STATUS PASIEN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal pemeriksaan : Tn. Supandi : 61 tahun : laki - laki : Subang, 21 Januari 1952 : Islam : Sunda : SLTA/Sederajat : Pensiunan : Blok Conto RT.53 RW.20 Pasir Karembi, Kec. Subang : 21 Mei 2013

II. ANAMNESA ( ALLOANAMNESA/OUTOANAMNESA ) Keluhan utama : Telinga sebelah kanan terasa sakit. Riwayat penyakit sekarang: OS datang ke poliklinik THT RSUD subang dengan keluhan sakit pada telinga sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Sakit dirasakan hingga telinga bagian dalam dan disertai dengan penurunan pendengaran. Selain itu, OS juga mengeluh ada cairan yang keluar dari telinga kanan, cairan berwarna kuning dan berbau. Sejak 2 minggu yang lalu cairan sudah tidak keluar lagi tetapi pendengaran telinga kanan OS berkurang. OS memiliki kebiasaan mengorek ngorek telinga dengan menggunakan cutton bud dikarenakan telinga terasa gatal. Keluhan berupa telinga berupa berdengung ataupun rasa penuh disangkal. OS juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Keluhan badan panas disangkal. Keluhan pada telinga kiri tidak ada. Keluhan sakit tenggorokan, nyeri menelan, suara sengau juga disangkal oleh OS. Selain itu, OS juga tidak mengeluhkan adanya benjolan dileher ataupun nyeri tekan pada bagian wajah dan leher. Sebelumnya OS tidak pernah berobat ke dokter. OS tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat.

Riwayat penyakit dahulu: OS belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Riwayat penyakit keluarga: Dalam keluarga OS, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti yang OS rasakan.

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Sakit Ringan Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital - Suhu : 35,90 C - Nadi : 80 x/menit - Respirasi : 24 x/menit - Tekanan darah : 110/70 mmHg B.STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga Liang Telinga Gendang Telinga Daerah Retro Aurikuler TEST PENALA RINNE WEBER SCWABAH TEST BERBISIK AUDIOGRAM

: Normal : Serumen (+) : tidak terlihat, RC (-) : Normal, NT (+) pada daerah Mastoid dan tragus : : Positive (+) : Tidak Lateralisasi : Sama dengan pemeriksa : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Normal Serumen (-) Intake, RC (+) Normal, NT (-)

Positive (+) Tidak Lateralisasi Sama dengan pemeriksa

2.

HIDUNG 2.1. Rhinoskopi Anterior Hidung Luar Vestibulum Lubang Hidung Rongga Hidung Septum Konka Inferior Meatus Inferior Pasase Udara 2.2. Rhinoskopi Posterior Koana Septum Bagian Belakang Sekret Konka Muara Tuba Eustachius Torus Tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid : : : : : : : : Normal (Ka/Ki) Tenang(+/+), Rambut (+/+) Asimetris Kanan lebih lapang dari kiri, hiperemis (-/-) deviasi kekanan kanan membesar, Hiperemis (+/+) sekret (-/-), polip (-/-) Positive kanan-kiri

: : : : : : : :

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

3. FARING Arkus faring Uvula Dinding Faring Tonsil Palatum Post Nasal drip Reflek Muntah : : : : : : : Normal deviasi (-), udema (-) Normal, hperemis (-) T1-T1, hipermis (-/-) Normal negative (-) positive (+)

4. LARING Laringoskopi Indirek Epiglotis Plika Ariepiglotika : Normal : Normal

 5. MAKSILOFASIAL

Pita Suara Asli Pita Suara Palsu Aritenoid Rima Glotia Fossa Piriformis Trakhea

: : : : : :

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Inspeksi : Simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

6. LEHER DAN KEPALA KGB Massa : Pembesaran (-) : tidak ada

III. RESUME OS laki-laki usia 61 tahun datang ke poliklinik THT RSUD subang dengan keluhan telinga sebelah kanan terasa sakit sejak 1 bulan yang lalu. OS mengeluh pendengaran berkurang, keluar cairan berwarna kuning dan berbau (+), serta batuk berdahak (+) dan pilek (+). Keluhan seperti telinga berdenging, suara sengau, sakit tenggorokan, sakit telinga sebelah kiri dan benjolan di leher disangkal oleh OS. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak sakit ringan dan compos mentis Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, RR: 24 x/menit, nadi: 80 x/menit, suhu 35,90 C Telinga : daun telinga normal Ka-Ki, Serumen +/-, MT kanan tidak terlihat, MT kiri normal, RC -/+, test penala normal Rhinoskopi anterior : bentuk hidung normal, lubang hidung asimetris, septum deviasi ke kanan, hiperemis -/ Rhinoskopi posterior : Tidak ada kelainan Faring : T1-T1, hipermis -/-, uvula berada ditengah Laring : Tidak ada kelainan 4

 Maksilofasial, leher dan kepala : tidak ada kelainan

IV. DIAGNOSA KERJA : Otitis Media Akut + Septum Deviasi V. DIAGNOSA BANDING Otitis Media Serosa :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan laboratorium darah lengkap Timpanogram Kultur dan uji sensitivitas Otoskop preumatik VII. PENATALAKSAAAN Non medikamentosa : Kompres air hangat Hindari resiko terjadinya perforasi membran timpani Jangan mengorek-ngorek telinga terlalu sering Hindari mendengar bunyi atau suara yang terlalu keras Gunakan pelindung telinga jika terdapat suara yang amat keras Hindari kemasukan air ke dalam telinga Minum obat dan kontrol secara teratur Medikamentosa : Semprot H2O2 Pembersihan telingan dengan suction Antibiotik : amoxicilin 3 x 500mg /hari selama 7 hari VIII. RENCANA OPERASI IX. PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad functionam :

: Ad Bonam : Ad Bonam