Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Pemborongan Bagian Proyek Pembangunan / Rehabilitasi Sarana Dan Prasarana Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan untuk atas Nama Alamat No. Telepon : CV. TUNGGA JASA ASIDA : Jl. Gajah No.17 Pinrang : -: ANSAR RIDA : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Yusmiati Yusuf, SH.M.Kn. No. 01. Tanggal, 11 Desember 2007 2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Data data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN KEGIATAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan untuk atas Nama Alamat No. Telepon : CV. TUNGGA JASA ASIDA : Jl. Gajah No.17 Pinrang : -: ANSAR RIDA : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek / Bagian Proyek pemerintah kabupaten pinrang tahun anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : PEMBANGUNAN POSKESDES MASSEWAE. Kecamatan Duampanua sampai selesai,

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pinrang, 05 April 2010 CV. TUNGGA JASA ASIDA

ANSAR RIDA Direktur

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PER 31 DESEMBER 2009 ( Dalam Ribuan Rupiah ) AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas / Bank Piutang Usaha Persediaan Piutang pajak Piutang lainnya Pekerjaan dalam Proses Jumlah : (A ) Rp. 163.569.000,00 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 163.569.000,00 IV UTANG JANGKA PENDEK Utang Usaha Utang Bank Ung Muka Utang Pajak Utang Lainnya Jumlah utang jangka pendek : ( D ) V AKTIVA TETAP Gedung / Kantor Peralatan dan Mesin Kendaraan Inventaris Akumulasi penyusutan Jumlah : ( B ) III AKTIVA LAINNYA Jumlah : ( C ) Jumlah
-Piutang jangka pendek ( sampai dengan enam bulan ) Rp. -Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan ) Jumlah Rp. Rp. -

PASSIVA Rp. Rp. Rp. Rp Rp Rp. Rp. -

II. Rp. 60.000.000,00 Rp. 12.780.000,00 Rp. 12.000.000,00 Rp. 6.200.000,00 Rp. (4.549.000,00) Rp. 86.431.000,00

UTANG JANGKA PANJANG : ( E )

VI MODAL / KEKAYAAN BERSIH : Modal Disetor Laba Tahun Berjalan Jumlah Kekayaan Bersih (f)

Rp. 250.000.000,00 Rp. Rp. 250.000.000,00

Rp.

TOTAL HUTANG DAN KEKAYAAN Rp. 250.000.000,00

Rp. 250.000.000,00

Pinrang, 05 April 2010 CV. TUNGGA JASA ASIDA

ANSAR RIDA Direktur

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA 1. DATA KONTRALTOR 1) Nama perusahaan 2) Sub. Bidang pekerjaan 3) Kualifikasi / Golongan 4) Kekayaan Bersih ( KB ) 5) Proyek yang sedang ditangani NO NAMA PROYEK

: CV. TUNGGA JASA ASIDA : Bangunan-bangunan non perumahan lainnya,termasuk perawatannya : Gred 2 ( dua ) : Rp. 250.000.000,: Nihil NILAI KONTRAK (Rp) KET .

PELAKSANAAN MULAI SELESAI

1 0 0 *) Jumlah proyek yang sedang ditangani ( J ) = 0 Buah

0 0 *) Nilai proyek yang sedang ditangani ( NP ) = Rp. 0.00

2. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR-FAKTOR FL dan FP NO KUALIFIKASI FL FP 1 2 3 Penyedia Jasa Usaha Kecil Penyedia Jasa Usaha Menengah Penyedia Jasa Usaha Besar 0,3 0,6 0,8 6 7 8

KP 3 5 8

KET -

Catatan : KP KK J SKK NPt

= kemampuan menangani proyek MK :modal kerja = kemampuan keuangan SKP : sisa kemampuan proyek = jumlah proyek yang ditangani NP :nilai proyek yang sedang ditangani = sisa kemampuan keuangan KD : kemampuan dasar ( khusus M2&M1) = nilai paket tertinggi pengalaman pekerjaan kurun waktu 5 tahun

3. SISA KEMAMPUAN NYATA MK = FP x MK = 6 x Rp. 75.000.000,00 = Rp. 450.000.000,00 KK = FL x KB = 0,3 x Rp.250.000.000,00 = Rp. 75.000.000,00 SKK = KK - (NK-Prestasi) = Rp. 450.000.000,00 - Rp. 0,00 = Rp. 450.000.000,00 4. SISA KEMAMPUAN PAKET( SKP ) SKP = KP - JUMLAH PAKET YANG SEDANG DIKERJAKAN Kami menyadari jika memberikan keterangan yang tidak benar maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Pinrang, 05 April 2010 CV. TUNGGA JASA ASIDA

ANSAR RIDA Direktur

Data Pengalaman Perusahaan Pemberi tugas/pengguna jasa No Nama paket pekerjaan Bid/Sub Bid. Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/Telepon Kontrak Nomor/Tgl Nilai Tgl,Selesai Menurut BA.Serah Kontrak Terima

1 1

2 REHABILITASI PUSTU LANGNGA

3 Arsitek

4 Kec.Mattiro Sompe

5 Dinas Kesehatan

6 Jl.Jend.Sukawati Pinrang

7 05/PPNTPSPK/10/IX/2006 Tgl,15-09-2006

8 Rp.100.895.000

9 20 12 - 2006

10 Terlampir

PEMBANGUNAN POSKESDES PAKKIE PEMBANGUNAN POSKESDES PEKKABATA

Arsitek

Kec. Tiroang

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan

Jl.Jend.Sukawati 08/SPK/D.KES/2008 RP.164.806.000 26 09 - 2008 Pinrang Tgl,30-05-2008 Jl.Jend.Sukawati Pinrang 430/SPP.02/PPSPJYANKES/IV/2009 Tgl,16-04-2009 Rp.198.000.000 13 08 - 2009

Terlampir

Arsitek

Kec. Duampanua

Terlampir

Pinrang, 05 April 2010 CV. ARTHA MAHAR

UDIN Direktur

F. Data Personalia 1. tenaga ahli / teknis yang diperlukan ( prinsipnya hanya jasa pemborongan ) No 1 2 Nama 3 Tgl/bln/tahun lahir 4 Pendidikan 5 Jabatan Dalam Proyek 6 Pengalaman Kerja (Tahun ) 7 Profesi / Keahlian 8 Sertifikasi Ijasah

1 2 3

Tenaga Teknik HASDAR RAHMAN FIRMAN SYAMSIR 17 Mei 1975 1 Mei 1988 5 Juli 1987 STM SMK SMK Pelaksana Teknik Penanggung jawab Teknik (PJT) Pelaksana Teknik 4 Tahun 3 Tahun 3 Tahun Pelaksana pek.Jalan Pelaksana Perumahan&Gedung Pelaksana pekerjaan Jembatan Terlampir

Terlampir

1 2

Tenaga Administrasi SURIANTI EDWAR 9 April 1949 23 Nopember 1984 SMK SMK Administrasi & Keu Administrasi 1 Tahun 3 Tahun Terlampir Terlampir

Pinrang, 05 April 2010 CV. TUNGGA JASA ASIDA

ANSAR RIDA Direktur

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Pada Kantor / Proyek / Bagian Proyek PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU Kabupaten Pinrang Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Pinrang, 05 April 2010 1. Pengguna Anggaran : ( ( 2. Panitia Pengadaan 3) a. ( b. ( c. ( d. ( e. ( ) ) ) ) ) Sapri L, SKM Irwan, SKM. M. KES Nurhaeda, SKM Muh. Faturachman, SE Hasmida, ST ) ) dr. H. Rusman Achmad. M. KES Alwiah. SKM ( PPTK / PPK )

3. Penyedia Jasa

4) : (

ANSAR RIDA

( Direktur )

CV. TUNGGA JASA ASIDA

I. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan ( hanya untuk jasa pemborongan )

no

No

Nama Paket Pekerjaan 2

Bid / Sub Bid. Pekerjaan 3

Lokasi

Pemberi Tugas Pengguna Jasa Nama Alamat / Tlp 6

Kontrak Nomor Tgl 7 Nilai 8

Tgl, Selesai Menurut kontrak 9 BA.Serah trm 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pinrang, 05 April 2010 CV. TUNGGA JASA ASIDA

ANSAR RIDA Direktur

A. DATA ADMINISTRASI 1. Umum

1. Nama Perusahaan 2. Status Perusahaan

: CV. TUNGGA JASA ASIDA :

3. Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax E-Mail

: Jalan Gajah No.17 Pinrang : 0421 : : -

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No.Fax E-Mail

: : : :

B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI DAN SERTIFIKAT BADAN USAHA NO. IUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha : 02.7315.2.16.1.20.000009 Tanggal 12 Januari 2009 : s/d tanggal 12 januari 2012 : PEMDA Kabupaten Pinrang

No. Surat Badan Usaha (SBU) Masa Berlaku SBU Instansi pemberi ijin usaha

: 0022/ASKUMINDO /20/1/2009 TGL. 21 Januari 2009 : S/D TANGGAL 21 Januari 2012 : ASKUMINDO Daerah Propinsi Sulawesi Selatan

DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN POSKESDES MASSEWAE