DISKUSI TUTORIAL SKENARIO Seorang pria datang ke BP-RSGM dengan keluhan ingin merawat gigi geraham atas kanannya

yang berlubang. Drg. Iwan yang bertugas merawat pasien tersebut lalu melakukan pengisian rekam medik dan anamnesa. Selain menanyakan keluhan utama dari pasien , drg. Iwan mulai menggali informasi mengenai riwayat gigi tersebut. Dari anamnesa diketahui bahwa gigi tersebut sakit sejak 3 bulan yang lalu Dan masih berlangusng hingga kini terutama pada saat menjelang tidur. Gigi tersebut sebenarnya sudah pernah timbul keluhan nyeri sekitar 5 tahun lalu. Dulu sakitny adatang dan pergi setiap hari. Pasien takut ke dokter gigi dan membiarkan kondisi gigi yang sakit tersebut cukup dengan minum obat analgesik dan antibiotik yang di belinya di warung terdekat setiap kali sakit mendera. Sakitnya reda setelah minum obat yang dibeli itu. Beberapa bulan kemudian, gigi tersebut sudah tidak pernah timbul keluhan sakit lagi. Pasien ini bersyukur dan mengajak temantemannya untuk minum cap tikus untuk melepas kegembiraan karena mengganggap giginya sudah sembuh. Namun, alangkah kagetnya ketika sekitar 3 bulan lalu tiba=tiba gigi tersebut sakit, nyutnyutan. Minum obat analgesik dan antibiotik yang dibelinya diwarung hanya mampu meredakan sakitnya sesaat, beberapa jam kemudian gigi itu akan sakit kembali. Drg iwan lalu melakukan pemeriksaan objektif. Secara visual, tampak gigi geraham atas kanan ada karies profunda. Pada gingiva di area tersebut terlihat fistula dengan diameter sekitar 2 mm. pemeriksaan tes perkusi dan test druk atau tekanan, memberikan respon positif, sedangkan pemeriksaan dengan thermal test menggunakan kloretil menunjukan hasil yang negatif.
1

Drg iwan melakukan rujukan untuk dilakukan pemeriksan penunjang yaitu foto rontgen periapikal. Dari hasil foto rontgen tampak gambaran radiolusen difus dan tak berbatas jelas pada apikal akar gigi dengan diameter sekitar 4 mm. anatomi akar gigi terlihat lurus dengan apikal dan tumbuh sempurna. Dari hasil pemeriksaan diatas, drrg iwan dapat menentukan diagnosa gigi tersebut, kemudian menetapkan rencana perawatn dan tahap tahap perawatannya serta teknik perawatan yang akan dilakukan. STEP 1 1. Fistula = hubungan abnormal antara 2 tempat yang berepitel Benjolan/ bisul yang menahun dan penanahan pada daerah akar gigi (periapikal abses) benjolan berbatas jelas berisi eksudat purulen akibat dari infeksi (kelainan rongga mulut yang lazim) 2. Thermal test 3. Karies profunda 4. Radiolusen difus radioopak = uji termal/suhu pada gigi untuk mengetahui vitalitas pulpa = karies yang telah mendekati atau mencapai pulpa = pada radiograf akan tampak lebih gelap daripada daerah

STEP 2 1. Apa Diagnosa penyakit berdasarkan skenario tersebut? 2. Apa Etiologi karies profunda? 3. Apa Penyebab fistula bisa muncul pada regio gingiva gigi yang terlibat ?
2

4. Mengapa sakitnya sempat terhenti lama dan berulang lagi ? 5. Apa pengaruh cap tikus pada gigi pasien ? 6. Mengapa perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen? 7. Apa maksud dari gambaran foto rontgen pasien? 8. Apa akibatnya jika pasien membiarkan giginya dalam keadaan seperti itu ? 9. Apa Rencana dan tahap2 perawatan berdasarkan pemeriksaan objektif?

STEP 3 1. Apa Diagnosa penyakit berdasarkan skenario tersebut? Nekrosis pulpa -> gambaran radiolusen,nyeri spontan, lubang yg dalam (sribd.com/nekrosis pulpa), test tekanan & perkusi (+) test termal (-) 2. Apa Etiologi karies profunda? Karies profunda -> perpanjangan/ kelanjutan dari karies superfisial 3. Apa Penyebab fistula bisa muncul pada regio gingiva gigi yang terlibat ? Fistula terjadi karena terdapat abses pada daerah apikal, disebabkan karena inflamasi Kronis dan abses periapikal 4. Mengapa sakitnya sempat terhenti lama dan berulang lagi ? Nekrosis pulpa, gigi dari vital menjadi non vital kemudian sakit kembali karena abses 5. Apa pengaruh cap tikus pada gigi pasien ? Belum tau, tapi kalau berhubungan dengan obatnya ada karena alcoholic harus diberikan dosis yang lebih tinggi daripada biasanya. 6. Mengapa perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen?

Mendeteksi lesi,melihat adanya karies,menegakkan diagnosa, menunjang prosedur perawatan,melihat lokasi benda asing yang terdapat pada rongga mulut. 7. Apa maksud dari gambaran foto rontgen pasien? Terdapat Abses periapikal 8. Apa akibatnya jika pasien membiarkan giginya dalam keadaan seperti itu ? Abses akan membesar, akan menjadi abses periapikal dan menyebar ke organ lain melalui pembuluh darah, jika abses dibiarkan akan menjadi granuloma dan kemudian kista. 9. Apa Rencana dan tahap2 perawatan berdasarkan pemeriksaan objektif? Rencana dan tahap2 perawatan berdasarkan pemeriksaaan objektif : endo intrakanal, preparasi konvensional, tehnik pengisian single cone, fistulanya drainase dan insisi atau pemberian antibiotik.

Tahapan perawatan saluran akar pada penderita adalah sebagai berikut : 1. Outline cavity entrance 2. Preparasi cavity entrance (open bur) 3. Pengukuran panjang kerja 4. Preparasi saluran akar 5. Mencoba (trial) guttap point 6. Obturasi/ pengisian saluran akar Pokok-pokok perawatan saluran akar, adalah : Preparasi saluran akar
4

Sterilisasi saluran akar Pengisian saluran akar

Panjang kerja adalah panjang dari alat preparasi yang masuk ke dalam saluran akar gigi. Panjang kerja alat preparasi saluran akar diukur 1-2mm lebih pendek dari panjang gigi sebenarnya. Hal ini untuk menghindari rusaknya penyempitan saluran akar di apikal atau masuknya alat preparasi ke jaringan periapikal. Preparasi saluran akar ada berbagai macam cara namun yang dipelajari pada preklinik dan merupakan pelajaran dasar adalah teknik preparasi konvensional dan teknik preparasi step back. TEKNIK PREPARASI KONVENSIONAL yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada gigi dengan anatomi saluran akar lurus, apeks sudah tumbuh sempurna. Pengisian saluran akar merupakan tahap akhir dari perawatan saluran akar yang keberhasilannya sangat di tentukan oleh hasil preparasi saluran akar. Tujuan pengisian saluran akar adalah untuk mengisi ruang pulpa dan saluran akar yang telah dipreparasi karena jaringan pulpa nekrotik telah dibuang, serta untuk mencegah terjadinya infeksi ulang. Untuk semua hal tersebut maka pengisian saluran akar harus benar-benar menunjukkan sela di daerah apikal dan saluran akar yang baik. Adapun bahan yang digunakan untuk pengisian saluran akar ada berbagai macam jenis, biasanya yang sering digunakan adalah guttap point tau gutta percha sebagai baha pengisi utama (master cone).

Teknik preparasi saluran akar yang dilakukan secara konvensional, alat preparasi saluran akar yang digunakan adalah jarum K-file, prinsip dasar gerakannya adalah naik turun (push and pull motion) sehingga mengasah dinding saluran akar. Untuk K-file, supaya mencegah agar file tidak mudah patah saat dimasukan ke dalam saluran akar, tipsnya adalah gerakannya diawali dengan gerakan memutar sesuai dengan arah jarum jam kemudian ditarik keluar saluran akar dan dilanjutkan dengan push and pull motion. Jangan lupa mengatur stopper terlebih dahulu pada setiap jarum sesuai dengan panjang kerja. Stopper berguna sebagai penanda panjang kerja preparasi saluran akar. File preparasi dimasukkan ke dalam saluran akar sebatas stopper yang diletakkan setinggi bidang insisal atau cusp tertinggi pada masing-masing akar. File untuk preparasi pada teknik konvensional tersebut digunakan secara berurutan mulai dari nomor terkecil yang dapat masuk ke dalam saluran akar sesuai dengan panjang kerja sampai file nomor terbesar/terakhir sesuai dengan diameter saluran akar. Panjang kerja pada tahap ini selalu sama dan tidak boleh berubah hingga nomor file terakhir digunakan. Salah satu tanda bahwa tahap preparasi dapat dianggap selesai adalah aoabila pada bila jarum file (kfile) terdapat serpihan debris berupa serbuk dentin berwarna putih yang telah terasah dari dinding saluran akar yang dipreparasi. Nomor file tersebut dilanjutkan dengan satu hingga tiga nomor di atas file nomor yang terdapat debris dentin tadi. Serbuk dentin berwarna putih ini merupakan tanda dinding saluran akar yang sehat, tidak nekrotik. Kirteria lainnya, apabila sulit melihat serbuk dentin tersebut, tahapan preparasi dapat pula dianggap selesai jika jaringan dentin telah bersih dan halus, serta saluran akar cukup lebar untuk tahapan pengisian saluran akar.
6

Setelah preparasi saluran akar selesai, saluran akar harus sesering mungkin dilakukan irigasi, ciran irigasi ini nantinya dapat dikeringkan dengan paper point steril. MENCOBA GUTTAP POINT Guttap point merupakan salah satu bahan pengisi utama untuk saluran akar yang telah dipreparasi. Pada preparasi saluran akar secara konvensional untuk mencoba guttap point dilakukan pemilihan guttap point yang nomornya sesuai dengan nomor file terakhir yang digunakan pada preparasi saluran akar tersebut. Guttap point yang dipilih diberi tanda dengan tinta sesuai panjang kerja kemudian guttap point tersebut dimasukkan ke dalam sakuran akar menggunakan pinset sebatas tanda yang telah dibuat tadi. Terakhir, dilakukan pemeriksaan apakah guttap point tersebut telah sesuai dengan panjang kerjanya. Caranya, mencoba menarik guttap tersebut keluar dengan menggunakan pinset, apakah sudah menunjukkan initial fit di daerah apikal yang baik. Initial fit diketahui pad saat ditarik, guttap terasa seret atau pakat atau terasa ada hambatan, hal ini disebut dengan tugback. Guttap yang digunakan pada teknik preparasi konvensional adalah guttap tunggal dengan panjang panjang kerja yang sesuai dengan nomor terakhir file yang digunakan. TEKNIK PENGISIAN SINGLE CONE Teknik pengisian saluran akar untuk preparasi saluran akar secara konvensional adalah single cone technique. Adapun tahapan pengisian saluran akar pertama-tama dilakukan pencampuran pasta saluran akar (sealer) sesuai petunjuk pabrik. Pasta dimasukkan ke dalam saluran akar sesuai oanjang kerja dengan menggunakan jarum lentulo. Kemudian ulasi guttap point yang telah

disiapkan (sesuai dengan panjang kerja dan file nomor terakhir) dengan pasta tersebut. Setelah saluran akar diulasi dengan pasta, masukkan guttap point dengan perlahan ke dalam saluran. Ingat bahwa guttap point, dimasukkan ke dalam saluran akar sebatas panjang kerja yang telah diberi tanda stoper tadi. Setelah guttap dimasukkan sesuai panjang kerja, guttap point dipotong 1-2mm di bawah dasar ruang pulpa (sebatas orifice) dengan menggunakan eskavator yang telah dipanaskan di atas api bunsen brunder. Dalam hal ini pilihlah eskavator yang dapat dengan mudah masuk dalam kavitas rung pulpa. Dilakukan pembuatan rontgen photo pengsian untuk melihat ketepatan bahan pengisi guttap point TUMPATAN SEMENTARA Perlu diperhatikan bahwa semua peralatan yang digunakan untuk preparasi saluran akar pada pasien harus dalam keadaan steril. Perawatan saluran akar biasanya tidak bisa selesai dalam satu kunjungan sehingga perlu diberi tumpatan sementara. Bila preparasi saluran belum selesai dan akan dilanjutkan pada kunjungan berikutnya, maka setelah dilakukan irigasi dan dikeringkan dengan paper point kemudian dilakukan oenutuoan sementara dengan memasukkan cotton pellet ang telah diulasi obat sterillisasi saluran akar. Cotton pellet dibasahi/ditetesi obat sterilisasi selanjutnya letakkan cotton pelet lembab ini di dalam kavitas dan kavitas ditutup dengan bahan tumpatan sementara. Demikian hal ini dilakukan setiap selesai kunjungan berikutnya, tumpatan sementara ini dibongkar dan dilanjutkan perawatan saluran akar. Syarat material restorasi/tumpatan sementara, antara lain harus :
8

Menutupi mahkota secara rapat sehingga dapat mencegah masuknya cairan mulut atau bakteri dan keluarnya medikamen intrakanal.

Melindungi gigi hingga akhirnya selesai perawatan saluran akar. Mudah diletakkan dan dibongkar. Membantu isolasi yang baik selama prosedur perawatan

STEP 4 Penyakit yang diderita pasien adalah nekrosis pulpa dan perawatannya adalah endo intrakanal teknik konvensional obturasi single cone.

STEP 5 STEP 6 STEP 7 Kesimpulan: Dari pemeriksaan yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien menderita penyakit pulpa, yaitu Nekrosis pulpa. Perawatannya adalah endodontik intrakanal ,teknik preparasinya adalah tehnik preparasi konvensional dan tehnik pengisiannya/obturasi adalah single cone.

MATERI TAMBAHAN NEKROSIS PULPA

I. Definisi Nekrosis pulpa (gangrene) merupakan proses lanjut dari radang pulpa akut maupun kronis atau terhentinya darah secara tiba-tiba karena trauma. Nekrosi pulpa dapat terjadi parsial maupun full. Ada 2 macam nekrosis : Tipe koagulasi terjadi karena jaringan yang larut mengendap dan berubah menjadi bahan yang padat. Tipa liquefaction terjadi karena enzim proteolitik mengubah jaringan pulpa menjadi bahan yang lunak dan cair.

Penyebabnya : 1. Microbakterial 2. Trauma fisik (benturan, radiasi) 3. Bahan-bahan kimia (tumpatan gigi, bahan korosif) 4. Reaksi hipersensitivitas

Umumnnya nekrosis pulpa disebabkan karena pulpitis reversible dan irreversible yang tidak ditangani dengan baik/benar (kegagalan perawatan). Nekrosis pulpa ditandai dengan hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan yang bersifat lemak, indikan, protamine, CO2 selain itu Indole, Skatol, Putresin dan kadaverin yang menimbulkan bau busuk. Ditemukan juga kuman saprofit anaerob.
10

II. Mekanisme Meknisme terjadinya nekrosis pulpa merupakan penjalaran yang membutuhkan waktu yang lama. Proses terjadi nekrosis dimulai dari :

Karies superfacial (karies email).

Dimana terjadi pembentukan plak dan penguraian karbohidrat oleh bakteri dengan menggunakan enzim Ftase dan Gtase. Bakteri yang mengurai karbohidrat (sukrosa) akan menghasilkan asam sebagai hasil akhir yang meng-etsa email gigi hingga tebentuk kavitas.

Karies dentin
Merupakan kelanjutan invasi bakteri setelah terbentuk kavitas superfacial.

Peradangan pulpa (infeksi pulpa)

Merupakan reaksi terhadap invasi bakteri yang telah mengenai pulpa. Ditandai dengan terjadinya dilatasi pembuluh darah, peningkatan volume darah dalam ruangan pulpa (kongesti).

Pulpitis
Dibedakan menjadi 2 : - Reversible Inflamasi pulpa yang masih ringan yang disebabkan oleh stimuli tapi pulpa dapat kembali ke keadaan tidak terinflamasi bila stimuli dihilangkan. a. Kronik (tanpa gejala)/asimtomatik b. Akut (dengan gejala)/symtomatik - Ireversibel Inflamasi pulpa yang persisten yang dapat simtomatik ataupun asimtomatik yang menyebabkan pulpa menjadi nekrosis (mati).

11

III. Gejala : Gejala umum nekrosis pulpa : a. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible b. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan. c. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik d. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringan periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura e. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat f. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi. Keluhan subjektif : Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas Bau mulut (halitosis) Gigi berubah warna. Pemeriksaan objektif : Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman Terdapat lubang gigi yang dalam Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif. Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit.

12

IV. Pengobatan a. Simtomatis : Diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS) b. Kausatif : Diberikan antibiotika (bila ada peradangan) c. Tindakan : - Gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas. - Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah dengan antibiotic - sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk untuk perawatan saluran akar. - Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal. Yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebut.

13

DAFTAR PUSTAKA Modul 2 blok kuratif C:\Users\Kelvin\Downloads\Documents\131010916-NEKROSIS-PULPA-docx.pdf

14