BAB I KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Agama Status Tanggal masuk RS No. RM : An. T : Laki-laki : 7 tahun : Kampung rumput, Cimanggis, Depok : Pelajar : Islam : Belum menikah : 5 Maret 2013 : 014705

I.2 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Maret 2013 WIB

A. Keluhan Utama Mata gatal sejak 3 hari yang lalu

B. Keluhan tambahan Mata berair dan kadang disertai belekan

C. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan kedua mata gatal sejak tiga hari yang lalu. Pasien mengaku keluhan ini timbul bukan yang pertama kali. Pertama kali, os mengeluhkan keluhan ini ketika umur 6 tahun. Menurut os keluhan ini timbul saat os sedang bermain di luar, berpanaspanasan atau sedang bermain di pasir. Keluhan gatal ini dirasakan bisa berkurang dengan sendirinya, ataupun kadang-kadang os perlu minum obat untuk menghilangkan rasa gatal. Pasien juga mengeluhkan adanya mata berair dan kadang disertai belekan. Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri
1

pada tenggorokan pasien. Penurunan tajam penglihatan disangkal oleh pasien. Rasa penuh di bagian belakang mata disangkal oleh pasien. Riwayat trauma pada daerah mata juga disangkal oleh pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu. Pasien sering mengalami keluhan yang sama sejak usia 6 tahun. Tidak ada riwayat asma, eksem dan rhinitis allergi. Tidak ada riwayat trauma pada mata pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada orang disekitar pasien yang menderita hal yang serupa. Ayah pasien memiliki riwayat asma dan rhinitis allergi Riwayat penyakit mata pada keluarga disangkal.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum baik Kesan sakit Kesadaran Tanda Vital : Baik : Tampak sakit ringan : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Mata THT Hidung : status oftalmologis : Kedua telinga hiperemis(-), edema(-), nyeri(-) : Sekret (-), konka hiperemis (-), edema (-) 120/80 mmHg 72x/menit 36,5 C 20 x/menit

Tenggorokan: Hiperemis (-) tonsil T1-T1, edema (-) nyeri menelan (-) Thoraks : Jantung :BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler/vesikuler, rh -/-, wh -/Abdomen Ekstremitas : BU (+), supel, nyeri tekan (-) : Akral hangat
2

Status oftalmologis OD 6/6 Ortoforia Bergerak ke segala arah Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-) Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-) Injeksi (-) pterigium (-) subkonjungtiva bleeding (-) pinguekula (-) folikel (-) giant papil (+), sekret (+) mukoid Jernih, arkus senilis (-) sikatrik (-) ulkus (-) neovaskular (-) perforasi (-) benda asing (-) Dalam, hifema (-)hipopion (-) flare (-) Coklat, kripti(-) sinekia (-), shadow test (-) Iris COA Kornea Konjungtiva Palpebra inferior Visus Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Palpebra superior OS 6/6 Ortoforia Bergerak ke segala arah Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-) Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-) Injeksi (-) pterigium (-) subkonjungtiva bleeding (-) pinguekula (-) folikel (-) giant papil (+), sekret (+) mukoid Jernih, arkus senilis (-) sikatrik (-) ulkus (-) neovaskular (-) perforasi (-) benda asing (-) Dalam, hifema(-)hipopion(-) flare (-) Coklat, kripti(-) sinekia (-), shadow test (-)

Tepi reguler, bulat, RCL(+)RCTL (+), Jernih Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sama dengan pemeriksa

Pupil

Tepi reguler, bulat, RCL(+)RCTL (+),

Lensa Vitreus Funduskopi TIO Uji konfrontasi

Jernih Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sama dengan pemeriksa

I.3 RESUME Pasien datang ke poli mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan kedua mata gatal sejak tiga hari yang lalu. Pasien mengaku keluhan ini timbul bukan yang pertama kali. Pertama kali, os mengeluhkan keluhan ini ketika umur 6 tahun. Menurut os keluhan ini timbul saat os sedang bermain di luar, berpanas-panasan atau sedang bermain di pasir. Keluhan gatal ini dirasakan bisa berkurang dengan sendirinya, ataupun kadang-kadang os perlu minum obat untuk menghilangkan rasa gatal. Pasien juga mengeluhkan adanya mata berair dan kadang disertai belekan. Pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus mata kanan dan kiri 6/6. Giant papil ( cobblestone ) +/+, sekret +/+ mukoid. I.4 DIAGNOSIS KERJA 1 Konjungtivitis Vernal

I.5 DIAGNOSIS BANDING 1. Konjungtivitis Hay Fever 2. konjungtivitis atopik

I.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG - Kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran sitologi I.7 PENATALAKSANAAN Medikamentosa: 1 Cendoxytrol tetes mata diberikan 4 kali sebanyak 1 tetes pada mata kanan dan kiri. 2 3 Interhistin tablet sebanyak 1 kali sehari Rawat jalan

Non-medikamentosa: 1. Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan, karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediatormediator sel mast. Di samping itu, juga untuk mencegah superinfeksi yang pada akhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak. 2. Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksari 3. Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi alergen.

I.8 PROGNOSIS Ad. Vitam Ad sanationam Ad functionam = ad bonam = ad bonam = ad bonam

BAB II ANALISIS KASUS

Konjungtivitis vernalis adalah peradangan konjungtiva bilateral dan berulang (recurrence) yang khas, dan merupakan suatu reaksi alergi (hipersensitivitas tipe I). Penyakit ini juga dikenal sebagai catarrh musim semi, konjungtivitis musiman atau konjungtivitis musim kemarau. Pada kasus ini pasien merupakan anak laki-laki dengan usia 7 tahun. Hal ini sesuai dengan teori kepustakaan yang menyebutkan bahwa konjungtivitis vernalis paling sering terjadi pada anak umur antara 3-25 tahun dengan prevalensi pada kedua jenis kelamin sama dan sering terjadi pada anak dengan riwayat eksema, asma, atau alergi musiman. Konjungtivitis vernalis biasanya kambuh setiap musim semi dan hilang pada musim gugur dan musim dingin. Banyak anak tidak mengalaminya lagi pada umur dewasa muda. Pasien datang dengan keluhan mata gatal pada kedua mata sejak 3 hari sebelum dilakukan pemeriksaaan, disertai dengan mata berair, kotoran mata juga dikeluhkan terutama pada pagi hari setelah bangun tidur yang berwarna putih dan lengket seperti lendir. Rasa nyeri pada kedua mata, silau dan pandangan kabur disangkal oleh pasien. Hal ini sesuai dengan teori pada kepustakaan, di mana gejala-gejala konjungtivitis vernalis meliputi rasa gatal, mata merah, mata berair, rasa pedih terbakar, dan perasaan seolah ada benda asing yang masuk. Gejala-gejala ini cukup menyusahkan, muncul berulang, dan sangat membebani aktivitas penderita sehingga menyebabkan ia tidak dapat beraktivitas normal. Pada pemeriksaan mata didapatkan visus mata kanan dan kiri normal, edema palpebra pada kedua kelopak mata kanan dan kiri, papil cobble stone pada konjungtiva tarsalis superior kedua mata dan terdapat sekret mukoid pada permukaan konjungtiva palpebra. Pada pemeriksaan sklera, kornea, bilik mata depan, iris, pupil, lensa, dan refleks fundus tidak ditemukan adanya kelainan. Tanda-tanda pada pemeriksaan fisik mata pada pasien ini sesuai dengan tanda-tanda konjungtivitis vernalis berdasarkan kepustakaan. Konjungtivitis vernalis pada dasarnya merupakan suatu reaksi alergi (hipersensitivitas tipe I). Pada reaksi hipersensitivitas tipe I terjadi pelepasan mediator sel mast (histamin) yang dapat memicu vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, rasa gatal, dan peningkatan produksi mukus dari sel-sel goblet pada lapisan konjungtiva. Vasodilatasi arteri konjungtiva posterior yang memasok darah ke konjungtiva bulbi mengakibatkan penampakan
6

mata merah yang dominan ditemukan pada fornix. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah mengakibatkan terjadinya edema palpebra dan kemosis. Keluhan lain seperti nyeri, silau dan penurunan visus tidak dijumpai pada pasien, karena proses patologis dari penyakit ini tidak melibatkan media refraksi seperti kornea, bili mata depan dan lensa. Pada pasien ini dijumpai adanya papil pada kedua konjungtiva tarsalis posterior. Papil terbentuk sebagai respon terhadap peradangan yang ditandai oleh infiltrasi sel-sel radang (limfosit, eosinofil, basofil dan sel mast), neovaskularisasi, deposit jaringan ikat kolagen dan terjadinya hiperplasia sel-sel epitel konjungtiva. Pada pemeriksaan dengan menggunakan tes fluorosens tidak ditemukan adanya tanda-tanda erosi epitel pada kornea. Terapi yang diberikan pada kasus ini antara lain berupa Cendoxytrol eyesdrop 4 x 1 tetes / hari ODS, Interhistin Tab 1 x 1, Kontrol poliklinik 1 minggu kemudian dan KIE. Konjungtivitis vernalis merupakan penyakit yang sembuh sendiri sehingga medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai jangka panjang. Pada pasien ini diberikan Cendoxytrol eyesdrop yang memiliki fungsi sebagai anti alergi dan vasokontriksi pembuluh darah. Sedangkan interhistin merupakan antihistamin yang berfungsi untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien. Apabila antihistamin dikombinasi dengan vasokonstriktor, dapat memberikan kontrol yang memadai pada kasus yang ringan atau memungkinkan reduksi dosis. Pasien juga disarankan untuk kontrol ke poliklinik minggu depan untuk menilai respon dari terapi yang diberikan dan diberikan KIE antara lain: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan, karena telah terbukti dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator-mediator sel mast. Di samping itu, juga untuk mencegah superinfeksi yang pada akhirnya berpotensi ikut menunjang terjadinya glaukoma sekunder dan katarak. Menghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksari Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi alergen. Kompres mata dengan air dingin

Prognosis penderita konjungtivitis baik karena sebagian besar kasus dapat sembuh spontan.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA Konjungtivitis (radang konjungtiva) adalah penyakit mata paling umum didunia.1 Konjungtivitis adalah proses inflamasi yang meliputi permukaan mata dan dikarakteristikan oleh adanya dilatasi vaskular, infiltrasi sel dan eksudasi. Konjungtivitis dibedakan menjadi 2 bentuk yaitu: akut dan kronis.2 Penyebab umumnya eksogen, namun bisa juga endogen. Gejala penting pada konjungtivitis adalah sensasi benda asing yaitu sensasi tergores atau terbakar, sensasi penuh di sekeliling mata, gatal dan fotofobia. Tanda-tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, mata berair, eksudasi, pesudoptosis, hipertrofi papilar, kemosis, folikel, pseudomembran dan membran, granuloma dan adenopati pre-aurikuler.1 Konjungtivitis vernalis adalah penyakit bilateral yang biasanya mulai pada tahuntahun prapubertas dan berlangsung selama 5-10 tahun.1 Konjungtivitis vernalis adalah penyakit pada anak-anak, penyakit ini adalah 0,5% dari penyakit alergi pada mata.3 Penyakit ini lebih banyak pada anak laki-laki dibandingkan perempuan. Penyakit ini hampir selalu lebih parah selama musim semi, musim panas, dan musim gugur daripada musim dingin. Paling banyak ditemukan di afrika sub-sahara dan timur tengah.1 Konjungtivitis vernalis mengenai pasien muda antara 3-25 tahun. Biasanya pada laki-laki mulai pada usia <10 tahun. Penyakit ini paling banyak pada laki-laki yaitu pada dekade ke 2 kehidupan.4 Konjungtivitis vernalis adalah akibat dari reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren.5 Konjungtivitis vernalis menunjukan adanya aktivitas sel mast/ limfosit yang memediasi respon alergi.4 Alergen spesifiknya sulit dilacak, tetapi pasien konjungtivitis vernalis biasanya menampilkan manifestasi alergi lainnya yang diketahui berhubungan dengan sensitivitas terhadap tepung sari rumput-rumputan.1 Pasien umumnya mengeluh sangat gatal dengan kotoran mata berserat-serat. Biasanya ada riwayat alergi pada keluarga dan pasien itu sendiri. Pada konjungtiva palpebralis superior sering terdapat papila raksasa mirip batu kali (cobblestone) yang berbentuk poligonal dengan atap rata dan mengandung berkas kapiler.1 Papil raksasa ini disertai dengan rasa gatal berat, sekret gelatin yang berisi eosinofil atau granula eosinofil, pada kornea terdapat keratitis,
8

neovbaskularisasi dan tukak indolen.5 Konjungtiva tampak putih susu, dan terdapat banyak papila halus di konjungtiva tarsalis inferior.1 Pada penyakit ini, kulit periorbita biasanya normal.3 Ada 2 bentuk utama dari konjungtivitis vernalis yaitu bentuk palpebral dan limbal.1

Penyakit ini adalah penyakit yang sembuh sendiri, dan medikasi yang dipakai adalah untuk meredakan gejala dan dapat memberikan perbaikan dalam waktu singkat, namun dapat memberi kerugiain jika dipakai dalam jangka panjang.1 Pemakaian steroid topikal atau sistemik yang mengurangi rasa gatal akan menyembuhkan, tetapi pemakaian dalam jangka panjang dapat menyebabkan glaukoma, katarak dan komplikasi yang lainnya. Kombinasi antihistamin penstabil sel mast bermanfaat sebagai agen profilaktik dan terapeutik pada kasus sedang hingga berat.1,5 Dapat diberikan kompres dingin, vasokonstriktor natrium karbonat untuk membuat pasien merasa nyaman.5 Tidur atau berektivitas/ bekerja diruang ber-AC juga membuat nyaman. Blefaritis dan konjungtivitis stafilokok adalah komplikasi yang sering dan harus ditangani.1

2.1. Anatomi Konjungtiva. Morfologi konjungtiva. Konjungtiva adalah transparan membran mukosa yang dan tipis yang

membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) sklera dan permukaan anterior (konjungtiva bulbaris).

Konjungtiva bersambungan kulit pada tepi palpebra dengan (suatu

sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.

sumber dari oftalmologi a pocket textbook altas hal 84-119.

Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Ditepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di forniks dan melipat berkali-kali. Adanya lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. Duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior. Konjungtiva bulbaris melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera di bawahnya, kecuali dilimbus (tempat kapsul tenon dan konjungtiva menyatu sepanjang 3 mm). Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, lunak dan mudah bergerak yaitu plica semilunaris, letaknya di kantus internus. Struktur epidermoid kecil semacam daging (caruncula) menempel secara superfisial ke bagian dalam plica semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen kulit maupun mukosa. Histologi konjungtiva.

10

Lapisan epitel konjungtiva terdiri atas 2 hingga 5 lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas caruncula dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel epitel skuamosa bertingkat. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merat. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan dengan sel-sel superfisial dan didekat limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi 1 lapisan adenoid (superfisial) dan 1 lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan dibeberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan in tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Lapisan ini tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar lakrimal aksesorius (kelenjar krause dan wolfring) yang struktur dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal, letaknya di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, sisanya ada di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak di tepi atas tarsus atas.

Perdarahan, limfatik dan persarafan. Arteri-arteri konjungtiva berasal dari a. ciliaris anterior dan a. Palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis dengan bebas dan bersama dg vena konjutiva lainnya membentuk jaring vaskular yang sangat banyak. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun di dalam lapisan superfisial dan profundus dan bergabung dengan pembuluh limfe palpebra membentuk pleksus limfatikus yang kaya. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan pertama nervus V, saraf ini memeliki serabut nyeri yang relatif sedikit. Imunitas humoral di konjungtiva sebagian besar adalah diperankan oleh Ig A, sedangkan imuinitas selulernya didominasi oleh sel T CD4+. Serosal sel mast berisi protease netral yang normalnya ada dikonjungtiva, dan mukosa sel mast dg granua-granula yang berisi triptase. Triptase ini akan meningkat pada pasien atopi. Degranulasi produk dari sel mast akan menyebabkan kemerahan pada konjungtiva, kemosis, pengeluaran sekret dan gatal. 2.2. Konjungtivitis
11

Definisi dan etiologi. Konjungtivitis adalah proses inflamasi yang meliputi permukaan mata dan

dikarakteristikan oleh adanya dilatasi vaskular, infiltrasi sel dan eksudasi. Konjungtivitis dibedakan menjadi 2 bentuk yaitu: 1. Konjungtivitis akut, onsetnya mendadak dan mulanya unilateraldengan inflamasi pada mata dalam hitungan detik dalam 1 minggu. Keluhan berlangsung selama <4 minggu. 2. Konjungtivitis kronik, berlangsung >3-4 minggu. Konjungtivitis (radang konjungtiva) adalah penyakit mata paling umum didunia. penyakit ini bervariasi mulai dari hiperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen kental. Penyebab umumnya eksogen, namun bisa juga endogen. Konjungtivitis adalah salah satu penyakit mata merah dengan penglihatan normal dan kotor atau sekret. Sekret merupakan produk kelenjar, ada di konjungtiva bulbi yang dikeluarkan oleh sel goblet. Sekret pada konjungtiva bulbi dapat bersifat; Air, disebabkan oleh infeksi virus atau alergi Purulen, disebabkan oleh infeksi bakteri atau klamidia Hiperpurulen, disebabakn oleh gonokok atau meningokok Mukoid, disebabkan oleh alergi atau vernal Serous, disebabkan oleh adenovirus.

Sitologi konjungtivitis. Cedera epitel konjuntiva oleh agen perusak dapat diikuti oleh edema epitel, kematian sel dan eksfoliasi, hipertrofi epitel atau pembentukan granuloma. Hal ini juga memungkinkan terjadi edema stroma konjungtiva (kemosis) dan hipertrofi lapisan limfoid stroma (pembentukan folikel). Dapat ditemukan sel-sel radang termasuk neutrofil,eosinofil, basofil, limfosit dan sel plasma yang seringkali menunjukkan agen peruskanya. Sel-sel radang bermigrasi dari stroma konjuntiva melalui epitel permukaan. Sel-sel ini bergabung dengan fibrin dan mukus dari sel-sel untuk membentuk eksudat konjungtiva yang menyebabkan perlengketan tepian palpebra (terutama pagi hari). Sel-sel radang terutama terlihat dalam eksudat atau kerokan yang diambil dengan spatula platina steril dari permukaan konjungtiva yang telah dianestesi. Bahan ini dipulas dengan pulasan gram (untuk mengidentifikasi organisme bakteri) dan pulasan giemsa (untuk
12

menetapkan jenis dan morfologi sel). Pada konjungtivitis alergi, eosinofil dan basofil sering ditemukan dalam biopsi konjungtiva, tapi jarang pada sediaan hapus konjungtiva, eosinofil atau granul eosinofilik biasanya ditemukan pada keratokonjungtivitis/konjungtivitis vernalis. Sejumlah besar protein yang eksresikan eosinofil (ex: protein kation eosinofil) dapat ditemukan dalam air mata pasien konjungtivitis vernal, atopik dan alergika. Sebaran eosinofilik dan eosinofil terdapat dalam konjungtivitis vernal. Pada semua jenis konjungtiva terdapat sel-sel plasma dalam stroma konjungtiva, namun tidak bermigrasi melalui epitel sehingga tidak tampak dalam hapusan eksudatatau kerokan permukaan konjungtiva, kecuali epitelnya telah nekrotik seperti pada trakoma. Gejala konjungtivitis. Gejala penting pada konjungtivitis adalah sensasi benda asing yaitu sensasi tergores atau terbakar, sensasi penuh di sekeliling mata, gatal dan fotofobia. Sensasi benda asing dan sensasi tergores atau terbakar sering dihubungkan dengan edema dan hipertrofi papila yang biasanya menyertai hiperemia konjungtiva. Jika ada rasa sakit, korneanya juga mungkin terkena. Tanda konjungtivitis. Tanda-tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, mata berair, eksudasi, pesudoptosis, hipertrofi papilar, kemosis, folikel, pseudomembran dan membran, granuloma dan adenopati pre-aurikuler. Hiperemia.

Adalah tanda klinis konjungtivitis akut yang paling menyolok. Kemerahan paling jelas di forniks dan makin berkurang ke arah limbus kornea karena dilatasi pembuluh-pembuluh konjungtiva posterior. Dilatasi perilimbus atau hiperemia siliaris mengesankan adanya radang kornea atau struktur yang lebih dalam. Warna merah terang mengesankan konjungtivitis bakteri, tampilan putih susu mengesankan konjungtivitis alergika. Hiperemi tanpa infiltrasi sel mengesankan iritasi oleh penyebab fisik seperti angin, matahari, asap dll. Bisa juga karena penyakit yang berhubungan dg ketidakstabilan vaskular (ex: acne roseosa). Mata berair (epifora).

Tanda ini seringkali khas pada konjungtivitis. Sekresi air mata yang diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, sensai terbakar atau tergores atau oleh rasa gatalnya. Transudasi

13

ringan juga timbul dari pembuluh-pembuluh yang hiperemik dan menambah jumlah air mata tersebut. Kurangnya sekresi air mata yang abnormal mengesankan keratokonjungtivitis sika. Eksudasi.

Adalah ciri semua konjungtivitis akut. Eksudatnya berlapis-lapis dan amorf pada konjungtivitis bakteri dan berserabut pada konjungtivitis alergika. Pada hampir semua jenis konjungtivitis, didapatkan banyak kotoran mata dipalpebra saat bangun tidur, jika eksudatnya sangat banyak dan palpebranya saling lengket mungkin disebabkan oleh konjungtivitis bakteri atau klamidia. Pseudoptopsis.

Adalah terkulainya palpebra superior karena infiltrasi di otot Muller. Keadaan ini dijumpai pada jenis konjungtivitis berat (ex: trakoma dan keratokonjungtivitis epidemika). Hipertrofi papilar.

Adalah reaksi konjutiva nonspesifik yang terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus dibawahnya oleh serabut-serabut halus. Ketika berkas pembuluh yang membentuk substansi papila (bersama unsur eksudat) mencapai membran basal epitel, pembuluh ini bercabang-cabang diatas papila mirip jeruji payung. Eksudat radang mengumpul diantara serabut-serabut dan membentuk tonjolan-tonjolan konjungtiva. Pada penyakit-penyakit nekrotik (ex:trakoma), eksudat dapat digantikan oleh jaringan granulasi atau jaringan ikat. Jika papilanya kacil, tampilan konjungtiva umunya licin, seperti beludru. Konjungtiva dengan papila merah mengesankan penyakit bakteri atau klamidia (ex: konjungtiva tarsal merah mirip beludru adalah khas pada trakoma akut). Pada infiltasi berat konjungtiva, dihasilkan papil raksasa. Pada keratokonjuntivitis vernal/konjungtivitis vernal, papil ini disebut papila cobblestone karena tampilannya yang rapat, papila raksasa beratap rata, poligonal dan berwarna putih susu kemerahan. Jika letaknya di tarsal superior maka mengesankan keratokonjungtivitis vernal dan keratokonjungtivitis papil raksasa. Sedangkan di tarsal inferior mengesankan keratokonjungtivitis atopik. Papila juga dapat timbul dilimbus, terutama pada daerah yang biasanya terpajan saat mata terbuka (antara pukul 2 dan 4 dan antara pukul 8 dan 10), disini tampak berupa tonjolantonjolan gelatinosa yang dapat meluas sampai ke kornea. Papila limbus ini khas untuk keratokonjungtivitis vernal, tapi jarang pada keratokonjungtivitis atopik.

14

Kemosis.

Konjungtiva sangat mengarah pada konjungtivitis alergi, tapi dapat timbul pada konjungtyivitis gonokok atau meningokok akut dan terutama pada kojungtivitis adenoviral. Folikel.

Tampak pada sebagian besar konjungtivitis virus, semua kasus konjungtivitis klamidia, kecuali konjungtivitis inklusi neonatal, beberapa kasus konjungtivitis parasitik dan pada beberapa kasus konjungtivitis toksik yang diniduksi oleh obat topikal (ex; miotik, dipivefrin, idoxuridine). Folikel merupakan suatu hiperplasia limfoid lokal di dalam lapisan limfoid konjungtiva dan biasanya mempunyai sebuah pusat germinal. Folikel dapat dikenali sebagai struktur bulat kelabu atau putih yang avaskular. Pada pemeriksaan slitlamp, tampak pembuluh-pembuluh kecil yang muncul pada batas folikel dan mengitarinya. Pseudomembran dan membran.

Adalah hasil dari proses eksudatif dan hanya berbeda derajatnya. Pseudomembran adalah suatu pengentalan (koagulum) diatas permukaan epitel, jika diangkat maka epitelnya tetap utuh. Sedangkan membran adalah pengentalan yang meliputi seluruh epitel yang jika diangkat, meninggalkan permukaan yang kasar dan berdarah. Pseudomembran dan membran dapat menyertai konjungtivitis epidemika, k. Virus herpes simpleks primer, k. Streptokok, difteria dll. Dapat pula kibat luka bakar kimiawi, terutama alkali. Granuloma.

Pada Konjungtiva selalu mengenai stroma dan paling sering berupa kalazion. Penyebab endogen contohnya sifilis, sarkoid. Fliktenula.

Merupakan reaksi hipersensitivitas lambat terhadap antigen mikroba (ex: antigen mikrobial). Fliktenula awalnya berupa pembuluh darah. Limfadenopati preaurikuler. perivaskulitis dengan penumpukan limfosit di

Adalah tanda penting konjungtivitis.

Diagnosis banding tipe konjungtivitis yang lazim.

Klinik dan sitologi Gatal Hyperemia Air mata Viral Minim Umum Profuse bakteri Minim Umum Sedang Klamidia Minim Umum Sedang Atopik (alergi) Hebat Umum Sedang

15

Eksudasi Adenopati periaurikuler Pewarnaan kerokan dan eksudat Sakit tenggorok, menyertai panas yg

Minim Lazim Monosit Kadang

mengucur Jarang Bakteri, PMN kadang

Mengucur Lazim hanya konjungtivitis inklusi PMN, plasma sel, badan inklusi Tak pernah

Minim Tak ada Eosinofil Tak pernah

Diagnosis banding konjungtivitis berdasarkan gambaran klinis.

Tanda Injeksi konjungtivitis Hemoragi Kemosis Eksudat pseudomembran Papil Folikel Nodus preaurikular Panus Bakterial Mencolok + ++ Purulen atau mukopurulen +/+/+ Viral Sedang + +/Jarang, air +/+ ++ Alergik Ringan-sedang ++ Berserabut (lengket) putih + Toksik Ringansedang +/-

+ (medikasi) -

Pada konjungtivitis, tajam penglihatan normal, silau (-), terasa sakit pedes atau kelilipan, mata merah berupa injeksi konjungtiva, sekretnya serous/mukos/purulen, lengket dikelopak mata terutama pagi hari, papil normal.

Sumber dari oftalmologi a pocket textbook altas hal 84-119.

injeksi konjungtiva: warnanya merah terang, dilatasi pembuluh darahnya bergerak dengan konjungtiva dan berkurang kearah limbus.

2.2.1. Konjungtivitis Alergika

16

Konjungtivitis alergika ada 2 macam yaitu reaksi hipersensitivitas humoral segera dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Reaksi hipersensitivitas humoral segera ada 4 macam yaitu: 1. Konjungtivitis hay fever. Merupakan konjungtivitis nonspesifik ringan, umunya menyertai hay fever (rinitis alergika). Biasanya terdapat riwayat alergi terhadap tepung sari, rumput, bulu hewan dll. Pasien mengeluh gatal, kemerahan, mata berair dan sering mengatakan matanya seakan-akan tenggelam dalam jaringan sekitarnya. Terdapat injeksi ringan di konjungtiva palpebralis dan bulbaris, selama serangan akut sering ditemukan kemosis berat yg menjadi sebab pasien mengatakan matanya tenggelam dalam jaringan. Mungkin terdapat sedikit kotoran mata, khususnya setelah pasien mengucek mata. Eosinofil sulit ditemukan pada kerokan konjungtiva. Jika lergennya menetap, maka dapat timbul konjungtivitis papilar. 2. Konjungtitis vernalis. Adalah penyakit alergi bilateral yang biasanya mulai pada tahun-tahun prapubertas dan berlangsung selama 5-10 tahun. Disebut juga konjungtivitis musiman. 3. Konjungtivitis atopik. Seringkali diderita pada orang yang menderita dermatitis atopik. Tanda dan gejalanya adalah sensai terbakar, pengeluaran sekret mukoid, merah dan fotofobia. Tepi palpebranya eritematosa dan konjungtiva tampak putih seperti susu. Terdapat papila-papila halus, tetapi papila raksasa kurang nyata dibandingkan pada keratokonjungtivitis vernal dan lebih sering terdapat ditarsus inferior. Penyakit ini seperti konjungtivitis vernal, yaitu kurang aktif setelah pasien berumur 50 tahun. 4. Konjungtivitis papilar raksasa. Tanda dan gejalanya mirip dengan konjungtivitis vernalis. Penyakit ini dapat dijumpai pada pasien pengguna lensa kontak atau mata buatan dari plastik. Sedangkan konjungtivitis alergika reaksi hipersensitivitas tipe lambat yaitu: 1. Fliktenulosis.

17

Timbul sebagai lesi kecil (D 1-3 mm) yang keras, merah, meninggi dan dikelilingi zona hiperemia. Di limbus sering berbentuk segitiga dengan apeks mengarah ke kornea. Penyakit ini termasuk respon hipersensitivitas tipe lambat terhadap protein mikroba, seperi tuberkel, stapylokokus, C. Albicans dll. 2. Konjungtivitis ringan sekunder akibat blefaritis kontak. Disebabkan oleh atropine, neomycin, antibiotik spektrum luas dan obat topikal lain. 2.2.2 Konjungtivitis vernal. Definisi dan epidemiologi Konjungtivitis vernal juga dikenal sebagai catarrh musim semi dan konjungtivitis musim kemarau adalah penyakit bilateral yang biasanya mulai pada tahun-tahun prapubertas dan berlangsung selama 5-10 tahun. Konjungtivitis vernalis adalah penyakit pada anak-anak, penyakit ini adalah 0,5% dari penyakit alergi pada mata. Penyakit ini lebih banyak pada anak laki-laki dibandingkan perempuan. Penyakit ini lebih jarang didaerah beriklim sedang

daripada daerah hangat dan hampir tidak ada di daerah dingin. Penyakit ini hampir selalu lebih parah selama musim semi, musim panas, dan musim gugur daripada musim dingin. Paling banyak ditemukan di afrika sub-sahara dan timur tengah. Konjungtivitis vernalis mengenai pasien muda antara 3-25 tahun. Biasanya pada laki-laki mulai pada usia <10 tahun. Kondisi ini paling banyak mempengaruhi laki-laki pada dekade ke 2 kehidupan. Etiologi. Konjungtivitis vernalis adalah akibat dari reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. Konjungtivitis vernalis menunjukan adanya aktivitas sel mast/ limfosit yang memediasi respon alergi. Alergen spesifiknya sulit dilacak, tetapi pasien konjungtivitis vernalis biasanya menampilkan manifestasi alergi lainnya yang diketahui berhubungan dengan sensitivitas terhadap tepung sari rumput-rumputan. Gambaran klinis. Pasien umumnya mengeluh sangat gatal dengan kotoran mata berserta-serat. Biasanya ada riwayat alergi pada keluaraga dan pasien itu sendiri. Pada konjungtiva palpebralis superior sering papila raksasa mirip batu kali (cobblestone). Setiap papila raksasa berbentuk poligonal dengan atap rata dan mengandung berkas kapiler. Papil raksasa ini disertai dengan
18

rasa gatal berat, sekret gelatin yang berisi eosinofil atau granula eosinofil, pada kornea terdapat keratitis, neovbaskularisasi dan tukak indolen. Konjungtiva tampak putih susu, dan terdapat banyak papila halus di konjungtiva tarsalis inferior. Pada penyakit ini, kulit periorbita biasanya normal. Klasifikasi. Ada 2 bentuk utama dari konjungtivitis vernalis yaitu; 1. Bentuk palpebra Terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil yang besar (cooblestone) yang diliputi sekret mukoid. Konjungtiva tarsal inferior hiperemi, edema terdapat papil halus dengan kelainan kornea lebih berat dibandingkan bentuk limbal. Papil besar ini tampak sebagai tonjolan berbentuk poligonal dengan permukaan yang rata dengan kapiler ditengahnya.

Sumber dari AAO pediatric oftalmology hal 209. Vernal Keratoconjunctivitis.

2. Bentuk limbal Terdapat hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan trantas dot (binti-bintik putih yang terlihat di limbus beberapa pasien dengan fase aktif konjungtivitis vernalis) yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil dibagian epitel limbus korena, terbentuknya pannus dengan sedikit eosinofil. Didalam bintik trantas ditemukan banyak eosinofil dan granula eosinofilik bebas dan juga di sediaan hapus eksudat konjungtiva yang terpulas giemsa. Sebuah pseudogerontoxon (kabut serupa busur) sering terlihat pada korena dekat papila limbus. Mikropannua sering tampak pada konjungtivitis vernal palpebra dan limbus, tapi

19

pannus besar jarang. Parut konjungtiva biasanya tidak ada, kecuali sudah pernah kriopterapi, pengangkatan papila, iradiasi atau prosedur yang lainnya. Mungkin terbentuk ulkus kornea superfisial (perisai) lonjong dan terletak disuperior yang dapat berakibat parut ringan di kornea. Dan jika terdapat lesi di kornea maka tak satupun lesi yang berespon baik terhadap terapi standar. Konjungtivitis vernalis mungkin bisa juga disetrtai keratokonus.

Diagnosis Banding. Konjungtivitis Atopik Konjungtivitis Papilar raksasa Konjungtivitis Hay Fever

Terapi. Penyakit ini adalah penyakit yang sembuh sendiri, dan medikasi yang dipakai adalah untuk meredakan gejala dan dapat memberikan perbaikan dalam waktu singkat, namun dapat memberi kerugiain jika dipakai dalam jangka panjang. Pemakaian steroid topikal atau sistemik yang mengurangi rasa gatal akan menyembuhkan, tetapi pemakaian dalam jangka panjang dapat menyebabkan glaukoma, katarak dan komplikasi yang lainnya. Kombinasi antihistamin penstabil sel mas bermanfaat sebagai agen profilaktik dan terapeutik pada kasus sedang hingga berat. Dapat diberikan kompres dingin, vasokonstriktor natrium karbonat untuk membuat pasien merasa nyaman. Tidur atau berektivitas/ bekerja diruang ber-AC juga membuat nyaman. Kemungkinan besar, pemulihan terbaik dicapai dengan pindah ketempat beriklim sejuk dan lembab, dengan ini keluhan ada membaik jika tidak dapat sembuh total. Gejala akut pada konjungtivitis vernalis yaitu sangat fotofobia hingga tidak dapat berbuat apa-apa, keluhan ini sering diatasi degan oemberian steroid topikal atau sistemik jangka pendek diikuti dengan vasokonstriktor, kompres dingin dan pemakaian teratur tetes mata yang memblok histamin. Obat-obat OAINS seperi ketorolac dan lodoxamide, cukup bermanfaat mengurangi gejala, tapi bisa memperlambat ulkus perisai. Kelainan kornea dan konjungtiva dapat diobati dengan natrium cromolyn topikal. Jika terdapat tukak maka diberi antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder disertai dengan siklopegik. Blefaritis dan konjungtivitis stafilokok adalah komplikasi yang sering dan harus ditangani. Kekambuhan

20

pasti terjadi, khususnya pada musim panas, tapi setelah sejumlah kekambuhan, papillae akan menghilang sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut. Pengobatan untuk konjungtivitis vernalis biasanya sedikit lebih efektif dari pada konjungtivitis alergi. Tetes mata kombinasi penstabil sel mast dan penghambat reseptor H1 digunakan untuk kasus yang ringan. Siklosporin topikal sering efektif pada kasus yang lebih berat. Injeksi kortikostreoid supratarsal digunakan untuk pasien dengan konjungtivitis vernal yang sulit. Tabel obat untuk penyakit alergi pada mata

Antihistamin. Terapi topikal dimulai dengan pemberian antihistamin atau penstabil sel mast. Stimulasi resptor H1 pada konjungtiva akan memediasi gejala seperti gatal, dan aktivasi resptor H2 akan mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah. Generasi ke 2 dari antagonis resptor H1 digunakan untuk pengobatan topikal untuk konjungtivitis alergi. Contohnya yaitu levocabastine,azelastine dan emedastine. Generasi baru dari antagonis reseptor H1, azelastin topikal aktivasnya akan mengurangi eosinofil dan aktivasi sel T limfosit dan menghambat mediator yang lainnya.
21

Selain itu juga sebagai penekan yang poten untuk gatal dan hiperemi pada konjungtiva setelah konjungtiva terpapar dengan alergen dengan onset efeknya 3 menit dan waktu paruhnya minimal 8-10 jam. Meskipun antihistamin topikal tunggal dapat digunakan untuk mengobati konjungtivitis alergi, namun kombinasi antihistamin dengan vasokonstriktor akan lebih efektif dari pada penggunaan antihistamin secara tunggal. Vasokonstriktor yang biasanya digunakan untuk kombinasi dengan antihistamin topikal yaitu phenylephrine atau naphazoline. Agen penstabil sel mast. Agen penstabil sel mast.paling banyak digunakan oleh dokter spesialis mata untuk semua bentuk konjungtivitis alergi. Yang termasuk agen penstabil sel mast yaitu sodium cromoglygate, lodoxamide, ketotifen, nedocromil sodium dan olopatadine. Penstabil sel mast efektif pada bentuk penyakit alergi pada mata yang ringan dan mempunya efek samping yang sedikit, baik lokal maupun sistemik. Penggunan dalam jangka panjang bermanfaat untuk mengurangi triptase dan sel inflamasi setelah terpapar alergen. Pengobatannya membutuhkan waktu beberapa tahun. Sodium neodocromil mampu menghambat aliran ion klorida di sel mast dan neuron, sehingga dapat mencegah respon seperti degranulasi sel mast. Selain itu juga dapat menghambat produksi Ig E oleh sel B. Sodium cromoglygate adalah inhibtibor sekresi sel mast yang pertama, paling dulu dan paling banyak digunakan. Namun mekanisme kerjanya masih belum diketahui dg pasti. Efikasi medikasinya tergantung dari konsentrasinya. Yang terbaru yaitu lodoxamide kerjanya lebih cepat dan lebih poten daripada sodium cromoglycate dalam mencegah pelepasan histamin dan juga mengurangi triptase dan sel inflamasi setelah terpapar dengan alergen.

Dual-Acting Agents Agen yang didalamnya terdapat efek antihistamin dan inhibitor pelepasan mediator kimia. Oplotadin termasuk dual acting agent yang digunakan untuk pengobatan konjungtivitis alergi.

Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs). Prostaglandin PGE2 and PGI2 yang ada di kulit dan dikonjungtiva ambangnya lebih rendah untuk menginduksi gatal. NSAIDs akan menginhibisi produksi prostaglandin dan membantu meringankan gatal dan juga mengurangi nyeri dan inflamasi pada mata yang
22

berhubungan dengan reaksi alergi. NSAIDs yang digunakan untuk pengobatan topikal alergi pada mata yaitu ketorolac, diclofenac, fluribrofen dan indomethacin. Agen ini tidak speri kortikosteroid, tidak akan menutupi infeksi pada mata, tidak mempengaruhi penyembuhan luka dan tidak meningkatkan IO dan tidak menyebabkan komplikasi lain seperti katarak.

Steroid topikal. Steroid topikal terapi paling efektif untuk konjungtivitis vernalis sedang sampai berat, namun dalam penggunaannya seharusnya dibatasi dengan tepat untuk kasus yang berat dan dimonitor dengan hati-hati sejak mereka menggunakannya dalam jangka lama yang berhubungan dengan peningkatan resiko untuk menyebabkan katarak dan glaukoma dan dapat berpotensi mengakibatkan infeksi herpes pada mata. Dalam faktanya, streroid topikal responsif untuk 2% insiden glaukoma pada pasien konjungtivitis vernalis.

Komplikasi. Blefaritis dan konjungtivitis stafilokok adalah komplikasi yang sering dan harus ditangani.

Prognosis. Penyakit ini adalah penyakit yang sembuh sendiri. Kekambuhan pasti terjadi, khususnya pada musim panas, tapi setelah sejumlah kekambuhan papillae akan menghilang sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Staff Ilmu Penyakit Mata FK UGM, Keratokonjungtivitis Vernalis dalam http://www.tempo.com.id/medika/042002.htm 2. Al-Ghozie, M., Handbook of Ophthalmology : A Guide to Medical Examination, FK UMY, Yogyakarta, 2002 3. Wijana, N., Konjungtiva dalam Ilmu Penyakit Mata, 1993, hal: 41-69 4. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah., Buku Pedoman Kesehatan Mata Telinga dan Jiwa, 2001 5. Vaughan, D.G, Asbury, T., Eva, P.R., General Ophthalmology, Original English Language edition, EGC, 1995 6. Ilyas, S., Konjungtivitis Vernalis dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi III, Cetakan I, Fakultas Kedokteran UI, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2004

24