Anda di halaman 1dari 20

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN PNEUMONIA RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2004 – NOVEMBER 2006

TESIS

Untuk memenuhi sebagian persyaratan

Mencapai derajat Sarjana S-2

Program Studi Magister Farmasi Klinik

derajat Sarjana S-2 Program Studi Magister Farmasi Klinik Oleh: AHMAD SUBHAN 16372/PS/MFK/05 Kepada: SEKOLAH PASCA

Oleh:

AHMAD SUBHAN

16372/PS/MFK/05

Kepada:

SEKOLAH PASCA SARJANA UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2007

ii

ii

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat

karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu

Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat

karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,

kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam

daftar pustaka.

Yogyakarta, Juli 2007

tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Yogyakarta, Juli 2007 Ahmad Subhan. 16372/PS/MFK/05

Ahmad Subhan.

16372/PS/MFK/05

iv

Acknowledgment

Untuk mereka yang kucinta, mengerti apa yang dirasa dalam kalbu bersyukur pada Tuhanku. Alhamdulillah… Ayah
Untuk mereka yang kucinta, mengerti apa
yang dirasa dalam kalbu bersyukur pada
Tuhanku. Alhamdulillah…
Ayah dan Bunda, yang setiap saat gumammu
adalah do’a buat aku, adikku, kakakku…
Untuk Istriku dan kemudian anak — anaku,
dalam cinta keabadian.

v

Dalam Kepenatan Penantianku Menggoda, Mencacimaki, Mendoa Menyebar Karsa Sepungkas Daya Harapkan Sebait Pengakuanmu
Dalam Kepenatan Penantianku
Menggoda, Mencacimaki, Mendoa
Menyebar Karsa Sepungkas Daya
Harapkan Sebait Pengakuanmu
“Aku Secipta Dengan mu”
Aku, dan Sepenat Penantianku
Aku, dan Sebatas Waktuku
Ikhlas Terhibah Padamu
Lalu ?
Kamu, Kenapa Berlalu ?
Apa yang Kau Cari Bunga Ilalang?
Kenapa Kau Berburu Waktu Terbuang ?
Mencari Alasan Kedekatan Zaman
Hanya Untuk Berteman Instan
Akulah Karunia Tuhan Untukmu
Benar Jika Kau Sapa Aku Dalam Penat
Benar Bila Kau Ucap Sebait Ayat
“Aku Secipta Denganmu”
Secipta Dalam Ruh Keabadian
Secipta Dalam Puja Alam Bawah Sadar
Sehingga Kita Mengerang Dalam Penat
”ya Allah
Berkahi & Rahmati Umatmu Abadi”
(Aku; Secipta Denganmu)

vi

PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala Rahmat dan Hidayah-

Nya kepada kita semua. Sholawat dan salam senantiasa untuk Nabi Besar Muhammad SWA sebagai utusan untuk Rahmat buat seluruh alam semesta. Alhamdulilah atas perkenan-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan tesis ini yang merupakan salah satu syarat untuk mencapai derajat sarjana S-2 pada Program Studi Magister Farmasi Klinik Pascasarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Ungkapan rasa terimakasih penulis sampaikan terhadap segenap pribadi yang yang telah membantu dan mendukung hingga rampungnya penyusunan tesis ini, antara lain:

1. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

2. Pengelola Program Magister Farmasi Klinik Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta yang telah memfasilitasi penulis selama merampungkan pendidikan.

3. Direktur RS. Panti Rapih Yogyakarta yang telah memberikan ijin tempat bagi penulis untuk melakukan penelitian.

4. Bagian personalia RS. Panti Rapih Yogyakarta yang telah banyak membantu penyelesaian administrasi sebelum penelitian ini berlangsung.

5. Prof. Dr. Lukman Hakim, MSc., selaku pembimbing dalam penulisan tesis ini. Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan.

6. Dra. AM. Wara Kusharwanti, MSi.,Apt., selaku pembimbing dalam penulisan tesis ini. Terimakasih atas kesempatan dan kepercayaan yang diberikan.

7. Dra. Zulies Ikawati, Ph.D.,Apt., selaku tim penguji. Terimakasih atas saran dan masukan yang diberikan.

vii

8. dr.I Dewa Putu Pramantara S, SpPd (K/Ger)., selaku tim penguji. Terimakasih atas saran dan masukan yang diberikan untuk perbaikan tesis ini.

9. Segenap staf Pengelola Program Magister Farmasi Klinik Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, mbak Desi, Mbak Tini, mas Gee’, terimakasih atas semua bantuan yang diberikan. Semoga Allah SWT membalas dengan kebaikan berlipat.

10. Bapak Muhanan dan Ibu khunainah orang tua kandung penulis. Terimakasih atas semuanya. Semoga Allah SWT mengabulkan atas segala doa untuk kebaikan kami.

11. Dra. Dwi Pudjaningsih MMR.,Apt., yang sudah penulis anggap sebagai orang tua. Terimakasih atas semua kesempatan yang diberikan. Belajar dari anda penulis dapat mengetaui bagaimana sesunguhnya menjadi manusia yang bermanfaat dan menjadi Farmasis yang kaffah.

12. Dra. L. Endang Budiarti, M.Pharm.Apr., terimakasih atas kesempatan yang diberikan. Visi anda mengubah paradigma penulis dalam menjalankan profesi Farmasis secara utuh.

13. Ridho Prawiro, M.Arch., adik penulis. Silahkan cari tau dan gali apa yang tersimpan dalam mimpi dan hayal, wujudkan dalam kesempurnaan. Niscaya kita akan jadi manusia seperti kodrat- Nya.

14. Ma’syum Syafii, kakak penulis. Hanya Allah SWT mengetahui apa yang dikehendaki atas mahluk ciptaanya, semoga engkau menemukan hakekat hidup sesungguhnya. Semoga kita termasuk orang – orang yang beruntung.

15. Istriku dan kemudian anak – anakku. Apa yang ada dalam hayal dan mimpi untuk menjadi manusia yang mampu mensejahterakan kalian dunia akhirat ? hakekatnya sudah dimulai sejak penulis sanggup menjadi manusia. Ini hanya

viii

pertengahan dari permulaan dan tiada batas akhir untuk kesejahteraan kita semua. 16. Teman – teman seangkatan Magister Farmasi Klinik UGM :

Badriyah Abbas; Ny. Bangunawati Rahajeng; Ny.Dyah; Ibu Guswita; Happy Elda Murdiana; Ineke Kurniasari Simarmata; Ibu Nanny; Ibu Sulistyaningtyas; Ny.Vitarani; Wahyuni; satu PKL’ Farmawati: We are the Champions. Memang kadang waktu terasa begitu cepat sehingga kita tidak sadar Badai telah berlalu 17. Seluruh staf Apotek Pandega; Agus Suprianto, S.Si.Apt; Yudi Afrianto, S.F.Apt.; Taufiq, S.F.Apt.; Betty, S.Farm.; Dina Mardiana, S.Farm.Apt.; Hanif, S.F.Apt.; terkadang kita memang harus berbagi dan saling mengingatkan demi kebaikan. Terimakasih atas kepercayaan yang diberikan, semoga kita semua menjadi manusia yang beruntung. Amin.

Yogyakarta, 27 Juli 2007

penulis

ix

DAFTAR ISI

Hal.

Cover …………………………………………………………………

i

Halaman Pengesahan

ii

Halaman Pernyataan……………………………………………….

iii

Acknowledgment ……………………………………………………

iv

Prakata

vi

Daftar Isi……………………………………………………………

ix

Daftar Tabel………………………………………………………….

xii

Daftar Gambar………………………………………………………

xiv

Daftar Lampiran………………………………………………………

xv

Abstrak ………………………………………………………………

xvi

BAB I : PENDAHULUAN……………………………………………

1

A. Latar Belakang Masalah…………………………………….

1

B. Rumusan Masalah…………………………………………

5

C. Tujuan Penelitian…………………………………………….

6

D. Manfaat Penelitian…………………………………………

7

E. Keaslian Penelitian…………………………………………

8

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA………………………………………

9

A. Pneumonia…………………………………………………….

9

1. Definisi……………………………………………………

9

2. Epidemiologi……………………………………………… 9

3. Etiologi……………………………………………………

4. Patofisiologi……………………………………………… 13

11

5. Manifestasi Klinik………………………………………

16

6. Stratifikasi Faktor Risiko Pneumonia…………………

18

x

 

8.

Pengobatan Pneumonia……………………………

22

B. Antibiotik ………………………………………………………

28

 

1. Pengertian …………………………………………………

28

2. Klasifikasi…………………………………………………

29

 

a. Mekanisme kerja…………………………………….

29

b. Struktur nimia………………………………………

30

c. Efek bakterisid antoibiotik……

…………………

39

 

3. Durasi terapi……………………………………………….

41

4. Dosis Antibiotik…………………………………………

41

5. Reaksi Efek Samping ……………………………………

45

6. Mekanisme Resistensi……………………………………

46

C. Standar Terapi Pneumonia RS. Panti Rapih Yogyakarta…

49

D. Evaluasi Penggunaan Antibiotik……………………………

50

BAB III: METODOLOGI PENELITIAN………………………………

53

A. Rancangan Penelitian…………………………………………

53

B. Tempat dan Waktu Penelitian……………………………….

54

C. Populasi dan Sampel Penelitian……………………………

54

D. Kriteria Inklusi dan Ekslusi……………………………………

54

E. Identifikasi Variabel Penelitian……………………………….

55

F. Definisi Operasional…………………………………………

55

G. Cara Kerja Penelitian………………………………………….

59

H. Analisa Data ……………………………………………………

62

I. Kerangka Konsep Penelitian…………………………………

64

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……………….

65

A.

Gambaran Umum Kasus Pneumonia……………………….

65

1. Insidensi kasus pneumonia………………………………

65

2. Bakteri penyebab………………………………………….

66

3. Karakteristik subyek……………………………………….

68

xi

B. Penggunaan Antibiotik………………………………………….

84

1. Pola penggunaan Antibiotik……………………………

84

2. Terapi CAP (Community Acquired Pneumonia)………

85

a. Antibiotik tunggal…………………………………

86

b. Antibiotik kombinasi……………………………

98

c. Penggantian Antibiotik ……………………………

105

C. Evaluasi Penggunaan Antibiotik dan hasil terapi………….

113

1. Kesesuaian Terapi………………………………………

113

2. Keberhasilan Terapi Antibiotik……………………….

121

D. Keterbatasan Penelitian……………………………………

127

BAB V: PENUTUP…………………………………………………

128

A. Kesimpulan ………………………………………………

128

B. Saran ……………………………………………………….

132

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………….

134

LAMPIRAN………………………………………………………….

140

xii

DAFTAR TABEL Tabel Keterangan Hal. Tabel 1 12 Tabel2 21
DAFTAR TABEL
Tabel
Keterangan
Hal.
Tabel 1
12
Tabel2
21

Patogen Utama penyebab Community – Acquired Pneumoniae Persentase Pneumonia berdasarkan tempat kejadian dan patogen penyebab Terapi pilihan antibiotik empirik dan alternatif pada rejimen awal dan perubahan terapi parenteral ke oral pada Community – Acquired pneumonia Terapi antibiotik pilihan dan alternatif berdasarkan antimikroba spesifik Community – Acquired pneumonia Antibiotik terapi empiris Hospital acquired pneumonia pada semua tingkat keparahan. Dosis Terapi empiric antibiotik pilihan dan alternatif pada rejimen awal dan perubahan terapi parenteral ke oral pada Community – Acquired pneumonia Dosis Terapi antibiotik pilihan dan alternatif berdasarkan antimikroba spesifik Community – Acquired pneumonia Dosis antibiotik Terapi empiris Hospital acquired pneumonia, pada semua tingkat keparahan. Reaksi efek samping yang sering ditimbulkan oleh antibiotik Mekanisme resistensi beberapa antibiotik Insidensi kasus pneumonia Infeksi penyebab pneumonia Karakteristik pasien pneumonia

Tabel 3 25 Tabel 4 26
Tabel 3
25
Tabel 4
26
Tabel 5 27
Tabel 5
27
Tabel 6 42 Tabel 7 43
Tabel 6
42
Tabel 7
43
Tabel 8 44 Tabel 9 45
Tabel 8
44
Tabel 9
45
Tabel 10 47 Tabel 11 65 Tabel 12 67 Tabel 13 69
Tabel 10
47
Tabel 11
65
Tabel 12
67
Tabel 13
69

xiii

Tabel 14 Tabel 15 Parameter klinis Kuantitatif 1 pasien pneumonia Parameter klinis Kuantitatif 2 pasien
Tabel 14
Tabel 15
Parameter klinis Kuantitatif 1 pasien pneumonia
Parameter klinis Kuantitatif 2 pasien pneumonia
Parameter klinis Kualitatif pasien pneumonia
Penyakit Penyerta Pasien pneumonia
Penggantian antibiotik
Nama dan Golongan Antibiotik Tunggal pneumonia
Dosis Antibiotik Tunggal pneumonia
Lama Pemberian Antibiotik Tunggal pneumonia
Pemberian Antibiotik Kombinasi pneumonia
Pengantian Antibiotik pneumonia antibiotik tunggal
Pengantian Antibiotik pneumonia antibiotik kombinasi
Penilaian Kesesuaian terapi pneumonia
Hasil Terapi Antibiotik pneumonia
73
73
Tabel 16
79
Tabel 17
82
Tabel 18
85
Tabel 19
86
Tabel 20
88
Tabel 21
95
Tabel 22
100
Tabel 23
107
Tabel 24
110
Tabel 25
116
Tabel 26
122

xiv

xiv Gambar Keterangan Hal. Gambar 1 16 Gambar 2 18 Pneumonia Pneumonia dapat dilihat hasil chest
Gambar Keterangan Hal.
Gambar
Keterangan
Hal.
Gambar 1 16 Gambar 2 18
Gambar 1
16
Gambar 2
18

Pneumonia Pneumonia dapat dilihat hasil chest x-ray Sistem penilaian kegawatan penyakit Community-Acquired Pneumonia Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Untuk Pneumonia. Kerangka Konsep Penelitian Metode pilihan terapi antibiotik pneumonia Kesesuaian Penggantian antibiotik terapi pneumonia Lama waktu perawatan pasien pneumonia

Gambar 3 19 Gambar 4 49
Gambar 3
19
Gambar 4
49
Gambar 5 64 Gambar 6 99
Gambar 5
64
Gambar 6
99
Gambar 7 105
Gambar 7
105
Gambar 8 124
Gambar 8
124

xv

DAFTAR LAMPIRAN

No

Keterangan

1

Surat ijin penelitian

2

Formulir penelitian

xvi

INTISARI

Telah dilakukan penelitian terhadap penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Diketahui kebanyakan pengobatan pneumonia dilakukan dengan pendekatan secara empiris yaitu dengan menggunakan antibiotik yang memiliki spektrum luas dengan tujuan agar antibiotik yang dipilih dapat melawan beberapa kemungkinan patogen penyebab infeksi. Padahal tanpa disadari penggunaan antibiotik spektrum luas secara tidak terkendali sangat memungkinkan timbulnya masalah yang tidak diinginkan seperti timbulnya efek samping obat maupun potensi terjadinya resistensi. Tujuan penelitian: untuk mengevaluasi penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2004 – November 2006 guna mengetahui kesesuaian pemilihan atibiotik, kesesuaian dosis serta lama pemberian baik antibiotik yang diberikan dalam bentuk tunggal, kombinasi maupun antibiotik pengganti berdasarkan pedoman standar pengobatan pneumonia, serta untuk menilai keberhasilan terapi antibiotik yang diberikan dengan menilai perkembangan respon klinis pasien berdasarkan parameter obyektif dan subyektif. Penelitian dilakukan secara retrospektif dengan penelusuran data bersumber dari catatan rekam medik pasien. Analisa data menggunakan statistika frekwensi. Hasil penelitian: Selama periode data penelitian diketahui kejadian pneumonia sebanyak 62 kasus, sebanyak 49 pasien (79%) kategori inklusi, sebanyak 13 pasien (21%) kategori ekslusi. Metode pengobatan antibiotik diketahui 83,7% (41 pasien) dalam bentuk tunggal, 16,3% (8 pasien) dalam bentuk kombinasi. Antibiotika yang digunakan dalam pengobatan adalah Golongan sefalosporin I, II dan III: sefadroksil, sefprozil, seftriakson, sefiksim, seftazidim; Golongan kuinolon:

levofloksasin, ofloksasin, siprofloksasin, pefloksasin, gatifloksasin; Golongan penicillin: ampisilin+sulbaktam, amoksisilin+asam klavulanat ; Golongan makrolida: azitromisin; Golongan linkosamid: klindamisin. Berdasarkan penilain terapi diketahui: sebanyak 83,7% (41 pasien) mendapatkan antibiotik sesuai dengan standar pedoman terapi pneumonia penelitian, sebanyak 16,3% (8 pasien) mendapatkan antibiotik tidak sesuai dengan standar pedoman terapi pneumonia penelitian. Keberhasilan terapi diketahui: sebanyak 57,1% (28 pasien) saat Keluar Rumah Sakit (KRS) dinyatakan sembuh dengan perbaikan parameter klinis, sebanyak 40,8% (20 pasien) dinyatakan belum sembuh dan sebanyak 2% (1 pasien) dinyatakan meninggal dunia. Lama waktu perawatan diketahui sebanyak 44,9% pasien dirawat < dari 1 minggu, sebanyak 20,4% pasien dirawat Selama 1 minggu, sebanyak 20,4% pasien dirawat < dari 2 minggu, sebanyak 10,2% pasien dirawat selama 2 minggu, sebanyak 1% pasien dirawat selama < dari 3 minggu dan sebanyak 1% pasien dirawat selama 3 minggu. Kata kunci : Pneumonia, Evaluasi antibiotik, pengobatan pneumonia.

xvii

ABSTRACT

Background: A study has been carried out on the use of antibiotics among inpatients at pneumonia Panti Rapih Hospital of Yogyakarta. It is found out that most of pneumonia medications is given with an empirical approach, i.e. using antibiotics which have wide spectrum in order that the antibiotics used can fight against some possible infection causing pathogens. Meanwhile use of wide spectrum antibiotics may uncontrollably cause unexpected problems such as drug side effects and resistance.

Objective: The study aimed to evaluate use of antibiotics among to inpatients pneumonia at Panti Rapih Hospital of Yogyakarta January 2004 – November 2006 find out the proper choice of antibiotics, dosage, and length of antibiotic use for either single, combined or artificial antibiotics based on standard of pneumonia medication and to assess the success of antibiotic therapy given by observing the development of patient's clinical response based on objective and subjective parameters.

Method: This was a retrospective study which used medical records of patients. Data analysis used frequency statistics.

Result and Conclusion: There were as many as 62 cases of pneumonia; 49 patients (79%) belonged to inclusion category and 13 patients (21%) belonged to exclusion category. As many as 41 patients (83.7%) got single antibiotics, 8 patients (16.3%) got combined antibiotics. Antibiotics used for medication which belonged to sefalosporin type I, II and III were sefadroxil, sefprozil, seftriaxon, sefiksim, seftazidim; quinolon type were levofloxacyn, ofloxacyn, siprofloksasin, pefloxacyn, gatifloxacyn; penicillin type was ampicillin+sulbaktam, amoxicillin+clavulanat acid; macrolida type were azitromicyn; lyncosamyd type were clyndamicyn. The result of therapy evaluation showed that 41 patients (83.7%) got antibiotics relevant with standard of pneumonia therapy procedure, 8 patients (16.3%) got antibiotics not relevant with standard of pneumonia therapy procedure. The result of evaluation on success of therapy showed that 28 patients (57.1%) were healed with clinical parameter improvement and 20 patients (40.8%) were not yet healed and 1 patient (2%) died. The result of length of stay evaluation showed that 44.9% of patients were hospitalized less than 1 week; 20.4% were hospitalized for 1 week; 20.4% were hospitalized less than 2 weeks; 10.2% were hospitalized for 2 weeks; 1% for less than 3 weeks and 1% for 3 weeks.

Keywords: pneumonia, evaluation of antibiotics, pneumonia medication

Overview

BAB I:Pendahuluan

BAB II: Dasar Teori

BAB III: Metode Penelitian

BAB IV: Hasil Penelitian dan Pembahasan

BAB V: Penutup dan Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Berdasarkan

data

survey

Kesehatan

Nasional

Departemen

Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI.) tahun 2000 tercatat bahwa

penyakit

sistem

pernafasan

menempati

peringkat

kedua

dalam

hal

menyebabkan kematian umum di Indonesia dan Pneumonia menempati

urutan kedua dari penyebab kematian terbanyak pada pasien yang

dirawat inap di rumah sakit (Depkes RI., 2002).

Di Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) berdasarkan laporan

Profil Kesehatan Propinsi D.I. Yogyakarta tahun 2005 diketahui bahwa

infeksi saluran pernafasan atas akut (ISPA) menempati urutan pertama

kejadian

penyakit

dari

21

jenis

penyakit

terbanyak

di

Propinsi

D.I.

Yogyakarta selama periode 2004 dengan jumlah kasus ISPA 55,932

kejadian atau sebanyak 11,53 %. Walaupun pneumonia tidak masuk

dalam 21 jenis penyakit terbanyak di Propinsi D.I. Yogyakarta tetapi angka

kejadiannya

diketahui

sebanyak

(Dinkes DIY., 2005).

1370

kasus

selama

periode

2004

Bakteri

Streptococcus

pneumoniae

sebagai

bakteri

penyebab

utama pneumonia telah dijadikan indikator pada penelitian mengenai

resistensi terhadap antibiotik berdasarkan tiga alasan yaitu;

2

1. S. pneumoniae merupakan bakteri patogen yang memiliki arti klinis

yang

cukup

bermakna

karena

merupakan

penyebab

utama

beberapa penyakit infeksi seperti pneumonia, meninggitis, serta

otitis media.

2. Adanya laporan dari banyak negara yang menyebutkan tentang

peningkatan resistensi S. pneumoniae terhadap antibiotik golongan

penisilin.

3. S. pneumoniae merupakan bakteri patogen yang cukup mewakili

bakteri – bakteri patogen lain yang banyak ditularkan di komunitas

(Waterer dan Wunderink, 2001).

Idealnya seperti halnya untuk pengobatan infeksi lain pemberian

antibiotik untuk pasien pneumonia seharusnya didasarkan atas etiologi

spesifik yang ditemukan dari hasil pemeriksaan bakteriologik. Akan tetapi

hal

ini

belum

dapat

dilakukan

mengingat

terbatasnya

fasilitas

yang

memungkinkan untuk secara cepat dan tepat menentukan etiologi spesifik

penyebab

pneumonia.

Kenyataan

ini

yang

kemudian

mendorong

penggunaan antibiotik spektrum luas secara empiris pada pengobatan

pneumonia (Anonim, 2001).

Kebanyakan

pada

pengobatan

pneumonia

dilakukan

dengan

pendekatan secara empiris yaitu dengan menggunakan antibiotik yang

memiliki spektrum luas dengan tujuan agar antibiotik yang dipilih dapat

melawan beberapa kemungkinan patogen penyebab infeksi. Padahal

tanpa

disadari

penggunaan

antibiotik

spektrum

luas

secara

tidak