Peranan Koloid pada Berbagai Keadaan Syok dan Hipoperfusi ( preeklamsi)

Ike Sri Redjeki RSHS/FKUP Bandung

Objektif
Patofisiologi mikrosirkulasi pada hipovolemik syok, sepsis dan preeklamsi Apakah yang dimaksud dengan cairan koloid ? HES Keuntungan dan kerugian pemberian koloid pada kebocoran endotil Aplikasi klinis kapan diperlukan koloid ?
Syok hipovolemik karena perdarahan Syok septik karena berbagai sebab Hipoperfusi karena preeklamsi

Class I Blood loss Blood loss ( % EBV) Pulse rate Blood pressure Pulse pressure Respiratory rate Urine output CNS/ mental status Up to 750 Up to 15% <100 Normal Normal or decrease 14-20 >30
Slightly anxious

Class II 750-1500 15-30% >100 Normal Decrease 20-30 20-30

Mildly anxious

Class III 1500-2000 30-40% >120 Decrease Decrease 30-35 5-15

Anxious and confused

Class IV >2000 >40% >140 Decrease Decrease >35 No UO

Confused and lethargic

Fluid replacement

crystalloid

crystalloid

Crystalloid/ colloid

Crystallloid/ colloid

40

Fluid distribution in Vascular leakage

30 PERCENT OF BODY WEIGHT 10 20 Third Space

0
Adolph H. Giesecke, Lawrence D. Egbert

IntraCellular Fluid

InterStitial Fluid

Plasma Volume

Tissue damage Cytokines/ mediator Products (exotoxin/endotoxin) Cellular Responses

Platelet Activation

Coagulation Activation

Oxidases

Kinins Complement

Cytokines TNF, IL-1, IL-6

Coagulopathy/DIC Vascular/Organ System Injury

Multi-Organ Failure
Death

Koloid
Jenis cairan yang mengandung molekul yang besar atau partikel ultramicroscopic Cairan yang digunakan sebagai pelarut ; NaCl 0.9%, atau RL solution, glukosa isotonik, hypertonic saline Partikel atau molekul ybs tidak dapat dipisahkan dengan cara ultrafltrasi atau sentrifugasi Dikenal 2 jenis koloid
Koloid Natural : human albumin, plasmaprotein fraction, FFP, immunoglobulin solution Koloid Semisintetik :gelatin, dextran, HES

Molekul2 koloid ber-macam2 Size and weight relationship konstan

Koloid cont
Equivalent molecular weight akan tetapi mempunyai molecular size yang berbeda Contoh : Succinylated and Urea-linked gelatin MW sama akan tetapi Succinylated gelatin secara fisik >>> karena adanya muatan negatif Osmotic activity/pore size colloid oncotic pressure ratio

Profil koloid yang ideal

Tidak didapatkan deposit pada jaringan Volume effect : Tidak ada akumulasi pada plasma -Stabil dan terpercaya Tidak mempengaruhi hemostasis Tidak mempengaruhi sistim imun - Durasi yang Tidak menularkan bibit penyakit menguntungkan Tidak bersifat sebagai antigen - mudah dikendalikan Tidak potensial menyababkan alergi Tidak mencetuskan proses inflamasi Tidak toksis, karsinogenik dan mutagenik Tidak berpengaruh pada tes2 diagnostik Toleransi cukup bail Eliminasi nya sempurna Kompatibel terhadap obat2an

HES ( Hydroxy Ethyl Starch )

Mempunyai BM dan substitution rate ( pada C2 dan C6 makin >>> substitution rate C2/C6 nya makin lambat enzymatic degradation-nya) Dimetabolisme dalam tubuh hidrolisis oleh nonspesifik amilase jadi molekul2 HES yang > kecil MW :
high : 450.000 dalton medium ; 200.000 dalton low MW : 130.000 dalton

Anesthesiology 2002; 970::460-70

Analisis mikrosirkulasi :
Diameter Arteriolar & venular densitas kapiler yang tetap berfungsi

gerakan lekosit fraksi antara rolling leukosit yang terjadi di venular dan di arteriolar
jumlah leukosit yang melengketnya di arteriolar dan di venular

Rolling leukocyte HES 130/0.4 vs NaCl & Control

All groups decreased arteriolar and venular leukocyte rolling fraction at 30 min
Rolling leukocyte in arteriol Rolling leukocyte in venule

HES
Base line 30 min 3h 0.3(0.4) 0.0(0.0) 2.0(3.4)

NaCl
3.0(1.5) 0.3(0.8) 3.0(6.9)

Control
4.6(6.2) 0.0(0.0) 5.6(13.1)

HES
23.6(14.3) 0.0(0.0)

NaCl
17.5(7.1) 3.0(6.4)

Control
30.8(28) 5.1(7.4)

39.7(33.6) 24.3(26.7) 29.6(26.2)

4h
8h 24 h

13(26.6)

4.3(10.1)

54.3(41.7) 53.7(39.3)

20(21)

63(10.2)

39.4(43.1) 39.4(29.3) 71.6(35.4) 84.5(20.7) 58.4(29.8) 73.8(19.5) 1(2.0) 33.8(34.6) 11.4(27) 64.8(12.4) 72.8(26.1) 79.2(10)

Lekosit yang menempel ke endotil arterial

venular

HES 130/0.4
Densitas kapiler yang berfungsi lebih banyak dan kebocoran kapiler dapat berkurang dengan pemberian HES 130/0.4 dibandingkan kristaloid dan kontrol Pre eklamsi patofisiologi kapilaer sistim hampir sama dengan keadaan syok

Kesimpulan : pemberian infus HES 130/0.4 pada pasien dengan gangguan fungsi endotil ( kebocoran ) dapat mengurangi kejadian response stress yang ditunjukkan dengan roling lekosit dan densitas kapiler yang masih berfungsi sirkulasi lebih baik
Surgical , hypoxia, infection

ICAM

Global Endothelial Dysfunction

Release of vasoactive substance, coagulation dysfunction global inflammation reaction

Anesth Analg 2003;96:936-43

12 healthy volunteers ANH ( 18% of EBV) using : 6% HES 130/0.4( Voluven) 6% HES 70/0.5( Rheohes) 6% HES 200/0.5( HAES steril)

Hemodynamic and Tissue O2 Tension

Relative changes of 10 percentile of skeletal muscle tpO2

COP

Visc

Result
HES 130/0.4 ( compare to HES 70 and 200/0.5 ) and caused the fastest after hemodilution to reach highest Tissue O2 tension ( 30 minute vs 90 & 150 minute ) Largest increase in tissue O2 tension ( 93% vs 33% and 40%)

Kepentingan klinis
Oksigenisasi jaringan lebih baik dengan menggunakan HES 130/0.4 dibandingkan dengan HES 70/0.5 dan HES 200/0.5 Pada preeklamsi oksigenisasi jaringan penting sekali Tekanan osmotik intravaskuler penting sekali untuk mempertahankan cairan tetap berada di intravaskuler preeklamsi biasanya terjadi penurunan tek onkotik plasma Viskositas penting untuk mempertahankan stabilitas aliran Rheologi preeklamsi terjadi peningkatan viskositas dan gangguan aliran darah mikrosirkulasi

Gelatin solution give when maximal dose of HES ( median weight ) reached Colloids combined with lactated Ringer Solution

Diluted blood : 20%, 40%, 60% RL, Gelatin ( gelofusin), 6% HES 130/0.4 ( Voluven) and 6% HES 200/0.5 ( Iso-HES)

Blood was analyzed using : modified thromboelastograph coagulation analysis, clotting time, clot formation time, max clot firmness

RL least effect on hemostasis, gelatin less effect vs HES Gelatin + HES 200/0.5 or HES 130/0.4 less effect vs 6% HES 200/0.5 alone or 6% HES 130/0.4 alone

Kesimpulan Penelitian
Gangguan koagulasi karena HES 130/0.4 lebih baik dibandingkan HES 200/0.5 RL menyebabkan hiperkoagulasi Pada preeklamsi hiperkoagulasi pada awal dan gangguan koagulasi pada perjalanan penyakit Penggunaan HES 10/0.4 pada preeklamsi cukup aman dengan dosis yang sesuai