STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Sebelumnya Pendidikan Terakhir Agama Suku Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan Nomor CM : Tn. Ara Miko : Laki-laki : 33 Tahun : Ds. Bale Atu Kec. Bukit Bener Meriah :Belum Menikah : Tani : SD kelas VI : Islam : Gayo : Juni 2012 : 7 Mei 2013 : 09.06.001953

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis: 7 Mei2013 Alloanamnesis: tidak dapat dilakukan, keluarga tidak bisa dihubungi.

A.

Keluhan Utama Sering mengamuk dan memecahkan barang.

B.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan sering mengamuk,

memukul ibunya dan keluyuran. Pasien mengamuk karena tidak diberi uang oleh ibunya, pasien juga memukul wajah ibunya karena merasa tidak disayang lagi oleh ibunya, karena hal tersebut pasien diikat dengan kain panjang dan langsung dibawa dengan ambulance ke Banda Aceh. Pasien mengaku sudah 7 bulan tidak minum obat karena keterbatasan biaya. Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat sebanyak 4 kali di RSJ Banda Aceh. Selama ini pasien dibilang orang sakit jiwa

oleh orang kampungnya padahal pasien tidak merasa sakit lagi. Menurut pasien alasan orang kampungnya mengatakan orang sakit jiwa untuk dirinya karena pasien sering tertawa sendiri, bicara-bicara sendiri dan sering menyendiri tidak mau berkumpul dengan orang kampungnya, hal tersebut yang dianggap orang disekitarnya aneh dan tidak sesuai. Pasien mengaku semenjak umur 16 tahun pasien sudah mengonsumsi ganja. Awalnya pasien ingin mencoba ganja karena bujukan temannya yang mengatakan bahwa ganja itu enak dan buat tenang, jadi pasien tertarik untuk mencoba ganja tersebut. Dengan memakai ganja pasien merasa bersemangat, dan percaya diri, semakin lama pasien juga semakin ingin lagi mengonsumsi ganja hingga maksimal 12 batang ganja dalam bentuk rokok perhari. Jika tidak mengonsumsi ganja pasien merasa tidak bersemangat, kaku, perasaan tidak enak dan seperti orang bodoh. Selain mengonsumsi ganja pasien juga sering minum-minuman beralkohol sejak usia 20 tahun. Pasien mengaku minum-minuman beralkohol setiap minggu dan paling banyak minum 2 botol. Pasien terakhir mengonsumsi ganja pada tahun 2008 dan minum alkohol terakhir pada tahun 2011. Pasien mengaku bahwa pada umur 7 tahun pasien dapat berbicara dengan Allah, pasien mendengar suara Allah yang datang dari langit. Pasien mengatakan bahwa Allah telah menuliskan dalam Al-quran ayat Ibrahim untuk membunuh setan sani dalam air yang ditugaskan Allah untuk pasien. Pasien juga mengatakan bahwa pasien telah diguna-guna waktu umur 3 bulan. Pasien merasa mengadu pawang yang menganut ilmu guna-guna dengan tengku seulie golongan hamba Allah tingkat ke-2 orang beriman. Pasien mengaku pernah diberikan syafaat dengan air putih pada tahun 2006, abang pasien yang memberikan air putih tersebut kepada pasien, pasien mengatakan air putih itu amanah dari kakek pasien, dimana kakek pasien sudah lama meninggal. Air itu diberikan kepada keturunannya, agar dapat dikabulkan oleh Allah semua keinginannya. Pasien juga merasakan bisa menyembuhkan orang sakit dengan membaca mantra. Pasien pernah menjalin asmara dengan seorang wanita, dimana pasien merasa wanita ini mengguna-gunai pasien, tetapi pasien bisa mengobati dirinya sendiri dengan meminum air putih yang di syafaatkan oleh kakek pasien. Guna-

gunanya tersebut menurut pasien kembali kepada wanita tersebut. Tak lama menjalin hubungan, pasien merasa dikecewakan dan hancur. Karena kekecewaan tersebut pasien pergi ke kuburan kakeknya, pasien merasa marah, kesal sehingga pasien menuangkan air ke atas kuburan kakeknya tapi malah api yang keluar. Pasien merasa sudah 3 kali dikutuk oleh buyutnya. Pasien juga merasa pernah diangkat raja sebagai anak angkatnya, dimana pasien merasa dirinya kebal dan bisa mengeluarkan api. Pasien juga mengatakan bahwa pacarnya itu dikutuk oleh aulia menjadi ular bersisik buaya, karena sudah buat pasien kecewa, sehingga kakek pasien kena ajab kubur. Sekarang pacarnya tersebut sudah meninggal karena kena kutukan. Sebelum dibawa ke RSJ, setengah bulan sebelum masuk terakhir. Pasien mengaku melihat melihat majelis taklim datang ke masjid. Pada malam itu pasien tidur dengan ambia di masjid, pada malam tersebut pasien merasa ada yang datang 3 buyut setan, ingin membunuh pasien dengan cara mencekik, pasien menggunakan kaca mata yang ada ilmunya untuk memusnahkan setan tersebut. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak mandi selama 1 bulan, rambut panjang, jangan cukur kumis dan janggut serta pasien sering menuruti bisikan tersebut.Bisikan tersebut didengar sebagai suara laki-laki. Pasien juga sering melihat sekilas bayangan putih, rambut panjang. Pasien mengatakan ada orang yang iri dengan pasien, yaitu anak muda dikampung tersebut dengan memberikan penyakit berupa kuman dengan cara guna-guna agar pasien menjadi jelek sehingga pacar pasien tidak menyukai pasien lagi. Tetapi pasien percaya bahwa kakeknya yang melindungi pasien dan membalikkan penyakit yang telah dikirim oleh orang yang iri tersebut. Pasien juga yakin bahwa jika ada orang yang jahat dengan pasien ada yang melindungi yaitu kakek pasien yang sudah meninggal, kalaupun pasien sudah terkena penyakit, langsung dibalikkan kepada orang yang punya keinginan jahat dengan pasien, dengan membuat terbakar dengan api al-quran. Selain itu pasien juga merasa selama ini apa yang pasien pikirkan diketahui oleh orang lain.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 4 kali, yaitu pada tahun 2008, 2009, 2010, 2011. Usia pertama kali mengalami gangguan psikiatrik adalah 28 tahun. Tahun 2008, 2009, 2010, 2011: Pasien dirawat dengan keluhan mengamuk, memukul orang disekitar dan keluyuran serta pulang dalam keadaan sembuh. Setelah pulang pasien kembali bekerja dengan baik. Namun, pasien tidak minum obat lagi karena terkendala biaya sehingga pasien masuk lagi ke RSJ. 2. Riwayat penyakit medis umum Tidak ada riwayat penyakit medis sebelumnya. 3. Riwayat penggunaan zat Pasien merokok 1-2 bungkus perhari. Pasien juga mengonsumsi ganja dan alkohol. D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa. E. Riwayat Pengobatan Pasien putus obat sejak 9 bulan yang lalu. Alasan pasien putus obat karena terkendala biaya. F. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien. 2. Riwayat masa bayi Pasien di rawat oleh ibu kandungnya dan tidak diketahui riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien. 3. Riwayat masa kanak Tidak didapatkan informasi tentang riwayat masa kanak pasien.

4. Riwayat masa remaja Pasien sudah melakukan kenakalan remaja yaitu dengan merokok, memakai ganja dan berhubungan seksual. 5. Riwayat masa dewasa Pasien dalam tahap ini sudah mengalami gangguan jiwa 6. Riwayat pendidikan Pasien hanya sampai di jenjang sekolah dasar, pasien mengaku hanya sampai kelas VI saja, karena pasien tidak mau sekolah. 7. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari delapan bersaudara. Tidak ada dikeluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Keterangan gambar: : laki-laki : perempuan : pasien

8. Situasi kehidupan sekarang Pasien saat ini tinggal bersamakedua orang tua dan adik pasien, hubungan dengan anggota keluarga diantaranya cukup baik. G. Pemeriksaan Status Mental (7 Mei 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: Seorang laki-laki, tampak sesuai usianya, berpakaian kurang rapi dan perawatan diri kurang baik. 2. Perilaku dan Psikomotor: Pasien dapat duduk tenang selama wawancara. B. Kesadaran: Jernih (Compos Mentis)

C. Pembicaraan: Arus normal, Isi pembicaraan tidak sesuai, Asosiasi baik. D. Mood dan Afek: Mood eutimik dan Afek appropiate. E. Emosi: arus normal, dangkal, terkendali, stabil, dan echt. F. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif.

G. Persepsi: Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+). H. Pikiran/Isi pikir: a. proses pikir : b. isi pikiran: preokupasi (-), waham bizzare (+), waham persekutorik (+), waham kebesaran (+), thought insertion (+), delution of control (+), delution of reference (+). I. Fungsi Kognitif dan Penginderaan J. I. Taraf kesadaran dan kesigapan: Baik Orientasi waktu, orang dan tempat: Baik Daya ingat seketika, baru dan lama: Terganggu Konsentrasi dan perhatian: Baik Pikiran abstrak: Baik Bakat kreatif: Baik

Insight: T3 Judgement: Dapat dipercaya

H. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut a. Status Internus 1. Status Present o Penampakan umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Frekwensi Nafas o Frekwensi Nadi o Temperatur 2. Pemeriksaan Fisik o Kepala Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal : Baik : Compos mentis : 120/80 mmHg : 18 x/i : 82x/i : 36,8C

 Leher Paru

: Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal Jantung: Dalam Batas Normal Abdomen Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba Extremitas Superior-Inferior Genetalia : Edema (-), sianosis (-)

: Tidak dilakukan pemeriksaan

G.

Resume Pasien laki-laki, usia 33 tahun, datang diantar oleh keluarga dengan keluhan

sering mengamuk, memukul ibunya dan keluyuran. Pasien sudah 4 kali di rawat di RSJ Banda Aceh. Pasien mengaku sudah 9 bulan tidak minum obat karena keterbatasan biaya. Selama ini pasien dibilang orang sakit jiwa oleh orang kampungnya padahal pasien tidak merasa sakit lagi. Menurut pasien alasan orang kampungnya mengatakan orang sakit jiwa untuk dirinya karena pasien sering tertawa sendiri, bicara-bicara sendiri dan sering menyendiri tidak mau berkumpul dengan orang kampungnya. Riwayat penggunaan ganja dan alkohol terakhir 5 tahun yang lalu. Pemeriksaan status mental saat ini menunjukkan, pasien berbicara spontan, arus normal, dan lancar. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood eutimik, afek appropriate. Isi pikiran: waham bizzare (+), waham persekutorik (+), waham kebesaran (+), thought of insertion (+), delution of control (+), delution of reference (+).

H.

Diagnosa Banding 1. 2. 3. F20.0 Skizofrenia Paranoid F22.0 Gangguan Waham Menetap F10 Gangguan Mental & Prilaku Akibat Penggunaan Alkohol

I. Diagnosa Sementara F20 Skizofrenia Paranoid J. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV : F20 Skizofrenia Paranoid : R 46.8 Diagnosis Aksis II Tertunda : Tidak ada diagnosis :Masalah berkaitan dengan primary support group (keluarga) dan ekonomi. Axis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.

K. Daftar Masalah 1. Organobiologik : 2. Psikologik : - Halusinasi auditorik, halusinasi visual - waham bizzare (+), waham persekutorik (+), waham kebesaran (+), thought of insertion (+), delution of control (+), delution of reference (+). - RTA terganggu 3. Hubungan Lingkungan dan sosial ekonomi - Masalah hubungan keluarga dan lingkungan sosial yang tidak mendukung. - Masalah ekonomi keluarga.

L. Tatalaksana Rawat Inap Terapi Psikofarmaka : Anti psikotik : Risperidone 2 x 2 mg/hari Clozapine 1 x 25 mg/hari (malam) Psikoterapi supportif Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif

dalam tatalaksana pasien, terutama dalam mengontrol kepatuhan minum obat

M. Prognosis Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanactionam: malam Hal yang mendukung: Tidak ada faktor genetik. Onset dewasa.

Hal yang kurang mendukung: Riwayat relaps (kambuh). Belum Menikah. Akses untuk mengambil obat jauh dari pelayanan kesehatan. Faktor stressor (kurangnya dukungan keluarga dan masalah ekonomi).