1

Hubungan Penyakit Periodontal dengan Penyakit Kardiovaskular - Tinjauan Literatur

S.Akthar Hussain Bokhari1, Ayyaz A. Khan2
PhD Research Scholar1, Department of Oral Health Sciences2, Sheikh Zayed Fedral Postgraduate Mediacal Intitute, Lahore.

Abstrak Karang dari penyakit mulut dan sistemik memiliki kepentingan karena kejadian tinggi penyakit mulut merupakan sumber yang sangat umum dari infeksi. Studi epidemiologi telah menyajikan penyakit periodontal sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit kardiovaskular. Infeksi mulut kronis seperti periodontitis merupakan sumber potensial konstan infeksi dan sekarang telah dianggap sebagai faktor risiko untuk penyakit jantung terpisah. Penyakit serebro vaskular, penyakit arteri perifer dan penyakit pernafasan serta pengiriman rendah berat lahir bayi. Jalur yang mungkin menghubungkan infeksi oral untuk penyakit sistemik adalah infeksi metastatik,endotoksin bakteri ,dan cedera vascular sistemik. Orang dengan riwayat penyakit periodontal dan/atau kehilangan gigi ditemukan pada risiko tinggi untuk penyakit arteri perifer (PDA) dibandingkan dengan mereka yang tanpa penyakit periodontal dan/ atau kehilangan gigi. Pendahuluan Studi epidemiologi telah menyajikan penyakit periodontal sebagai faktor risiko untuk perkembangan penyakit kardiovaskular. Hubungan antara infeksi mulut dan penyakit sistemik bukan merupakan hal yang baru. Infeksi oral kronis seperti penyakit periodontal merupakan sumber potensial konstan infeksi. Rongga mulut dan orofaring telah digambarkan sebagai "system mulut terbuka" bagi bakteri dan organisme lain untuk mematuhi kedua penumpahan (jaringan lunak) dan tidakshedding (gigi, restorasi, gigi palsu) permukaan.1 Mulut berfungsi sebagai cermin kesehatan atau penyakit,sebagai sistem peringatan penting atau awal, sebagai model

diakses untuk studi jaringan dan organ dan sebagai sumber potensi patologi yang mempengaruhi sistem lainnya dan organ.2 Penyakit yang paling umum dari rongga mulut adalah karies gigi dan penyakit periodontal dan diambil sebagai ukuran status kesehatan mulut. Priodentitis, lesi periapikal, perikoronitis, dan abses adalah sumbersumber infeksi di rongga mulut. Penyakit sistemik, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit pernapasan dan rendah berat lahir bayi terkait dengan infeksi mulut .Baru-baru ini studi epidemiologi telah menyajikan penyakit periodontal sebagai faktor risiko untuk perkembangan kardiovaskular (PJK), penyakit serebrovaskular (PAD) dan hubungan telah ditinjau di sini. Hubungan infeksi oral dengan penyakit sistemik Herzberg mengutip orang Asyur yang mengusulkan efek kesehatan mulut pada tubuh pada awal abad ketujuh S.M.3 "Teori Infeksi Focal" diterbitkan pada tahun 1891 menunjukkan bahwa mikroorganisme atau produk buangan masuk kedalam kebagian tubuh yang berdekatan atau jauh dari pintu masuk.4 Pendukung lain dari teori ini menyalahkan focus infeksi oral untuk sejumlah penyakit regional dan sistemik, mulai dari tonsilitis dan infeksi telinga tengah sampai spneumonia, TBC, osteomielitis, endocarditis, meningitis, dan septikemia.4 " Teori Infeksi Focal " tidak diberikan perhatian sampai perkembangan terbaru dan karakterisasi patogen periodontal, serta penjelasan dari mekanisme sistemik potensial aksi produk bakteri dan sitokin inflamasi. Hal ini telah membuka jalan bagi penilaian yang lebih realistis tentang pentingnya penyakit periodontal sistemik. Studi telah memberikan kepercayaan pada konsep bahwa penyakit periodontal dapat menjadi faktor risiko terpisah untuk penyakit jantung, penyakit cerebrovascular dan penyakit pernapasan, serta pengiriman berat bayi lahir rendah.5-8 Namun masalah penting adalah bahwa infeksi oral sering hanya salah satu factor pengganggu yang dapat mempengaruhi penyakit sistemik.

Penyakit periodontal Penyakit periodontal telah lazim terjadi di seluruh sejarah manusia, walaupun tanpa variasi sekular yang jelas.Penelitian dan bukti klinis menunjukkan bahwa kerusakan struktur pendukung gigi pada penyakit periodontal di kehidupan dewasa awal adalah tidak dapat diperbaiki, sementara pada usia dewasa menengah penyakit ini menghancurkansebagian besar dari pertumbuhan gigi alami dan pada banyak orang penyakit ini menghancurkan semua gigimereka jauh sebelum tua. Efek penyakitperiodontal pada kesehatan umum penduduknyaadalah tidak dapat dinilai. Inflamantasi periodontal kemungkinan infeksi yang paling umumdi dunia. Gingivitis terjadi pada sebagian besar orangdewasa di seluruh dunia tetapi paling banyak terjadi di negara berkembang. Periodontitis sedang mempengaruhi sekitar 30% danperiodontitis lanjut mempengaruhi sekitar 10% dari populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Periodontitis berat terjadi kira-kira 2-18% dari orang dewasa di negara-negara barat dan pada prevalensi yang lebih banyakdi negara berkembang. Penyakit periodontal dipikirkan berkembang di dalam suatu periode waktu, yaitu episode yang relatifsingkat dari kerusakan jaringan yang cepat. Beberapa orang memiliki episode yang sering terkena penyakit mulut, sementara yang lain kurang aktif dengan tanda-tanda gingivitis dan mungkin adabeberapa kantong namun tidak ada kehilanganperlekatan sepanjang waktu. Awal dan perkembangan penyakit dipengaruhi oleh berbagaideterminasi dan faktor, termasuk karakteristik subjek, faktor sosial dan perilaku, faktor sistemik,faktor genetik, faktor level gigi, komposisimikroba plak gigi dan faktor lainnya. Karena penyakit periodontal lazim terjadi di dalam populasi,sehingga memiliki porsi yang signifikan dari penyakit infeksi yang berhubungan dengan resiko penyakit kardiovaskular. Hal yang menarik yaitu penyakit periodontal menyumbangkan sejumlah besar karakteristik:usia tua, merokok, status pendidikan rendah,diabetes dan stres, semua hal ini sering ditemukan dengan penyakitkardiovaskular.

Penyakit kardiovaskular Penyakit kardiovaskular menyumbang prevalensi yang tinggi dari penyakitsistemik di negara maju sama seperti di negera berkembang dan meningkat seiring usia. Statistik WHO tahun 1995menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskuler bertanggung jawab atas20% kematian di seluruh dunia dan di beberapanegara berkembang menyumbang 50% dari kematian. Penyakit kardiovaskular berkontribusi terhadap sepertiga kematian global.Negara berpenghasilan rendah dan menengahbertanggung jawab atas 78% darikematian. Pada tahun 1999 Penyakit kardiovaskular diperkirakanmenjadi penyebab utama kematian di negaraberkembang. 1. Penyakit periodontal dan penyakit Serebrovaskular-Stroke Hubungan antara penyakit periodontal denganstroke iskemik telah dievaluasi dalam sejumlahstudi. Hasilnya berbeda dengan studi yang dilaporkan,mulai dari total stroke sampai ke fatal stroke, nonfatal stroke daniskemik stroke. Penelitian Beck danrekannya membandingkan laki-laki yang memiliki beberapa jenis stroke dengan laki-laki yang tidak memiliki penyakit kardiovaskuler selama tindak lanjut. Mereka menemukan hubunganyang signifikan antara penyakit periodontal dan totalstroke: dengan relative risk 2,80. Wu dan rekan menemukanhubungan yang mungkin antara penyakitperiodontal dan stroke iskemik; resiko bahkan lebih tinggi terbatas pada stroke fatal. Walaupun penelitian telah menunjukkan sebuah hubungan antaratanggalnya gigi atau penyakit periodontal dengan stroke, tidak ada dua studi yang konsisten dalammendefinisikan hasil dan paparan. Hubunganbelum ada yang benar-benar tereplikasi. Hal ini sulit untuk mengesampingkan variabel-variabel perancu,karena ada beberapa faktor risiko umum. 2. Penyakit periodontal dan Penyakit Jantung Koroner (PJK) Penyakit periodontal adalah infeksi kronis dan mungkin berhubungan dengan kondisi inflamasi sistemik. Sejumlah penelitian menyediakan data yang signifikan dan statistik untuk menyatakan dan mendukung hubungan penyakit periodontal

terhadap

penyakit

kardiovaskular.

Sebagian

besar

faktor

risiko

penyakit

kardiovaskular juga dianggap sebagai faktor risiko untuk penyakit periodontal. Mattila dkk menyatakan hubungan statistik antara keparahan stenosis koroner dan infeksi gigi. Data sesuai dengan hipotesis bahwa infeksi oral mungkin memiliki peran dalam perkembangan hasil kardiovaskular yang merugikan. Studi yang dilakukan oleh Beck dkk dan Arbes dkk juga menyediakan dukungan untuk hipotesis bahwa penyakit periodontal dan kehilangan gigi mungkin memiliki peran dalam perkembangan PJK. Namun kemungkinan pembaur sisa yang cukup besar tetap ada dalam semua studi ini. Hujoel dkk menyajikan hubungan negatif diantara periodontal dan PJK berikutnya dalam studi longitudinal Kesehatan Nasional pertama dan survei Pemeriksaan Gizi (NHANES-I) dengan tindak lanjut 21 tahun. Penyakit periodontal dan Penyakit Arteri Perifer (PAP) PAP berbagi perubahan patologis umum yang mendasari, aterosklerosis, dengan penyakit jantung koroner dan stroke. Sangat sedikit studi yang telah dilaporkan pada hubungan penyakit periodontal terhadap PAP. Dalam sebuah penelitian kohort dari 51.529 pekerja kesehatan yang berusia 40-75 termasuk 29.683 dokter gigi yang dilakukan antara 1986-1998, kehilangan gigi dan peristiwa penyakit periodontal tercatat melalui laporan kuesioner dua tahunan sendiri. Sebanyak 342 kasus PAP (255 pasti dan 87 mungkin) dicatat. Dalam model umur multivariat, merokok, alkohol, riwayat keluarga infark miokard, penggunaan suplemen multivitamin, asupan vitamin E, riwayat hipertensi, diabetes, hiperkolestrolemia dan profesi (dokter gigi / bukan dokter gigi) disesuaikan dan diperbarui berdasarkan kuesioner dua tahunan. Penyakit periodontal juga memiliki sebagai faktor penyebab untuk kehilangan gigi. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa laki-laki dengan riwayat penyakit periodontal atau kehilangan gigi selama masa tindak lanjut memiliki risiko PAP jauh lebih tinggi dibanding laki-laki tanpa periodontitis atau tanpa kehilangan gigi. Insiden kehilangan gigi secara bermakna

dikaitkan dengan PAP, terutama di kalangan pria dengan penyakit periodontal. Dalam penelitian follow up terhadap 1030 subjek 25-30 tahun, Mendez dkk melaporkan bahwa subjek dengan penyakit periodontal klinis yang signifikan pada awal memiliki resiko relatif 2,27 untuk memiliki PAP. Lingkungan Makanan ( Trigliserida) Stress Genetik Imun dan Inflamasi Respon gen Monosit/limfosit Jalur respons

Hiperinflamasi MO+ Fenotip Percobaan Kerentanan Predisposis aterosklerosis

Patogen Periodontal

Penyakit periodontal

Faktor Lain

Paparan Mikrobial & LPS

PGE2, IL-1B, TNFa, TxB2

Aterosklerotik Perkembangan lesi Kejadian tromboembolik Reaktan fase akut

Pembuluh darah Endothelium Otot polos Monosit, platet

Gambar Usulan Model. Sumber: Beck dkk LPS: Lipopolisakarida, PGE2: Prostaglandin E2, IL-1B; Interleukin 1B, TNFa: Tumor Necrosis Factor a; TxB2 : Tromboxane B2

MEKANISME UNTUK INFEKSI PERIDODONTAL YANG DIUSULKAN DAN HUBUNGAN DENGAN PJK / STROKE Infeksi telahdiakui sebagai faktor risiko aterosklerosis dankejadian

tromboemboli. Bakteri Gram-negatif atau lipopolysacchride asosiasi (endotoksin), ketika disajikan sebagai tantangan sistemik pada model binatang, dapat menimbulkan infiltrasi sel inflamasike dalam pembuluh darah utama, proliferasi ototpolos vaskuler, degenerasi lemak, pembuluh darahdan koagulasi intravaskular. Kemiripan yangluar biasa dari patologi vaskuleryang diinduksi bakteri , riwayat alami dari atherogenesis telah menyebabkan penyelidik untukmenunjukkan bahwa, selain pengaruh genetik, gayahidup dan diet, infeksi yang asalnya tidak diketahui dapatmenyebabkan patologi kardiovaskular yang diamati. Beban inflamasi kronis dari infeksi periodontal danrespon host menyediakan basis untuk model hipotetis kita tentang hubungan yang diamati antarapenyakit periodontal dan aterosklerosis, penyakitjantung koroner dan stroke. Model konseptualdijelaskan melalui Figurel. Model ini menekankanbahwa diantara orang-orang tertentu mungkin adasifat hyperinflaasi yang mendasari dalam menanggapi rangsangan yang nyata oleh produksiberlebihan pro-inflamasi sitokin dan mediator lipidoleh monosit dan jenis sel lain. Empat mekanisme potensial dimana infeksiperiodontal mungkin berkontribusi pada patogenesispenyakit stroke dan PJK telah memiliki peningkatan pentingnya hal ini. 1) PengaruhEndotoksin dalam sirkulasi, 2) Peran protein heat shock, 3) perubahan profil lipid yang diinduksi infeksi, dan 4) Pembentukan reaktan fase akut . 1. Efek endotoksin dalam sirkulasi darah Mikroflora yang berhubungan dengan infeksi periodontal merupakan sumber yang kaya endotoksin, dimana komponen liopolysacchride (LPS) dari dinding sel semua bakteri gram negatif. Masuknya endotoksinke dalam sirkulasi dapat terjadi

dari berbagai sumber termasuk infeksi pernafasan (CPneumonae), ulkus gasrtic (H.Pilory), danperiodontitis (P.Gingivalis actinomycetemcomitansA., B. Forsythus, dll). Setelah memasuki sirkulasiendotoksin, mereka mengakibatkan ancaman yang untuk kesejahteraan dari penjamu. Mereka dapat langsung mencedera sel-sel endotel,memicu proses adhesi dari sel monosit pada endotel,menginduksi pembentukan busa sel makrofag, danmenyebabkan disfungsi seluruh endotel. Semua efekini memainkan peran penting dalam inisiasi dan pembentukan atheroscleroris. Salah satu fitur utama dari oklusi pembuluh darah yang akut di PJK dan Strokeadalah gangguan plak aterosklerosis yang adadengan makrofag yang dimediasi peradangan. 2. Peran Heat Shock Protein Heat shock protein (Hsp) diproduksi oleh berbagai macam bakteri dan sel manusia di bawah berbagai kondisi stres atau berat seperti infeksi suhu tinggi, peradangan, dan stres mekanik.29 Hal ini juga ditetapkan bahwa sel-sel endotel menghasilkan Hsp dalam kondisi stres seperti terpapar endotoksin.30 3. Infeksi yang disebabkan gangguan pada profil lipid Ini diketahui dari beberapa penelitian bahwa hiperlipidemia sering menyertai banyak infeksi bakteri. Dosis rendah endotoksin menyebabkan peningkatan pesat serum trigliserida dikarenakan peningkatan trigliserida yang kaya akan lipoprotein dengan densitas yang sangat rendah (VLDL). Hiperlipidemia mungkin memiliki efek negatif seperti memicu pelepasan sitokin proinflamatory dari neutrofil. Sangat menarik untuk dicatat bahwa hiperlipidemia terjadi selama infeksi periodontal. Sitokin seperti IL-I, IL-6 dan TNF telah terlibat sebagai faktor risiko PJK hiperlipidemia dan berkepanjangan cenderung memiliki efek klinis yang merusak. 4. Pembentukan fase akut reaktan

Fase akut reaktan muncul dalam sirkulasi sebagai respon terhadap infeksi dan cedera jaringan. C-reaktif protein (CRP) menjadi minat khusus karena pada level yang "tinggi normal" telah terbukti menjadi faktor risiko penting untuk penyakit jantung koroner dan juga meningkat pada pasien dengan penyakit periodontal yang lebih luas.34 Masih harus ditentukan jika peningkatan CRP yang terjadi selama infeksi periodontal berperan dalam aterosklerosis.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Penemuan mengenai studi epidemiologi yang berkaitan dengan hubungan penyakit periodontal terhadap penyakit kardiovaskular adalah tidak konsisten dan

10

mengarah ke kesimpulan yang konservatif. Studi-studi tersebut tidak membuktikan hubungan sebab akibat pada penyakit periodontal saat ini yang mengalami hubungan yang lemah sebagai faktor perancu. Studi-studi tersebut menunjukkan kurangnya pengendalian faktor perancu. Meskipun baik penyakit periodontal dan penyakit kardiovaskular sering terlibat dalam faktor resiko yang biologis (Diabetes) dan kebiasaan (diet, merokok, dll). Hubungan antara penyakit periodontal dan kardiovaskular adalah lemah dan hal tersebut merupakan tantangan untuk membuktikan peran penyakit periodontal sebagai etiologi dari penyakit kardiovaskular. Studi intervensi diperlukan untuk memahami peran penyakit periodontal dalam inisiasi dan progresi penyakit kardiovaskular. Studi longitudinal dan case control juga diperlukan untuk menemukan hubungan dari kedua penyakit tersebut dengan pengendalian faktor perancu dan pengukuran hasil pada penyakit periodontal.

Daftar Pustaka
1. Quirynen M. Desoete M, Dierickx K, Van SteenbargheD. The intra-oral translocation of periodontalpathogens jeopardizes the outcome of

11

periodontaltherapy. A review of literature. J Clin Periodontol2001;28:499507. 2. Oral health in America; a report of the surgeongeneral: Executive summary. Rockville, MD: NationalInstitute of Dental and Craniofacial Research 2000. 3. Herzberg MC, Meyer MW. Effects of oral flora onplatelets: possible consequences in cardiovasculardiseases. J Periodontol 1996;67:1138-42. 4. Slavkin HC. Does the mouth put the heart at risk?JADA 1999;130:109-113. 5. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S.Periodontal disease and cardiovascular disease. JPeriodontol 1996;67:1123-37. 6. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP,Kesanieni YA, Syrjala SL etal. Association betweendental health and acute myocardial infarction. BMJ1989;298:779-81. 7. Rehman MM, Salama RI, Association betweenperiodontal diseases and cardiovascular diseases.Pak J Med Sci 2004;20:151-6. 8. Paquette DW. The concept of "Risk" and theemerging discipline of periodontal medicine. JContemp Dent Pract 1999;1:1-18. 9. World Health Organization. Periodontal disease.Tech report series No207. Geneva: WHO, 1961. 10. Brian A Burt, Stephen A Eklund. Dentistry, DentalPractice, and the Community; 5th Ed W.B. Saunders1999; p. 237. 11. Slots J. Update on general health risk of periodontaldiseases. Int Dent J 2003;53: (Suppl) 3:2000-7. 12. Nunn ME. Understanding the etiology ofperiodontitis: an overview of periodontal risk Factors.Periodontol 2003;32:11-23. 13. Joshipura KJ, Hung H-C, Rimm EB, Willet WC,Ascherio A. Periodontal disease, Tooth loss, andincidence of Ischemic Stroke. Stroke2003;34:47-52. 14. World Health Organization. The World HealthReport 1995:bridging the gaps. Geneva: World HealthOrganization;1995;16:77-85.

12

15. World Health Organization. Strategic Priorities ofthe Cardiovascular Disease program2003.http://www.who.int/cardiovasculardiseases/priorities/en/print.html 8/3/03. 16. Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Falkner KL,Sempos CT. Periodontal disease and risk ofCerebrovascular disease: the first National Health andNutrition Examination Survey and its follow-up study.Arch Intern Med 2000;160:2749-55. 17. Joshipura KJ. The relationship between oralconditions and ischemic stroke and peripheralvascular disease. JADA 2002;133;23S-30S. 18. Beck J, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P, Garcia R.Periodontitis: A risk factor for coronary heart disease?Am Periodontol 1998;3:127-41. 19. Arbes SJ Jr, Slade GD, Beck GD. Associationbetween extent of periodontal attachment loss andself reported history of heart attack: an analysis ofNHANES III data. J Dent Res1999;78:1777-82. 20. Hujoel PP, Drangsholt M, Spiekerman C, DeRouenTA. Periodontal disease and coronary heart diseaserisk. JAMA 2000;284:1406-10. 21. Hung HC, Willett W, Merchant A, Rosner BA,Ascherio A, Joshipura KJ. Oral health and Peripheralarterial disease. Circulation 2003;107:1152-57. 22. Mendez MV, Scott T, LaMorte W, Vokonas P,Menzoian JO, Garcia R. An association betweenperiodontal disease and peripheral vascular disease.Am J Surg 1998;176:153-7. 23. Beck JD, Slade GD, Offenbacher S. Oral disease,cardiovascular disease and systemic inflammation.Periodontol 2000;23:110-20. 24. Armitage GC. Periodontal infections andcardiovascular diseases-how strong is theassociation. Oral Dis 2000;6:335-50. 25. Kalayoglu MV, Byrne GI. A Chlamydia pneumoniaecomponent that induces macrophage foam cellformation is chlamydial lipopolysaccharides. InfectImmun 1998;66:5067-72. 26. Bhagat K, Moss R, Collier J, Vallance P. Endothelial"stunning" following a brief exposure to endotoxins: amechanism to link infection and infarction? CardivascRes 1996;32:822-9.

13

27. Liao W. Endotoxin: possible roles in initiation anddevelopment of atherosclerosis. J Lab Clin Med1996;128:452-60. 28. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH . Thepathogenesis of coronary artery disease and theacute coronary syndromes N Eng J Med1992;326:310-18. 29. Benjamin IJ, McMillan DR. Stress (heat shock)proteins: molecular chaperones in cardiovascularbiology and disease. Circulation Res 1998;83:117-32. 30. Cabana VG, Siegel JN, Sabesin SM. Effects of theacute phase response on the concentration anddensity distribution of plasma lipids and apolipoproteins. J Lipid Res1989;30:39-49. 31. Read TE, Grunfeld C, Kumwenda ZL, Calhoun MC,Kane JP, Feingold KR, et al. Triglyceride-richlipoproteins prevent septic death in rats. J Exp Med1995;182:267-272. 32. Cutler CW, Shinedling EA, Nunn M, Jotwani R, kimBO, Nares S etal. Association between periodontitisand hyperlipidemia: Cause or effect? J Periodontol1999;70:1429-34. 33. Mendall MA, Patel P, Asante M, Ballam L, Morris J,Strachan DP, etal. Relation of serum cytokineconcentrations to cardiovascular risk and associationwith coronary heart disease. Heart 1997;78:273-7. 34. Lagrand Wk, Niessen HWM, Wolbink G-J, JasparsLies H, Visser Ceesa, Verhenght Freek WA, et al . C-reactive protein colocalizes with complement inhuman hearts during acute myocardial infarction.Circulation 1997;95:97103.