FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK UJIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Riadi Nim : 11-2011-070

Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Djoko Heru, Sp.M

.............................................

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Agama Pekerjaan Tanggal pemeriksaan Pemeriksa Moderator

: Tn A : 52 tahun : Islam : Petani : 25 Oktober 2012 : Riadi : Dr Rosalia Sp.M

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal

: 25 Oktober 2012, jam 14.30

Keluhan utama Mata kanan berasa kelilipan seperti ada rambut

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli mata RS. Mardi Rahayu dengan keluan utama mata kanan seperti kelilipan. Os juga menatakan bahwa mata kanan seperti ada rambut dan menganjal. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan terasa hilang timbul. Pasien juga mengatakan penglihatan mata sebelah kanan seperti kabur sejak dua hari yang lalu. Pasien juga mengatakan matanya sering bewarna merah dan sedikit gatal. Apabila gejala itu timbul pasien mengunakan obat tetes mata insto dan gejala tersebut berkurang. Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma ataupun terkena ranting pohon pada mata kanan. Pasien juga mengaku tidak perna mengunakan obat-obatan seperti kortikosteroid. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengunakan lensa kontak. Keluarga dan lingkungan sekitar pasien juga tidak ada yg mengalami gejala serupa dengan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah terjadi trauma ataupun tekena benda asing di mata.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal memiliki darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memilki penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Ganeralis Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respiration rate Suhu Kepala Telinga Hidung Tenggorokkan Thoraks, Jantung Paru Abdomen : BJ I-II regular, murni, gallop (-), murmur (-) : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-) : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel. 2 : 120/80 mmHg : 78x/menit : 20x/menit : 36,0C : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata : Normotia, serumen (-), secret (-) : Deviasi septum (-), secret (-) : Tonsil T1/T2, faring hiperemis (-) : Tampak sakit sedang

Ekstremitas

: Akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS

OD

OS

OD 20/20 Tidak dikoreksi Gerak bola mata normal. Enopthalmus (-) Exopthalmus (-) Strabismus (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperems (-) Blefarospasme (-) Lagopthalmus (-) Ektropin (-) Entropion (-) Edem (-) Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (-) Bangunan patologis (-) Infiltrat (-) Kemosis (-) Sekret serous (-) Normal, warna putih Bulat, jernih

PEMERIKSAAN Visus Koreksi 20/20

OS

Tidak dikoreksi Gerak bola mata normal.

Bulbus Oculi

Enopthalmus (-) Exopthalmus (-) Strabismus (-) Nyeri tekan (-) Edema (-) Hiperems (-)

Palpebra

Blefarospasme (-) Lagopthalmus (-) Ektropin (-) Entropion (-) Edem (-) Injeksi konjungtiva (+) Injeksi siliar (-)

Conjuctiva

Bangunan patologis (-) Infiltrat (-) Kemosis (-) Sekret serous (-)

Sclera

Normal, warna putih Bulat, jernih

Edem (-) Infiltrat (-) Sikatrik (-) Jernih Kedalaman cukup Hipopion (-) Hifema (-) Kripta (+) Warna coklat Edema (-) Sinekia (-) Atrofi (-) Reguler Letak sentral, tampak jernih Diameter 3 mm Refleks pupil L/TL : (+/+) Jernih Jernih Positif C/D ratio 0,3. Eksudasi - , arteri : vena = 2:3, perdarahan - , neovaskularisasi - , eksudasi Normal Normal Dalam Batas Normal

Kornea

Edem (-) Infiltrat (-) Sikatrik (-) Jernih

Camera Oculi Anterior

Kedalaman cukup Hipopion (-) Hifema (-) Kripta (+) Warna coklat

Iris

Edema (-) Sinekia (-) Atrofi (-) Reguler Letak sentral, tampak

Pupil

jernih Diameter 3 mm Refleks pupil L/TL : (+/+)

Lensa Vitreus Fundus Refleks Retina

jernih jernih Positif C/D ratio 0,3. Eksudasi - , arteri : vena = 2:3, perdarahan - , neovaskularisasi - , eksudasi -

Tekanan Intra Okuler Sistem Lakrimasi Tes Konfrontasi

Normal Normal Dalam Batas Normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan

V.

RESUME

Subjektif

Pasien perempuan usia 47 tahun datang dengan keluhan mata kanan terdapat selaput bewarna putih. Pasien baru merasakan adanya selaput warna putih sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh sering merasakan mata gatal, dan perih ketika berkendara dengan sepeda motor tetapi pasien menganggap hal tersebut wajar. Keluhan ini dirasakan pasien sudah sekitar 6 bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak pernah merasakan rasa sakit pada mata dan penglihatan pasien merasa tidak ada gangguan. Pasien tidak pernah memiliki penyakit menahun seperti darah tinggi, kencing manis, alergi, dan asma. Pasien menyangkal pernah memiliki trauma pada mata. Objektif o o o o o Pada pemeriksaan fisik ditemukan dalam batas normal. Visus: 20/20 Konjungtiva : injeksi konjugtiva Pteregium OD sebatas pada limbus Pteregium OS melewati kornea mata sekitar 2 mm

VI.

DIAGNOSIS BANDING 1. ODS Pterygium 2. ODS Pseudopterygium 3. ODS Pingeucula

VII.

DIAGNOSIS KERJA OD Pterygium derajat 1, OS pterygium derajat II Dasar Diagnosis: Anamnesis: o o Pasien merasa ada selaput pada mata kanan Pasien sering merasa gatal dan perih pada kedua mata ketika berkendara atau terkena angin

Pemeriksaan status ganeralis: o -

Pemeriksaan status ophtalmikus ODS o o o o Visus: 20/20 Konjungtiva : injeksi konjugtiva Pteregium OD sebatas pada limbus Pteregium OS sedikit melewati kornea mata 5

VIII.

PENATALAKSANAAN Non-medika Mentosa Kurangi pajanan debu dan sinar matahari dengan menggunakan helm atau kacamata anti ultraviolet Kontrol ke rumah sakit

Medika Mentosa

Natrium hyaluronate 0.1%

4 dd gtt ODS drops

Kombinasi dexamethason 0,1% + neomisin sulfat 3,5mg/mL + Polimiksin B sulfat 6000 iu/mL 4 dd gtt ODS

IX.

PROGNOSIS OD OS

Ad Functionam Ad Sanationam Ad Cosmetikum Ad Vitam

Ad bonam Ad bonam Dubia Ad bonam Ad bonam

Ad bonam Ad bonam Dubia Ad bonam Ad bonam

X.

USUL

XI.

Uji Schimer Tes Sondase

SARAN Menggunakan obat yang benar dan teratur Tutup kaca helm ketika berkendara, atau gunakan kaca mata Gunakan kaca mata anti sinar ultraviolet