Albumin Serum Level as an Outcome Predictor Of Acute Ischemic Stroke Patient

Taufik Mesiano, Al Rasyid Neurology Department of Medicine Faculty of Indonesia University 2007

Abstract Background: Experimental study showed albumin therapy improve neurological function by reducing edema of infarction brain tissue, others said that hypo-albumin state could worsen the outcome of acute ischemic stroke. Aim: to know the association between hypo-albumin state with outcome of acute ischemic stroke. Method: this analytical descriptive study using data from medical record patient who hospitalized in Stroke Unit of Cipto Mangunkusumo Hospital between January and December 2006. Inclusion criteria were acute ischemic stroke proven by brain imaging, and had serum albumin level at first or third day hospitalization. Exclusion criteria were infection disease before hospitalization and patient with history of neoplasm. We used National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) to evaluate patient outcome. Result: Seventy seven subject included in our study consist of 45 males and 32 females, with mean of age 65,511, and hypo-albumin state was found in 26 patient (33,8 %) with hypertension as a major risk factor. There was association between hypo-albumin state with patient outcome, which six of patient had worsen NIHSS score compare with two normal serum albumin patient. Twenty patients had improvement or unchanged their NIHSS score compare with 49 normal albumin serum patients (p<0,01). Conclusion: hypo-albumin state worse the outcome of acute ischemic stroke. Keywords: albumin level, acute ischemic stroke, NIHSS Pada negara maju maupun berkembang penyakit serebrovaskular dalam hal ini stroke menjadi penyebab utama kematian dan kecacatan. Dengan mengobati faktor risiko dan mencegah timbulnya faktor risiko tersebut merupakan target utama klinisi untuk mengurangi insidensi dan angka kematian penderita. Pada suatu studi epidemiologi dikatakan kadar albumin serum menjadi salah satu faktor risiko tersebut.1 Serum albumin merupakan protein dalam tubuh manusia yang sangat unik. Albumin memiliki berat molekul (BM) yang rendah dan konsentrasi yang tinggi dan bertanggung jawab 75-80 % dari tekanan osmotik pada plasma manusia. Pada studi eksperimental terapi albumin dapat memperbaiki fungsi neurologis, yang ditandai dengan penurunan volume infark, dan mengurangi edema otak dengan stroke akut.2-6

Gariballa et.al dalam penelitian status nutrisi pada pasien stroke menyatakan keadaan hipoalbumin pada pasien stroke dapat memperburuk keluaran penderita. 7 Hal yang sama juga dikatakan oleh Caplan RL.8 Berdasarkan hal tersebut kami melakukan studi terhadap hubungan kadar albumin serum pasien stroke iskemik akut dengan keluaran paska perawatan. Subyek dan Cara Kerja Penelitian ini merupakan studi deskriptif analitik yang mengambil subyek dan data dari catatan medis semua pasien rawat inap di Unit Stroke RS. Cipto Mangunkusumo pada periode Januari 2006 hingga Desember 2006. Kriteria inklusi antara lain, pasien dengan stroke iskemik akut yang dibuktikan dengan pemeriksaan imajing otak, diperiksa kadar albumin serumnya pada hari pertama hingga ketiga perawatan. Keadaan hipoalbumin di definisikan sebagai suatu kadar albumin serum kurang dari 3,4 g/dl. 9 Kriteria eksklusinya antara lain penyakit infeksi sebelumnya dan riwayat penyakit keganasan. Keluaran pasien dinilai dengan National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) pada saat datang dan saat pulang dari rumah sakit. Skor ini dibagi menjadi tiga kategori yaitu 10 : 1. Skor < 4 dikategorikan ringan 2. Skor 4 15 dikategorikan sedang 3. Skor > 15 dikategorikan berat Skor NIHSS saat datang ke RS kemudian dibandingkan dengan saat pulang dari RS, dimana dikatakan terdapat perbaikan bila skor NIHSS berkurang empat (4) poin.10 Dari semua data yang didapat akan dianalisa dengan uji hipotesis dan batas kemaknaan menggunakan bantuan program komputer SPSS 11.5 Hasil Penelitian Dari 77 pasien stroke iskemik akut yang memenuhi kriteria inklusi, terdapat jumlah laki-laki 45 orang dan perempuan 32 orang, dengan rerata umur 65,5 11,8 tahun. Rerata onset kejadian stroke 2,2 1,7 hari dan sekitar 44 orang (57,1%) terjadi pada hari pertama. Kadar rerata albumin serum subyek pada hari pertama dan ketiga

perawatan 3,5 0,6 g/dl, dengan kadar terendah 2,2 g/dl dan tertinggi 5,1 g/dl. Rata-rata nilai NIHSS pasien saat tiba di RS yaitu 7,1 5,7 dan saat keluar dari RS 6,6 7,6. Dari 77 subyek tersebut rata-rata di rawat selama 10,7 7,9 hari.
Tabel 1. Karakteristik subyek terhadap keluaran Umur, tahun (rata-rata SD) 44 tahun (n) 45 tahun ke atas (n) Gender Laki-laki (n) Wanita (n) Onset, hari (rata-rata SD) Kadar Albumin Serum (rata-rata SD) g/dl < 3,4 (n) 3,4 (n) Kadar terendah g/dl Kadar tertinggi (g/dl) NIHSS Saat masuk RS (rata-rata SD) Saat Keluar RS (rata-rata SD) Lama Perawatan, hari (rata-rata SD) satu minggu (n) > satu minggu (n) 65,5 11,8 2 75 45 32 2,2 1,7 3,5 0,6 26 51 2,2 5,1 7,1 5,7 6,6 7,6 10,7 7,9 38 39 p = 0,009

p = 0,482 p = 0,506

p = 0,009

p = 0,701

Setelah dihitung nilai NIHSS saat masuk ke rumah sakit (RS), yang tergolong dalam nilai skor ringan pada 21 subyek dengan nilai rata-rata NIHSS = 2, skor sedang pada 45 subyek dengan nilai rata-rata NIHSS = 6,8 , dan dengan nilai skor berat 11 orang dengan nilai rata-rata NIHSS = 18,4. Setelah melalui masa perawatan, NIHSS pasien dihitung saat keluar dari RS, didapatkan hasil 13 subyek dengan NIHSS normal atau sama dengan 0, subyek dengan nilai NIHSS ringan terdapat pada 28 subyek dengan nilai rata-rata NIHSS = 2,2 ,sedangkan subyek dengan nilai NIHSS sedang terdapat pada 22 subyek dengan nilai rata-rata NIHSS = 6,4 , serta terdapat 14 subyek yang memiliki nilai NIHSS berat dengan nilai rata-rata NIHSS = 21.
Tabel 2. NIHSS Subyek Saat Masuk RS dan Keluar RS NIHSS Normal Ringan Sedang Berat Jumlah Saat Masuk RS (n) 21 45 11 77 Saat Keluar RS (n) 13 28 22 14 77

Dengan membandingkan nilai NIHSS saat masuk RS dengan nilai NIHSS paska perawatan, didapatkan perbaikan nilai NIHSS pada 39 subyek, NIHSS tetap sama dibanding sebelumnya pada 30 subyek, dan perburukan nilai NIHSS pada delapan subyek penelitian. Dimana subyek yang masuk RS dengan NIHSS ringan mengalami perbaikan pada 12 orang, delapan subyek menetap nilai NIHSS-nya, dan satu subyek mengalami perburukan. Subyek yang masuk RS dengan NIHSS sedang mengalami perbaikan pada 21 subyek, yang menetap nilai NIHSS-nya pada 22 subyek, dan dua orang mengalami perburukan nilai NIHSS. Sedangkan subyek yang masuk dengan nilai NIHSS berat yaitu 11 subyek dan tidak mengalami perbaikan sama sekali.
Tabel 3. Hubungan antara nilai NIHSS awal dengan keluaran Keluaran tetap atau perbaikan perburukan 20 1 42 3 7 4 69 8 Jumlah 21 45 11 77

NIHSS Awal Ringan Sedang Berat Jumlah

p = 0,009

Tabel 4. Perubahan Nilai NIHSS awal dan saat keluar RS NIHSS saat masuk RS NIHSS saat keluar RS Normal Ringan Sedang Ringan 12 8 0 Sedang 1 20 22 Berat 0 0 0 Jumlah 13 28 22

Berat 1 2 11 14

Jumlah 21 45 11 77

Didapatkan suatu keadaan hipoalbumin pada 26 subyek (33,8 %) dengan faktor risiko subyek penelitian yaitu hipertensi, diabetes, dan stroke sebelumnya. Keadaan ini secara signifikan mempengaruhi keluaran pasien selama perawatan, enam pasien mengalami penurunan nilai NIHSS dibandingkan dua pasien pada suatu keadaan albumin yang normal, 20 pasien mengalami perbaikan atau tetap nilai NIHSS-nya dibandingkan 49 pasien dengan nilai albumin normal (p=0,009).

Tabel 5. Hubungan kadar albumin terhadap keluaran pasien

Albumin Normal Hipoalbumin Jumlah p= 0,009

NIHSS Tetap dan Perbaikan Perburukan 49 2 20 6 69 8

Jumlah 51 26 77

Pembahasan Pada analisa data di atas ada dua faktor risiko yang signifikan mempengaruhi keluaran subyek yaitu suatu keadaan hipoalbumin dan nilai NIHSS awal subyek. Dari hasil perhitungan statistik diatas didapatkan suatu keadaan hipoalbumin akan memperburuk nilai NIHSS (keluaran pasien). Studi pada hewan membuktikan bahwa albumin memiliki efek neuroprotektif pada suatu keadaan iskemik fokal.11 Albumin mempunyai berbagai efek yang dapat mempengaruhi keadaan di dalam pembuluh darah. Diantaranya mengurangi kadar hematokrit serta mempengaruhi agregasi eritrosit dengan cara meningkatkan viskositas aliran rendah dan menurunkan laju endap darah dalam keadaan tanpa aliran darah. Selain itu albumin memiliki efek antioksidan dimana albumin dalam serum dapat memblokir suatu keadaan neurotoxic oxidant stress yang di induksi oleh hidrogen peroksida atau copper/asam askorbat yang apabila teroksidasi akan menghasilkan radikal bebas.12 Berbagai komponen efek neuroprotektif kadar albumin serum di atas pada pasien stroke iskemik akut membuat suatu keadaan yang dapat membantu memperbaiki reperfusi mikrosirkulasi jaringan dengan cara mengurangi efek stagnasi aliran darah, trombosis, dan adhesi leukosit. 11 Hal tersebut dibuktikan melalui suatu studi invitro dimana albumin dapat mengikat suatu lysolipid (lysophosphatidylcholine/LysoPC) dalam sirkulasi pembuluh darah dimana kadarnya meningkat pada suatu keadaan stroke iskemik akut. Dalam keadaan bebas lysoPC merupakan suatu proinflamatori kuat yang mempengaruhi termasuk peningkatan adhesi leukosit dan penurunan efek vasodilatasi NO-dependent pada endotel pembuluh darah, menginduksi stress oksidatif sel otot polos dan kemotaksis serta mensekresi mediator inflamasi dalam monosit dan neutrofil. Pada konsentrasi yang tinggi lysoPC ini menyebabkan proses apoptosis kematian sel.13

Kadar albumin serum selain mempengaruhi di tingkat sirkulasi juga mempengaruhi pada tingkat seluler dimana sebagai suatu biomarker status nutrisi seseorang. Suatu keadaan malnutrisi protein dan energi dapat memperburuk keluaran pasien stroke dan memperburuk prognosis karena menurunkan imunitas sel. 11 Hal ini dibuktikan melalui suatu penelitian pada hewan dimana pada suatu keadaan patologis (stroke), albumin dalam plasma dapat masuk melewati sawar darah otak yang mengalami kerusakan sehingga membantu mempertahankan metabolisme sel saraf yang normal dengan cara meningkatkan pengeluaran piruvat oleh sel saraf melalui efek regulasi terhadap enzim piruvat dehidrogenase di dalam astrosit.6 Dimana penghambat aktivitas enzim tersebut terjadi pada keadaan iskemik otak sehingga penumpukan piruvat menyebabkan pembatasan aliran substrat dan penurunan aliran elektron ke dalam mitokondria.6 Faktor kedua yang menunjukkan hasil signifikan yaitu nilai NIHSS. Dimana nilai NIHSS yang besar saat awal subyek masuk RS akan memperburuk keluaran subyek. NIHSS dikembangkan oleh para peneliti untuk menilai status neurologis pasien stroke secara kuantitatif di Cincinati. Dimana dilakukan revisi pada tahun 1994 (Lyden et al.,1994). Kegunaan utama NIHSS yaitu menentukan efektifitas suatu terapi dengan membandingkan nilai awal saat kejadian stroke hingga sampai tiga bulan follow up. NIHSS ini terdiri dari skala nilai maksimal 24 (11 poin defisit neurologis), dengan nilai nol adalah nilai normal.10 Berdasarkan hal tersebut makin besar nilai NIHSS berarti pasien tersebut dalam keadaan defisit neurologis yang berat. Secara umum nilai NIHSS lebih besar 15 diasumsikan pasien mengalami stroke berat; nilai 4 hingga 15 mengindikasikan stroke sedang, dan kurang dari 4 poin dipikirkan suatu keadaan stroke ringan.10 Brot et al. 1989 mengatakan terdapat korelasi antara luas lesi di otak berdasarkan imajing dengan nilai NIHSS. Dalam artian makin besar nilai NIHSS subyek makin luas lesi pada otak yang terkena. Dalam studi ini NIHSS digunakan sebagai alat untuk menilai klinis kuantitatif suatu defisit neurologis yang menggambarkan luasnya lesi di otak sehingga dapat menjadi faktor untuk menentukan keluaran penderita. Dari studi deskriptif awal ini masih terdapat kekurangan diantaranya jumlah sampel yang kurang. Namun dari studi ini diharapkan dilanjutkan menjadi suatu studi prospektif dengan jumlah sampel yang lebih besar.

Kesimpulan Suatu keadaan hipoalbumin memperburuk keluaran pasien stroke iskemik akut dalam hal ini NIHSS subyek. KEPUSTAKAAN
1. Gillum RF, Ingram DD, Makuc DM. Relation between serum albumin concentration and stroke incidence and death: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol. 1994; 140:876-888 2. 3. Murray RK, Harfenist EJ. Plasma protein, imunoglobulin & clotting factor in Harpers Review of Biochemistry. 22nd ed. Appleton & Lange. 1990; 58: 741-742 Ayata C, Ropper AH. Intensive care management of specific stroke treatment:Advances in Neurology volume 92 Ischemic Stroke.Lippincott Williams & Wilkins. 2003; 43: 368

4. Belayev L, Busto R, Zhao W, Clemens JA, Ginsberg MD. Effect of delayed albumin hemodilution
on infarction volume and brain edema after transient middle cerebral artery occlusion in rats. J Neurosurg. 1997; 87: 595601

5. Belayev L, Zhao W, Pattany PM, Weaver RG, Huh PW, Lin B, Busto R, Ginsberg MD. Diffusionweighted magnetic resonance imaging confirms marked neuroprotective efficacy of albumin therapy in focal cerebral ischemia. Stroke. 1998; 29: 25872599 6. Belayev L, Liu Y, Zhao W, Busto R, Ginsberg MD. Human albumin therapy of acute ischemic stroke. Marked neuroprotective efficacy at moderate doses and with a broad therapeutic window. Stroke. 2001; 32: 553560 7. 8. 9. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:27581 Caplan LR. Complications in stroke patients in Caplans Stroke:A clinical approach 3 rd ed.Butterworth-Heinemann 2000;19: 514 Herman FR, Safran C, Levkoff SE, et al:Serum albumin level on admission as a predictor of death, length of stay, and readmission. Arch Intern Med 1992; 152:125-130 10. Clark WM, Hourihane JM. Clinical stroke scales in handbook of neurologic rating scale. USA.1997; 7: 161-165 11. Dziedzic T, Slowik A, Szczudlik A. Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome. Stroke 2004;35:e156 12. Gum ET, Swanson RA, et al. Human serum albumin and its N-terminal tetrapeptode (DAHK) block oxidant-induced neuronal death. Stroke 2004; 35:390

13. Zalewski A, Macphee CH. Role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in atherosclerosis: biology, epidemiology, and possible therapeutic target. Arterioscler Thromb Vas Biol. 2005; 25: 923931