FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TURNAMEN TENIS IA ITB

Nama Lengkap : ______________________________________________________

Jurusan : ______________________________________________________
Angkatan : ______________________________________________________
HP / Telepon : ______________________________________________________
Email : ______________________________________________________
Utusan : [ ] Pribadi
[ ] Pengurus Daerah/Prodi/Komisariat

Kategori: : [ ] Prestasi - Nama Pasangan: _____________JUR/ANGK : ______

[ ] Fun

Biaya
Partisipasi : [ ] Rp 100.000 (Prestasi – 2 orang)
[ ] Rp 50.000 (Fun)

Menyatakan bersedia berpartisipasi aktif dalam Turnamen Tenis Piala Bergilir Ketua
Umum IA-ITB 2009 dengan mengikuti semua aturan main yang telah ditetapkan Panitia.

____________, ___________________ 2009

Tertanda,

( …………………………………… )
Nama Jelas

Catatan
Biaya Partisipasi dapat di transfer ke Rekening :
Bank Mandiri Cabang Plaza Mandiri
No. 070.0004095464 a/n Ikatan Alumni ITB

Bukti Transfer mohon difax ke (021) 5207573 atau discan dan di-email ke pp_iaitb@yahoo.com