Hipertimpani
10

Inaktif Keadaan lingkungan Perkembangan motorik kasar terlambat

 Meteorismus Leukositosis Anemia mikrositer hipokromik Trombositopeni

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Suspek Encefalitis+GE Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada Rencana tindakan Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan) Observasi kejang, dehidrasi

Rencana penegakan diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum, kardiopulmonal, GIT, kulit, neurologis. Pemeriksaan penunjang: darah lengkap (Hb, leukosit, eritrosit, hematokrit, trombosit, LED), elektrolit, glukosa darah, lumbal pungsi. Rencana terapi Infuse cairan elektrolit (20 tetes/menit) antibiotika : Inj ceftriaxone 3 x 500 mg Antikejang : Inj. Fenitoin Antipiretik: Inj.Metamizole (100 mg/kp) dan Paracetamol syr (3 x 1 cth) Antiamuba : Metronidazol syr ( 3 x 1 cth)

Rencana evaluasi : Keadaan umum Tanda vital

Rencana edukasi : Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Memberi motivasi mengenai perjalanan penyakit pada keluarga Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

11

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia : dubia : dubia

Nama dan tanda tangan Co Ass

Rizca Agil Maulida, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanggaljam::.. Tanda tangan,

Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanda tangan,

( Nama lengkap

( dr. Finariawan, M.Kes, Sp. A ) Nama lengkap

12

FOLLOW UP SOAP 23 November 2012 S : demam naik turun, muntah (-), makan minum baik, BAB cair (+) warna kuning 4x, setengah gelas belimbing , bila mau BAB rewel, darah (-), lender (-), BAK (+), kembung (+) ks : somnolen, tampak lemah N : 128 x/menit RR : 36 x/menit S : 36,7 C K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-) PULMO : I : retraksi intercotal (-) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: sonor A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: hipertimpani, meteorismus (+) P: distended (+), NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-)
o

TERAPI Infus tridex 27 B 20 tpm Inj Telfacef 3x500 mg Inj.Vicillin 5x 3x500 mg. Inj Dexa 3x 0,25 cc Inj Kutoin 2x40 Inj Antrain 150 (k/p) p.o : Proamuba syrup 3x1 cth Progesic syrup 3x1 cth Puyer 3x1

13

SOAP 24 November 2012 demam (+) , muntah (-), makan minum baik, BAB cair (+) warna kuning 3x, lembek, setengah gelas belimbing , bila mau BAB rewel, darah (-), lender (-), BAK (+), kembung (+) ks : somnolen, tampak lemah N : 120 x/menit RR : 30 x/menit S : 38,3 C K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-) PULMO : I : retraksi intercotal (-) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: sonor A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: hipertimpani, meteorismus (+) P: distended (+), NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-)
o

TERAPI Infus tridex 27 B 20 tpm Inj Meropenem 3x300 mg Inj Dexa 3x 0,25 cc Inj Kutoin 2x40 mg Inj Antrain 150 (k/p) P.o : Proamuba syrup 3x1 cth Progesic syrup 3x1 cth Puyer 3x1

14

SOAP 25 November 2012 demam (+) , muntah (-), makan minum baik, BAB encer (+) warna kuning 6x, 1 sendok makan , darah (-), lender (-), BAK (+), kembung (+) ks : compos mentis, tampak lemah N : 140 x/menit RR : 36 x/menit S :37,4 C K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-) PULMO : I : retraksi intercotal (-) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: sonor A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: hipertimpani, meteorismus (+) P: distended (+), NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-)
o

TERAPI Infus RL Inj Meropenem 3x300 mg Inj Dexa 3x 0,25 cc Inj Kutoin 2x40 mg P.o : Proamuba syrup 3x1 cth Progesic syrup 3x1 cth Puyer 3x1

15

SOAP 26 November 2012 demam (-) , muntah (-), makan minum baik, BAB encer (+) warna kuning 2x, setengah gelas belimbing , darah (-), lender (-), BAK (+), kembung (-) ks : compos mentis, tampak lemah N : 112 x/menit RR : 30 x/menit S :36,3 C K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), nafas cuping hidung (-) PULMO : I : retraksi intercotal (-) P: fremitus (sde) P:redup A:SDV (+/+) ,Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: sonor A: BJ I,II reg, bising (-) ABDOMEN : I : sejajar dinding dada A: peristaltik (N) P: timpani, meteorismus (-) P: distended (-), NT (-), hepatosplenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-)
o

TERAPI Infus RL Inj Meropenem 3x300 mg Inj Dexa 3x 0,25 cc Inj Kutoin 2x40 mg P.o : Proamuba syrup 3x1 cth Progesic syrup 3x1 cth Puyer 3x1

16

ANALISIS KASUS

17

18

19