DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT SUSPEK BRONKHOPNEUMONIA

Arya Putra Syuhada 0920221231

Ny.N Islam Ibu RT Suku Jawa Ibu Kandung

Tn. A (28 tahun) Islam Swasta Suku Jawa Ayah Kandung

An. A Lahir: 23 September 2009 Krekot bundar RT 001 RW 002 Jak-Pus

Masuk RS : 08/08/2010 No. RM: 35.62.43

Frekuensi BAK berkurang, warna keruh, tidak ada rasa sakit saat Berat berkemih badan turun 2kg 01/08/2010 11/07/2010 08/08/2010

RPD: Batuk kering Hilang timbul Tidak ada darah

25/07/2010 Demam

01/08/2010 Mencret Muntah

07/08/2010

4x/hari Naik Turun Tidak menggigil Ampas, cair Tidak ada kejang Lendir dan darah (-)

Muntah = banyaknya makanan yg dimakan

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mengganggu aktivitas (makan, bermain) Tidak ada tanda kebiruan saat sesak

Lahir di Rumah Penolong: Bidan Spontan, BL:3000gr, PL:50cm Keadaan Lahir: Langsung Menangis Kelainan Bawaan: Tidak Ada

Jenis Imunisasi BCG DPT

I
(1 bulan)

II

III

IV

(2 bulan)

(4 bulan)

(6 bulan)

Polio
Hep B Campak

(1 minggu)

(2 bulan)

(4 bulan)

(6 bulan)

(1 minggu)

(1 bulan)

(3 bulan)

(9 bulan)

UMUR 0 2 bln 2 4 bln 4 6 bln 6 8 bln 8 10 bln 10 12 bln

ASI / PASI ASI

(setiap saat)

Buah / Biskuit

Bubur susu -

Nasi Tim -

ASI
(setiap saat)

Pisang
(seperempat buah)

ASI (setiap saat) PASI (2 mangkuk kecil) ASI (setiap saat) PASI (2 mangkuk kecil) ASI (setiap saat) PASI (2 mangkuk kecil) -

biskuit
(1 biskuit)

Pisang
(1 pisang)

Milna
(2 sendok makan)

KU/KS: Tampak Sakit Berat/Somnolen BB: 6 kg, TB: 71cm TTV : HR: 120x/menit, irama teratur, isi cukup, sama di keempat ekstremitas RR: 42x/menit, Pernafasan Kussmaul Suhu: 38.7 C di ukur lewat aksilla

8.8 kg

9.5 bln

 Height weight : 9.5 bulan Status gizi: BB/BBideal x 100% = 7.2/8.8 x 100% = 81.8 Mild malnutrition Perawakan normal (P25-50)

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephali, rambut hitam lebat, distribusi merata, tdk mudah di cabut

Muka
Raut muka normal, kulit normal, nyeri tekan sinus (-)

Mata
Palpebra cekung, Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik, kornea jernih, Lensa jernih, Pupil bulat isokor 2/2mm, tidak ada air mata

Telinga
Daun telinga normal, lekukan sempurna, Liang telinga lapang, tidak hiperemis, tidak ada sekret

Pemeriksaan Fisik
Hidung
Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, ada nafas cuping hidung, konka inferior tidak terlihat oedem, tidak hiperemis, tidak ada sekret

Mulut
Mukosa bibir kering, tidak pecah, tidak sianosis, Rongga mulut bersih, Lidah tidak kotor, Tidak ada celah mulut, Selaput lendir normal, Tidak ada celah langit-langit, Uvula ditengah, Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

Leher
Bentuk normal, tidak terdapat kelainan, kulit normal, Tidak ada perbesaran KGB, Trachea ditengah

Thorak

Pemeriksaan Fisik

Bentuk normochest, kulit normal tidak kering, tidak terdapat luka / sikatriks / benjolan, Pergerakan dada simetris tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi, Vocal fremitus kiri dan kanan simetris pada kedua hemithoraks
Paru

Sonor pada kedua lapang paru, batas paru sulit dinilai, Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki basah halus positif, tidak ada wheezing
Cor

Pulsasi iktus kordis tidak tampak, Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill, tidak ada perbesaran jantung, Bunyi Jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen Cembung, tidak ada luka / sikatrik / venektasi / perdarahan, Bising usus (+) meningkat, Supel, turgor kulit kurang, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, suara tympani

Pemeriksaan Fisik
Anus dan rectum
Anus (+), terdapat tanda iritasi pada anus, di sekitar anus lecet

Alat kelamin
Genitalia perempuan normal, tidak ada perbesaran KGB di sekitar genitalia.

Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat deformitas, tidak ada paresis / paralisis, tidak ada oedem di ke empat ekstremitas, tidak ada sianosis, capillary refill < 2 dtk

Refleks

Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis (-) Tanda rangsang menigeal (-)

Laboratorium
Tanggal 08 Agustus 2010 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit* Trombosit MCV MCH MCHC 11.2 g/dl 34% 4.2 juta/uL 20900/uL 331000/uL 80 fl 27 pg 33 g/dL Nilai Rujukan 12-16 g/dl 37-47% 4.3-6 jt/uL 4800-10800/uL 50000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl

Resume
Seorang anak perempuan, 10 bulan, dengan berat badan 6kg datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Tidak ada sianosis pada saat pasien sesak nafas. Sesak nafas diawali dengan mencret sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit (4x/hari, ampas cair,@3sendok makan),muntah tiap kali makan sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam turun naik sejak 2 minggu. Selama sakit, kencing berkurang dan berat badan turun 2 kg.

Page 1

Resume
Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit berat, somnolen.Pernafasan Kussmaul,suhu 38.7C, tanda-tanda dehidrasi positif, nafas cuping hidung positif, rhonki basah halus pada paru, akral dingin, lain-lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis,lain-lain dalam batas normal.

Page 2

DIAGNOSIS BANDING: 1. ISPA 2. Bronkhitis 3. Bronkhiolitis 4. ISK

DIAGNOSIS KERJA: 1.Diare Akut dengan Dehidrasi Berat 2. Elektrolit Imbalance 3. Suspek Asidosis Metabolik 4. Suspek Bronkhopneumonia 5. Status Gizi: Mild Nutrition dengan perawakan normal

PEMERIKSAAN ANJURAN CEK AGD SERUM ELEKTROLIT FOTO THORAKS ANALISA TINJA URINALISIS

Penatalaksanaan.
Rehidrasi cepat 100cc/kgBB/6jam evaluasi ulang, cek AGD Inj Cefotaxime 2x500 mg IV O2 4 L/menit Diet: a. susu ASI/PASI free laktosa b. Bubur tim saring (ayam + wortel) c. Buah: Pisang ambon

09 Agustus 2010 S

10 Agustus 2010

11 Agustus 2010

12 Agustus 2010

Diare cair 1x, demam(-), lemas(-)

Diare semalam 2x, berampas, demam (+), lemas(-), batuk(+)

Panas tinggi, batuk, lemas, diare (pada malam hari 4xkonsistensi ampas Tampak sakit sedang, compos mentis. HR: 112x/menit RR: 22x/menit T: 38C BB: 7.1 kg Kepala: normocephal, ubun-ubun tampak tidakcekung Mata: Konjungtiva anemic (-), sclera ikterik (-) Hidung: nafas cuping hidung (-) Mulut: Tampak kering Thoraxs: Pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur (), gallop (-) Paru: Suara vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-) Abdomen: Supel, datar, bising usus (+) Ekstremitas: Akral hangat, Udem() Diare akut dehidrasi berat teratasi Elektrolit imbalance Suspect bronkhopneumonia IVFD Ds saline 8tpm Inj ceftriaxim 2x500mg IV/drip Probi 1x1 sachet Zink kid 1x20 p.o KCl oral 3x150 mg p.o Kalmetharon 3x11/2 mg/iv Makan lunak +bekstra pisang 3x sehari

Batuk(+), lemas(-) ,demam(+), panas(+), sesak(-) , BAB mencret(-)

Tampak sakit sedang, compos mentis dan menangis. HR: 104x/menit RR: 46x/menit Mata: konjungtiva tidak anemic dan sclera tidak ikterik, mata tidak cekung Hidung: Nafas cuping hidung (-) Mulut: tampak sedikit kering Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-) Paru: Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-) Abdomen: Datar, supel, lembut, nyeri tekan(-), bising usus(+) normal, turgor baik Ekstremitas: akral hangat

Tampak sakit sedang, compos mentis, menangis. HR: 104x/menit RR: 44x/menit T: 37.7C Rambut: tidak mudah di cabut Mata: konjungtiva anemic (-), sclera ikterik(-), cekung (-) Hidung : (nafas cuping hidung (-) Mulut: tampak kering Thoraks: pergerakan simetris Jantung: BJ I-II regular, murmur (), gallop (-) Paru: Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-) Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+), turgor baik Ekstremitas: Akral hangat

Diare akut dehidrasi berat teratasi Elektrolit imbalance Suspek bronkhopneumonia IVFD Ds saline ,1200cc/24jam= 16 tpm Inj ceftriaxim 2x500mg IV/drip O2 4L/menit 2L/menit Probi 1x1 sachet Zinc kid 1x20 mg p.o KCl oral 3x150mg p.o

Diare akut dehidrasi berat teratasi Elektrolit imbalance Suspect bronkhopneumonia IVFD Ds saline 8tpm Inj ceftriaxim 2x500mg IV/drip Probi 1x1 sachet Zink kid 1x20 p.o KCl oral 3x150 mg p.o Inj. Kalmeth IV 4 mg Makan lunak (bubur saring) + ekstra pisang 3x/hari

Tampak sakit sedang, compos mentis, menangis HR: 120x/menit RR: 40x/menit T: 38.8C BB: 7.2kg Kepala: normocephal rambut tidak mudah di cabut, ubun-ubun tidak cekung Mata: konjungtiva tidak anemic, sclera tidak ikterik Hidung: nafas cuping hidung (-) Mulut: tampak sedikit kering Thoraks: Simetris saat stabil dan dinamis Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-) Abdomen: Supel, datar, bising usus (+) Ekstremitas: Akral hangat, Udem() Diare akut dehidrasi berat teratasi Suspect bronkhopneumonia
-IVFD Ds saline 8tpm

Inj ceftriaximganti cefotoxim 3x125 mg/IV Probi 1x1 sachet Zink kid 1x20 p.o KCl oral 3x150 mg p.o Kalmetharon 3x11/2 mg/iv Makan lunak +bekstra pisang

Follow up
13-08-2010 S
O
Batuk (+), lemas (-), muntah(-), pagi ini BAB mencret (-), panas sudah turun
Tampak sakit ringan, compos mentis, menangis HR: 116x/menit RR: 36x/menit T: 37.3C BB: 7.2kg Kepala: normocephal rambut tidak mudah di cabut, ubun-ubun tidak cekung Mata: konjungtiva tidak anemic, sclera tidak ikterik Hidung: nafas cuping hidung (-) Mulut: tampak sedikit kering Thoraks: Simetris saat stabil dan dinamis Jantung: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-) Abdomen: Supel, datar, bising usus (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat, Udem(-) Diare akut dehidrasi berat teratasi IVFD Ds saline 8tpm (sementara off dulu, observasi sampai siang) cefotoxim 3x125 mg/IVstop Probi 1x1 sachet Zink kid 1x20 p.o KCl oral 3x150 mg p.o Kalmetharon 3x11/2 mg/ivstop Makan lunak +bekstra pisang 3x sehari

A P

Tgl Pemeriksaan 09-08-2010

Hasil Laboratorium
pH : 7.280 pCO2: 15.8 pO2 : 141.1 HCO3: 7.3 BE: -21.1 O2S: 98.6

Follow up

10-08-2010 11-08-2010
Hb: 10 Ht: 29 Eritrosit: 3.6 Leukosit: 10200 Trombosit: 439000 MCV: 81 MCH: 28 MCHC: 35 LED: 24 Basofil: 0 Eosinofil: 0 Batang: 0 Segmen: 56 Limfosit: 44
Protein: (-) Glukosa: (-) Bilirubin: (-) Eritrosit: 1-0-0 Leukosit: 1-2-1 Kristal: (-) Epithel: (+)

12-08-2010

Definisi
Diare dapat didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lunak atau bahkan cair. 6 Sedangkan diare cair akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air saja, dengan atau tanpa darah dan lendir, dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari. 1,3,6

Epidemiologi

DIARE
DUA GOLONGAN:
DIARE SEKRESI: - INFEKSI VIRUS - HIPERPERISTALTIK USUH HALUS - DEFISIENSI IMUN DIARE OSMOTIK: - MALABSORPSI MAKAN - KKP - BBLR

PATOGENESIS VIRUS
VIRUS
SALURAN DIGESTIF EPITEL USUS HALUS

MERUSAK BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS

DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG

FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK DIARE OSMOTIK

PATOGENESIS BAKTERI
BAKTERI

TRAKTUS DIGESTIF MERANGSANG EPITEL USUS PEAN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H2O dan MENGHAMBAT aBSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL HIPEROSMOLAR HIPERPERISTALTIK USUS

Simtom dan gejala

Mual dan muntah
panas sakit Gej. lain

rotavirus

EIEC

ETEC

Salmonella

Shigella

V.cholerae

Dari permulaan
+ tenesmus

Kadangkadang Sering distensi abdomen

+ Tenesmus kram hipotensi

+
+ Tenesmus kolik pusing Bakteriemia, toksemia sistemik

jarang
+ Tenesmus kolik pusing Dapat ada kejang

jarang
kolik

FESES
- volume - frekuensi
-Konsistensi

sedang Sampai 10/lebih berair jarang Hijau kuning -

banyak sering berair + Bau tinja Tidak berwarna -

sedikit sering kental + + Tidak spesifik hijau +

sedikit sering berlendir + Kadang Bau telur busuk hijau +

sedikit Sering sekali kental sering sering Tak berbau hijau +

Sangat banyak Hampir terus menerus berair flacks anyir

- mukus - darah - bau -warna -leukosit - sifat lain

Tinja seperti air cucian beras

DEHIDRASI
Derajat Keadaan dehidrasi Umum ,% defisit Rasa Haus Kelopak/ Air Mulut mata Kulit Urin

Tanpa Baik, kompos Minum dehidrasi mentis normal (<5% BB)

Normal

Basah

Kering

Ringan Rewel, gelisah sedang (510% BB)

Minum seperti kehausan

Cekung, produksi berkurang

Kering

Pucat, capillary refill<2dtk

Berkurang

Berat ( Letargi, lemah, Malas Sangat Sangat >10%BB) kesadaran minum/ tidak cekung, tidak kering menurun, nadi dapat minum ada dan nafas cepat

Pucat, Tidak ada capillary refill >2dtk

KEHILANGAN BERAT BADAN

Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 21/2-5 % Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5-10 % Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10%

SKOR MAURICE KING

BAGIAN TUBUH NILAI UNTUK GEJALA YANG DITEMUKAN YANG DIPERIKSA 1 2 3
KEADAAN UMUM TURGOR MATA UBUN-UBUNBESAR MULUT DENYUTNADI/MNT SEHAT NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL KUAT<120 GELISAH,APATIS SEDIKIT,KURANG SEDIKIT CEKUNG SEDIKIT CEKUNG KERING SEDANG120-140 SYOK,MENGIGAU SANGAT KURANG SANGAT CEKUNG SANGAT CEKUNG KERING&SIANOSIS LEMAH>140

Nilai 0-2 : dehidrasi ringan Nilai 3-6 : dehidrasi sedang Nilai 7-12 : dehidrasi berat

MTBS
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - letargis atau tidak sadar - mata cekung - tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - Gelisah, rewel/ marah - Mata cekung - Haus, minum dengan lahap - Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

PRINSIP PENGOBATAN DIARE

MENCEGAH DIARE

MENGATASI DEHIDRASI YANG SUDAH LAMA

MENCEGAH KEKURANGAN NUTRISI DENGAN MEMBERIKAN MAKANAN SELAMA DAN SETELAH DIARE MENGURANGI LAMA DAN BERATNYA DIARE

Tatalaksana
Tentukan derajat dehidrasi
Kategori Inspeksi : Kondisi mata derajat haus Palpasi : cubitan pd kulit Tentukan : A B C

Baik, sadar Normal Minum biasa, tdk haus Kembali dgn cepat Tanpa dehidrasi

Gelisah Layu / cekung Haus / sangat haus Kembali lambat

Letargi, tdk sadar Layu / cekung Tdk mampu minum Turgor kulit kembali sangat lambat Dehidrasi berat (2 tanda atau lebih)

Dehidrasi ringansedang (2 tanda atau lebih)

Tatalaksana

Terapi A

Terapi B

Terapi C

Terapi A :
Berikan cairan lebih >> Makanan tetap diberikan Zinc : < 6 bulan 10 mg > 6 bulan 20 mg selama 10 14 hari Awasi bila dehidrasi

Terapi B :
CRO dalam 3 jam pertama
Usia
< 4 bln 4 11 bln 12 23 bln 2- 4 thn 5 14 thn 15 thn

BB

< 5 kg

5 7,9 kg

8 10,9 kg

11 15,9 kg

16 29,9kg

30 kg

Jmlh 200 400ml 400 600ml

600 800 ml

800 1200ml 1200 2200 ml

2200 4000 ml

Terapi C :

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV segera?

Ya

Tidak

- Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia Pemberian 1 Kemudian 30 mL/kgBB 70 mL/kgBB By < 1 thn : 1 jam 5 jam Anak 1-5 thn : 30 menit 2 jam - Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba. - Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV. - Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). - Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ?

Ya

- Kirim penderita untuk terapi intravena. - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Catatan : Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Tidak

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

- Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB). - Nilailah penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV. - Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui NGT atau IV

Analisa Kasus
Diagnosa: Diare Akut dengan Dehidrasi Berat Suspek Bronkhopneumonia Anamnesa: Pasien mencret 1 minggu yang lalu, 4x/hari, ampas cair, tidak ada darah dan lendir.

Diare Akut dengan Dehidrasi Berat

Px Fisik: Kesadaran menurun, turgor kurang, mata cekung, suhu tubuh meningkat:38.7 C, di sekitar anus tampak kemerahmerahan.

Analisa Kasus
Di jumpai pernafasan KussmauL, dan hasil AGD: asidosis metabolik Terjadi gangguan elektrolit pH (), pO2(), pCO2 (), H2CO3() Na(), K()

Analisa Kasus.
Suspek Bronkhopneumonia
Pemeriksaan Fisik: RR: 42x/menit Pernafasan Kussmaul Rhonki Basah Halus di kedua lapang paru Suhu: 38.7C Nafas cuping hidung (+)

Anamnesis: Sesak nafas, batuk, dan demam..

Analisa Kasus
Differential Diagnostic: Asma Bronkiektasis Bronkhitis TBC

Status Gizi,,,
Kebutuhan Kalori: 8.8 x 120 = 1056 kcal/kg Terdiri dari: KH : 528 kcal 132 gram Protein : 369.6 kcal 92.4 gram Lemak : 158.4 kcal 39.6 gram

Pemeriksaan yang belum dilakukan

Analisa Feses Kultur Feses

Penatalaksanaan
Rehidrasi 100cc/kgBB/6 jam ??? IVFD D5 S Kenapa bukan RL?? Pemberian Nutrisi Probi dan Zinc kid Mengurangi lama dan beratnya diare

Penggunaan Obat Antibiotik Sefalosporin Kenapa tidak Penisilin??