PETUNJUK PENGISIAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RSUD SUNGAILIAT

DATA DASAR Nama/No. RM Umur : diisi dengan nama dan nomor rekam medic : diisi dengan umur pasien, dengan ketentuan; Tahun (bila umur pasien lebih dari satu tahun) Bulan (bila umur pasien lebih dari satu bulan, kurang dari satu tahun) Hari (bila umur pasien lebih dari satu hari, kurang dari satu bulan) : diisi dengan jenis kelamin pasien (laki-laki/perempuan) : berat badan diisi dalam hitungan kilogram : tinggi badan diisi dalam hitungan centimeter : diisi dengan cara: Memberi tanda () pada pilihan pav (paviliun), bila pasien dirawat di ruang paviliun. Memberi tanda () pada pilihan VIP , bila pasien dirawat di ruang VIP. Memberi tanda () pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas I. Memberi tanda () pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas II. Memberi tanda () pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas III.

Jenis kelamin BB TB Kelas dirawat

PRE OPERATIF Kolom Tanda Vital TD (tekanan darah)

Nadi

RR

Suhu

: diisi dengan jumlah tekanan darah pertama kali masuk rung operasi dimana akan tetap dipantau dan dicatat lebih rinci pada kolom Kejadian Selama Pembedahan. : diisi dengan jumlah hitungan nadi selama satu menit, pada saat pasien masuk rung operasi dimana akan tetap dipantau dan dicatat lebih rinci pada kolom Kejadian Selama Pembedahan. : diisi dengan hitungan jumlah pernapasan (respirasi) selama satu menit, pada saat pasien masuk rung operasi dimana akan tetap dipantau dan dicatat lebih rinci pada kolom Kejadian Selama Pembedahan. : diisi dengan jumlah suhu tubuh yang terlihat dalam alat penghitung suhu tubuh (termometer)

Kolom Persiapan Operasi Puasa Cukur Lavemen Packed blood cell Platelet Pendidikan operasi

Kunjungan pre anastesi

: diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien puasa dan ditulis mulainya puasa dalam satuan jam. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pada pasien dilakukan pencukuran pada daerah operasi. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila dilakukan. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila dilakukan. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila dilakukan. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila diberikan penjelasan tentang operasi kepada pasien. : diisi dengan cara memberi tanda (), bila dilakukan.

Kolom alat yang dipakai pasien Gigi palsu

: diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan gigi palsu dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Kaca mata : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan Kaca mata dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Lensa kontak : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan Lensa kontak dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Alat bantu dengar : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan Alat bantu dengar dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Perhiasan : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan Perhiasan dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Protease : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien menggunakan Protease dan minta pasien/keluarga melepas serta menyimpannya. Kolom obat yang sedang dikonsumsi : diisi dengan mencatat obat yang dikonsumsi pasien Kolom Rencana tindakan anastesi : diisi dengan menuliskan rencana anastesi yang akan dilakukan. Kolom premedikasi : diisi dengan menuliskan medikasi apa yang telah diberikan pada pasien sebelum dilakukan operasi. Kolom sebelah kanan yang berisi Tanggal : diisi dengan menuliskan tanggal dilakukan operasi Anastesi mulai dan selesai : diisi dengan menuliskan jam mulai dan selesai anastesi dilakukan Operasi mulai dan selesai : diisi dengan menuliskan jam mulai dan selesai operasi dilakukan Diagnose preoperasi : diisi dengan menuliskan diagnosa pasien sebelum operasi. Diagnose post operasi : diisi dengan menuliskan diagnosa pasien setelah operasi. Rencana tindakan operasi : diisi dengan menuliskan rencana tindakan operasi apa yang akan dilakukan. Tindakan operasi : diisi dengan menuliskan tindakan operasi apa yang telah dilakukan. Operator : diisi dengan menuliskan nama operator selama operasi Asisten bedah 1 dan 2 : diisi dengan menuliskan nama asisten 1 dan 2 selama operasi Perawat anastesi : diisi dengan menuliskan nama perawat anastesi selama operasi Perawat instrument : diisi dengan menuliskan nama perawat instrumen selama operasi Kolom kelengkapan administrasi berisi Informed consent : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien. Surat izin operasi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien. Surat izin anastesi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien. Hasil pemeriksaan lab : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien.

Hasil pemeriksaan penunjang : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien. Hasil konsultasi unit terkait : diisi dengan cara memberi tanda (), bila terlampir dalam status dokumen pasien. Kolom kesiapan operasi Pasien : diisi dengan cara memberi tanda (), bila pasien telah disiapkan. Instrument operasi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila instrumen operasi telah disiapkan. Alat anastesi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Alat anastesi telah disiapkan. Premedikasi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Premedikasi telah disiapkan. Obat emergensi : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Obat emergensi telah disiapkan. Listrik cadangan : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Listrik cadangan telah disiapkan. IV line : diisi dengan cara memberi tanda (), bila IV line telah disiapkan. Kateter : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Kateter telah disiapkan. Alat yang akan ditanam : diisi dengan cara memberi tanda (), bila Alat yang akan ditanam telah disiapkan.

INTRA OPERATIF Posisi pasien Penggunaan alat Instrument set yang digunakan Kolom sterilisasi alat di OK Sterilisator : diisi dengan menuliskan apa posisi pasien selama operasi. : diisi dengan menuliskan menggunakan jenis alat apa selama operasi serta tambahan alat apa saja. : diisi dengan menuliskan menggunakan instrumen set apa selama operasi serta tambahan alat apa saja.

: diisi dengan cara memberi tanda (), bila sterilisasi menggunakan sterilisator. Formalin tablet : diisi dengan cara memberi tanda (), bila sterilisasi menggunakan Formalin tablet. Rebus : diisi dengan cara memberi tanda (), bila sterilisasi menggunakan cara Rebus. Cidex : diisi dengan cara memberi tanda (), bila sterilisasi menggunakan Cidex. Kejadian penting selama pembedahan : diisi dengan menuliskan kejadian penting apa saja selama operasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST OPERATIF Kolom data subjektif dan objektif Kolom waktu dan paraf Kolom diagnosa keperawatan Kolom tujuan keperawatan Kolom intervensi keperawatan Kolom implementasi keperawatan Kolom waktu dan paraf Kolom evaluasi