GENERAL HOSPITAL, PT.

ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization

NO NAMA PROVIDER PROVIDER ACEH 1 2 RS Teungku Fakinah RS Permata Hati PROVIDER MEDAN 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15* Gleni International Hospital RS Santa Elizabeth RS Permata Bunda RS Materna RS Haji Medan RS Advent Medan RS Ester Kaban Jahe RS Islam Malahayati RSU Bunda Thamrin RS FL. Tobing Sibolga RS Horas Insani RS Vita Insani RSIA Stella Maris PROVIDER PADANG 16 17 18 19 20 RS Restu Ibu / RS BMC Rs Yos Sudarso RS adina RS Selaguri RSB Cicik PROVIDER PEKAN BARU 21 22 23 24 25 Santa Maria RS Eka Hospital Pekanbaru RSAB Eria Bunda RSIA Zainab RSB Kasih Bunda Perawang PROVIDER DURI 26 RS Permata Hati PROVIDER PANGKAL PINANG 27 RS Bhakti Timah PROVIDER BATAM 28 29 30 RS Harapan Bunda RS Awal Bros Batam RS Santa Elisabeth Batam PROVIDER JAMBI 31 32 33 34 RS St Theresia RS Asia Medika RS DKT Jambi RSU Bersaudara PROVIDER PALEMBANG 35 36 RS RK Charitas RS Bunda Palembang PROVIDER PRABUMULIH Jl. Jend. Sudirman No. 1054, Palembang 30129 Jl. Demang Lebar Daun 70 0711-353375 / 350426 0711- 312 866, 311 866, 353 064 Jl. Dr. Sutomo no. 19 JL. Soekarno Hatta, Palmerah Jambi JAMBI JL. Raden Mataher No. 33 Jambi Jl. Lintas Sumatera KM 04, Muara Bungo 0741-23119 (0741) 573 333/573 241 0741-203 88/ 328 97/327 92 0747-323535 Jl. Seraya No. 1 Jl. Gajah Mada Kav. 1 Batam Jl. Anggrek Blok II, Lubuk Baja Batam 0778 - 457333 0778-431777 0778-457 357 / 421589 Jl. Bukit Baru Pangkal Pinang 0717-433026-27 Jl. Jend Sudirman No. 37 Duri - Riau 0765-598101/596899/946688 (mkt) Jl. Jend A. Yani No. 68 Jl. Soekarno Hatta 0761-20235 0761-698 9999 Jl. Proklamasi No. 37 Padang Jl. Situjuh no. 1 Padang Jl. Guru Hamzah No. 17 Bukittinggi, Padang Jl. A. Yani No. 26, Padang 25112 Jl. Dr. Sutomo No. 94 Marapalam, Padang 0751-23164 0751-33230-31 0752-21388 / 626677 0751 - 34070 / 33010 0751-27336 / 38847 Jl. Listrik 6, Medan Jl. H. Misbah 7, Medan Jl. Sisimangaraja No. 7 Medan Jl. Teuku Umar No.11 Jl. Pancing No. 331 Medan Jl. Gatot Subroto Jl. Veteran No. 231, Kaban Jahe, Sumatera Utara Jl. Pangeran Diponegoro No. 2-4 Medan Jl. Sei Batang Hari No. 28/30, Medan Jl. F.L. Tobin Sibolga No. 35 Jl. Medan Km 2,5, Pematang Siantar Jl. Medan KM 2,5 Jl. Saman Hudi No. 20, Medan 061 - 4566368 061 - 4144737 061-7362777 061-4514222 061-6619520 061-4524895 / 4145972 (0628) 20714 061-451 8766 ext 102 061-4553918 / 4557318 0631-247 25 0622-433444, 433611 0622-22520,29132 061-4158383/4152123 Jl. Sudirman 27-29, Banda Aceh Jl. Sultan Iskandar Muda No. 217 Banda Aceh 0651-41454, 47646 0651-742 8872/742 8873 ALAMAT TELEPON

Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 163 Sukajadi, Pekanbaru 0761- 23600, 20700, 23100 28128 Jl. Ronggowarsito I No. 1 (Gobah), Pekan Baru, 0761-24000 / 25444 Riau Jl. Raya Km. 4 Perawang Riau- Pekanbaru 0761-914 21 / 91604

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 37 38 NAMA PROVIDER RS Pertamina Prabumulih RS AR Bunda PROVIDER LAMPUNG 39 40 41 42 43 RS Imanuel Way Halim RS Bumi Waras RS Advent Bandar Lampung JL. SOEKARNO HATTA BANDAR LAMPUNG JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 235 BANDAR LAMPUNG Jl. Teuku Umar No. 48 , Bandar Lampung 0721-704 900 0721-263 851/254 589 0721 - 705142 0721 - 703574 /0721-703459 0721-770430 ALAMAT Jl. Kesehatan No. 100 Komperta Prabumulih Jl. Dulumbin 756, Prabumulih TELEPON 0713-382742 0713-322069 0713-322954

RS DKT Bandar Lampung/ RS TK IV Dr Bratanata Jl. Dr. Rivai No. 7 Panengahan Bandar Lampung RS Urip Sumoharjo PROVIDER JAKARTA PUSAT Jl. Urip Sumoharjo No.200

(0721) 771 322/771 321

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59*

MH Thamrin International Salemba RS PGI Cikini RS Kramat 128 RS Mitra Kemayoran RS Keluarga Afia (d/h RS MMA) RS Pertamina Jaya RS Khusus THT-Bedah Proklamasi RSIA Tambak RSIA Evasari RS Islam Cempaka Putih Sahid Sahirman Memorial Hospital RS Bunda Menteng RS Abdi Waluyo RS Gatot Subroto RS Carolus RS Budi Kemuliaan PROVIDER JAKARTA SELATAN

Jl. Salemba Tengah 22 Jl. Raden Saleh 40 Jl. Raya Kramat 128 Jl. Landas Pacu Timur Kemayoran Jl. Kalipasir 9 Jl. Jend. A.Yani. No.2 By Pass, 10510 Jl. Proklamasi No. 43 Jl. Tambak No. 18 Jakarta Pusat Jl. Rawamangun No. 47, Jakarta pusat Jl. Cempaka Tengah I No. 1, Jakarta Pusat Jl. Jendral Sudirman No. 86, Jakarta 10220 Jl. Teungku Cutdiktiro Jl. HOS Cokroaminoto 31 Jl.Abdul Rahman salah 24 Jl. Salemba Raya 41 Jl. Budi Kemulyaan No. 25

3904422 38997777 ext 7723/23550181 3909442 / 3909513-14 6545555 3154050 4211911 3152548 / 3909519 / 3900002 / 3906892 230 3444 4202851 4244208 / 4250451 021-578 53911 3192 2005 (021) 3144989 (021) 3441008 3904441 021-3842828

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

RS Agung RS Pondok Indah RS MMC RS Pertamina Pusat RS Puri Cinere RS Tria Dipa RS Siaga Raya RS Jakarta RS Prikasih RS Yadika Jakarta Selatan Brawijaya Hospital RSIA Budhi Jaya RS Syarif Hidayatullah / IAIN RS Gandaria RS Muhammadiyah Jakarta Selatan RS Setia Mitra RSIA Kemang RS Mata Aini RSU Zahirah RS Asri Duren Tiga

Jl. Sultan Agung no 67 Jl. Metro Duta Kav. UE Jl. HR Rasuna Said kav. C21 JL. Kyai Maja No. 43 / Kebayoran Jl. Maribaya Blok E2 No. 1 Jl. Raya Pasar Minggu No. 3A, Pancoran Jl. Siaga Raya kav. 4 - 8 Jl. Jend.Sudirman, Kav 49, Jakarta, 12930 Jl. RS. Fatmawati-Pd. Labu No.74 JL. Ciputat Raya No. 5 Kebayoran Lama JL. Taman Brawijaya Cipete Utara JL. Dr. Saharjo No. 120 Jl. Ir. H. Juanda Jl. Gandaria Tengah II No. 6-14 JL. GANDARIA 1 NO. 20 Jl. RS. Fatmawati No. 80-82 Cilandak Jakarta Selatan 12810 Jl. Ampera Raya No. 34, Jakarta Selatan Jl. HR. Rasuna Said Jl. Sirsak No. 21 Jagakarsa Jl. Duren Tiga Raya No. 20 Pancoran Jak-Sel

8305768-69 (021) 7657525 (021) 5203435 (021) 721 9800 021-754 5488 7974069-71 7972750 5741828 7501192; 7504669-70 021-724 4404/729 1074 021-7211 337 021-829 2672/831 1722 7402718 021-7203311, 7250718 021-7234823 / 7250243 021-7656000 021-7697342

021-27545400 / 5454 (021) 5256228, 5271675, 5203866 (021) 7872210 021-799 2211

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 80 81 NAMA PROVIDER RS Khusus Bedah THT Cirajang RSB Asih PROVIDER JAKARTA UTARA 82 83 84 85 86 87 88 89 90 RS Family RS Satya Negara/Sunter Agung RSIA Hermina Podomoro RS Mitra Kelapa Gading RS Atma Jaya RS Husada RS Pluit RS Islam Sukapura RS Gading Pluit PROVIDER JAKARTA TIMUR 91 92 93 94 95* 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 RS Mitra Internasional RSIA Hermina Jatinegara RS Kartika Pulomas RS Harapan Bunda RS Mitra Cibubur RS Meilia Cibubur RSIA Permata Cibubur RS Mery Cileungsi RS Harapan Jayakarta RS Omni Medical Center RS Mediros RSU Persahabatan RS Islam Jakarta Timur RS Harum RSIA Yadika Pondok Bambu RS Uki RS Kepolisian Pusat Raden Said Sukamto RS Rawamangun RSIA Bunda Aliyah RS Haji PROVIDER JAKARTA BARAT 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 RS Siloam Graha Medika RS Medika Permata Hijau RS Pelni Petamburan RSIA Hermina Daan Mogot RS Royal Taruma RS Kanker Dharmais RS Bhakti Asih RSU Cengkareng RS Puri Mandiri Kedoya Perjan RSAB Harapan Kita RS Sumber Waras RS Puri Indah (Group RSPI) Jl. Raya Pejuangan Kebon Jeruk Kav.8 Jl. Raya Kebayoran Lama Jl. AIP II K.S. Tubun 92-94 Jl. Kintamani Raya No.2 Daan Mogot Baru Jl. Daan Mogot No. 34 Jl. Letjen S. Parman Kav. 84-865 JL. Raden Saleh No. 10 Karang Tengah Jl. Kamal Raya Bumi Cengkareng Indah Jl. Raya Kedoya No. 2 Kedoya Jl. S. Parman Kav. 86 Slipi Jl. Kyai tapa , Grogol Jl. Puri Indah Blok F No. 2 021 - 5300888 / 53695785 (mkt) 5305288 021 - 5306901/5480608/ 5484809 021 - 5408989 021-5695 8338 021-568 1570 021 - 730 5662 021 - 543 72874 ext 126 021 - 582 8299 (021) 5668284 (021)5682011 (021) 25695345/25695200 Jl. Ry Jatinegara Timur Jl. Raya Jatinegara Barat 126 Jl Pulomas Timur Blok G-HC/1 Jl. Raya Bogor Km 22/44 Jl. Alternatif Transyogi, Cibubur Jl. Alternatif Cibubur - Cileungsi Jl. Alternatif Cibubur - Cileungsi No. 6A Jl. Raya Cingasana Km. 1 N0. 411 Cileungsi JL. BEKASI TIMUR RAYA NO. 6 PULOGADUNG Jl. Pulo Mas Barat VI Jl. Perintis Kemerdekaan Kav. 149 Jl. Persahabatan Raya No. 1 Jl. Raya Pondok Kopi Jl. Tarum Barat Kalimalang Jakarta Timur JL. Pahlawan Revolusi No. 47 Pondok Bambu Jl. Mayjen Sutoyo Cawang Jl. Raya Bogor Kramat Jati Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31 Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 Pondok Bambu Jl. Raya Pondok Gede 021 - 2800999 021 - 8191223 / 8504371 021 - 4714973/4703333 021 - 8400257 021 84311777 / 84311771 021 - 844 4444/849 58954 021 - 845 8806 021 - 824 9 222/849 36071-2 021 - 4601371 Ext:120 021 - 4723332 021 - 4704565 / 4721336 021 - 475 1741/4891708 ext 209 021 - 8630654 021- 8617213 / 2 021 - 861 5754/861 0756 021 - 801 0523-6 021 - 8093288, 8095310 021 - 47881921 / 20 021- 86602525 86600702 (021) 8000693-95 Jl. Pluit Mas 1,Blok A no. 2A-5A Jl. Agung Utara Raya Jl. Danau Agung II Blok. E3 No. 28-30 Jl. Bukit Gading raya Kav.2 Kelapa Gading Permai Jl. Pluit Raya No. 2 Jl. Raya Mangga Besar 137-139 Jl. Raya Pluit Selatan no 2 Jl. Tipar Cakung No. 5, Jakarta Utara Jl. Boulevard Timur Raya 021 - 6695066 / 6694990 021 - 64715200 021 - 6404910 021 - 45852700 021 - 6691909 021 - 6490090 / 6260108/6010500 021 - 6685006 021-4400781 / 4400782 021 - 4521001, 4520201 ALAMAT Jl. Ciranjang No.20-22, Kebayoran baru Jl. Panglima Polim 1/3, Kebayoran Baru 12160 TELEPON 021- 7208192, 7243366 021-2700610 Ext: 137

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO NAMA PROVIDER PROVIDER BANTEN 123 124 125 126 127 128 RS Krakatau Medika/ Krakatau Stell RSIA Kurnia RSIA Budi Asih RB Mutiara Bunda RSUD Serang RS Sari Asih Serang PROVIDER TANGERANG 129 130 131 132 133 134* 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 RS Siloam Gleneagles RS Mayapada (Honoris) RS Internasional Bintaro RS Dr. Suyoto RS Usada Insani RS Medika BSD RSB Putra Dalima RS Sari Asih Karawaci RS Qadr RSIA Sari Asih Sangiang (Goup Sari Asih) RB Harapan Ibu Perumnas RS Global Medika Bunda Dalima Healthy Int'l Hospital RSU Mulya RS Ichsan Medical Centre RSIA Hermina Tangerang RS Eka Hospital Pamulang Medical Center RSU Bhakti Asih RS Sari Asih Cileduk Omni Internasional RS Aminah RS Medika Lestari RS Melati RS An - Nisa RS Bhineka Bakti Husada PROVIDER BEKASI 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 RS Bhakti Kartini RS Sentosa RSIA Hermina Bekasi RS Hermina Grand Wisata RS Mekar Sari RS Bhakti Husada RS Medirossa RS Hermina Galaxi RS Mitra Keluarga Bekasi Barat RS Mitra Keluarga Bekasi Timur Jl. Taman Kartini No. 11 Jl. Pahlawan no. 60 Duren jaya bekasi Jl. Kemakmuran No. 39 Bekasi Selatan 8801954 8806140/8814968 8842121 Jl. Siloam no 6 Lippo-Karawaci Jl. Honoris Raya kav. 6 Jl. MH Thamrin blok B3/1 JL. RC. Veteran No.178 Bintaro Jl. KH Hasyim Ashari No. 24 Tangerang 021 - 5460055/ 5460080 021 - 5529035 021 - 7455500 021 - 7342012 / 73691567 / 73884000 021- 55752575 Jl. Semang Raya, Cilegon Jl. Jombang No. 04 Cilegon, Banten Jl. KH. Sohari No. 39, Serang Jl. S.A. Tirtayasa 86 Cilegon 42414 Jl. Rumah Sakit No. 1 Serang Jl. Jend. Sudirman No.38 Penancangan, Cipocok, Serang 0254 - 385287/372079 0254 - 391161 Ext : 2 0254 - 218666 / 212484 0254 - 376888,399968 (0254) 200528 (0254) 220022 ALAMAT TELEPON

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No. 7, BSD Tange021-5372296/5378609 BSD Sektor 1.2 Blok K / 5 UA 26-27 JL. Imam Bonjol No. 38 Kota Tangerang 021 - 5380375/5374126/ 5376002 021 - 552 2794 ext : 130 (mkt)

Jl. Kompleks Islamic Village Kelapa Dua, Karawaci 021 - 546 3104 Tangerang JL. Moh Toha (Jl. Raya Mauk) Km. 3,5 Kota Tangerang JL. Mangga Raya Cibodasari No. 3 JL. Kebon Nanas Cikokol Tangerang 021 - 558 2732 021 - 552 5518 021 - 5578 0888

Nusa Loka Sektor XIV Blok J11 No. 01, Bumi Serpon021 - 53154447-9 Jl. Kh. Hasyim Ashari No. 18 Sudimara Pinang, Tangerang Jl. Raya Jombang No. 56 Jl. KS Tubun No. 10 Pasar Baru Tangerang Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang Jl. Raya Pamulang Blok D II No.2 JL. Raden Saleh No. 10 Karang Tengah 021 - 7322443, 7322445 021 - 745 6329 021 - 5577 2525 021 - 25655555 021 - 7405317 / 7429156 021 - 730 5662

JL. Hos Cokrominoto N0 38 (Jl. Raya Cileduk Kota 021 - 733 3430 Tangerang) 021 - 472 2719 / 531 2 5555 JL. Alam Sutera Boulevard Kav. 25 Serpong (MKT)/5312 8 222 (MKT) Jl. Hos Cokrominoto Cileduk Raya No. 49 Kreo 021 - 737 1919/1818 Selatan Jl. HOS Cokrominoto J. Merdeka No. 92, Tangerang Jl. Gatot Soebroto Km. 3 No. 96 Cibodas JL. Cabe Raya No. 17 Pondok Cabe Pamulang 021 - 584 7473 021- 5539230 / 5539086 021 - 8904165 / 8904503 021 - 749 08299/749 0018

Jl. Festival Boulevard Blok J A No. 1 Grand Wisata 021-8265-1212 Bekasi Jl. Mekar Sari No. 1 Bekasi Jl. Gardenia Raya Selatan Blok BA. 1 No 11. Villa Galaxi Jl. Industri Tegal Gede Cikarang Selatan, Bekasi Jl.K.H Agus Salim Jl. Jend. A. Yani,Bekasi Jl. Pengasinan Rawa Semut Margahayu 8802641/8801891 8900530 021-8937867 / 89833216 82417777 885 3333 8 9999 222

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 NAMA PROVIDER RS Karya Medika 2 Tambun RSIA Anna RS Kartika Husada RS Hosana Medika Bekasi Barat RS Citra Harapan RSIA Taman Harapan Baru RS Global Awal Bros Bekasi RS Budi Lestari RS Annisa RS Ananda RS Seto Hasbadi RS Amanda RS Karya Medika I Cibitung RS Harapan Keluarga (RS Harapan Internasional) RS Hosana Medica RS Siloam Cikarang RS Amanda Cikarang (Group Amanda Serang) RS Hosana Medica Pilar RS Medika Cikarang RS Bella RS Rawa Lumbu RS Multazam Medica RS Permata Bunda PROVIDER CIBINONG 188 189* 190 RS Bina Husada RS Sentra Medika RS Trimitra PROVIDER DEPOK 191 192 193 194 195 196 197 198 199 RS Bhakti Yudha RS Hermina Depok RSIA Tumbuh Kembang RS Tugu Ibu RS Mitra Keluarga Depok RS Sentra Medika RSIA Hasanah Graha Afiah RS Grha Permata Ibu RS Bunda Depok PROVIDER BOGOR 200 201 202 203 204 205 206 RS PMI Bogor RS Salak RSIB Citra Insani RSUD Ciawi RS Melania RS Azra RSIA Hermina Bogor JL. Pajajaran 80 Bogor Jl. Sudirman no. 8 Jl. Raya Parung 242, Lebakwangi-Bogor Jl. Raya Puncak No. 479, Ciawi Bogor Jl. Pahlawan No. 91, Bogor Jl Raya Pajajaran, No.219 Bogor 0251-8324 080 Ext 150 0251-8344609/8324678/8312292 0251-8611507 0251-8241767 / 8242937 / 8240797 0251-8321196 0251-8318456 Jl. Raya Sawangan Jl. Siliwangi 50 Pasar Emas Jl. Raya Bogor Km.31/Cimanggis Jl. Raya Bogor km.29 Jl. Margonda Raya No. 15A Jl.Raya Bogor km.33.Cisalak/Bogor, Depok Jl. Raden Saleh No. 42 Jl. KH. M. Usman No. 168, Kukusan Beiji Depok Jl. Margonda Raya No. 28 Pondok Cina Depok 7520082 / 7762881 (mkt) 77202525 8701873-8701874 8710870/8718633 77210800 / 77210700 8743790 7782 6267, 7782 6276 7778899 / 92959251 788 90551 JL. Mayor Oking Jayaatmaja No. 101 Km Jl. Mayor Oking Jl. Raya Jakarta Bogor Km 43, Cibinong 021-875 8441/3491 021-87909999 021-8763055, 8763056 ALAMAT Jl. Sultan Hasanuddin JL. Raya Pekayon No. 36 JL. Raya Mangun Jaya Rukem Tambun JL. Pramuka No. 12 RT 004/002, Narogong Kel Sepanjang Jaya Kec. Rawa Lembu Kota Bekasi TELEPON 021-883 24366/61980 021-824 32211 021-883 27281/917 2736 021-822 1570-73

Jl. Raya Harapan Indah Kawasan Sentra Niaga No. 021-888 7 0606/888 7 0909 3-5 Jl. Taman Harapan Baru Raya Blok R1 No. 20 Jl. KH. Noer Ali Kav. 17-18 Bekasi Jl. Raya Kalimalang depan Perum II, Bekasi Jl. Cikarang Baru no 31 Jl. Sultan Agung No. 173 Bekasi Jl. RE Martadinata Cikarang JL. Raya Serang Km. 83 JL. Imam Bonjol Cibitung JL. Kasuari Raya Kav. 1-A&1B Cikarang Baru Kawasan Jababeka II Jl. Ruko C3, Lippo Cikarang JL. Mh. Thamrin Kav. 105 Lippo Cikarang Jl. Raya Industri No. 36, Cikarang Utara JL. Ki Hajar Dewantara No. 33 Desa Karang Asih Cikarang Utara Jl. Raya Industri Pasir Gombong jababeka, Cikarang-Bekasi Jl. Ir. H. Juanda 141 Jl. Dasadarma Kav 20-23, Perum Rawa Lumbu, Bekasi 888 7 1202 021-888 55 333 8842336, 8893486 8904165 88950140 - 1/ 8854338 8866141-42 021-897 1643 021-8900 190 021-898 3 5838 (021)8972472 021-8990 1088 / 8972079 021-8900277 021-891 16177 021-8904160 - 4 (021) 8819377, 8801778, 8803094 021-82422511

Perum Jatimulya No. 1, Bekasi Timur Tambun Selata8220278/ 8215102 Jl. Gramapuri Blok Ci No. 8 -10M Perum Gramapuri 021-88328001 Tamansari, Wanasari-Cibitung, Bekasi

Jl. Ring Rood 1 Kav 23,25,27 , Perumahan Yasmin 0251-8358078 / 8358008

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 207 208 209 NAMA PROVIDER RS Bogor Medical Centre RS Karya Bakti RS. Family Medical Center * PROVIDER SUBANG 210 RS PTPN Subang PROVIDER SUKABUMI 211 212 213 214 RS Islam Assyifa RSIA Hermina Sukabumi RSUD Syamsuddin RS Bhakti Medicare PROVIDER CIREBON 215 216 217 218 219 RS Pertamina Klayan RS Putera Bahagia RS Pelabuhan RSIA Sumber Kasih RS Mitra Plumbon PROVIDER KARAWANG 220 221 222 223 224 RS Dewi Sri RS Bayukarta RS Cito Karawang RS Karya Husada Cikampek Karawang RS Delima Asih Sisma Medika PROVIDER PURWAKARTA 225 226 227 228 RS Amira RS Efarina Etaham RS MH Thamrin Purwakarta RS Saraswati PROVIDER BANDUNG 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 RS Al-Islam RS Borromeus RS Advent RS Immanuel RS Al Ihsan RS Mata Cicendo RS Santo Yusup RS Pindad RSB Limijati RSU Amc RS Halmahera Melinda Hospital RS Santosa Bandung RS Mitra Kasih Bandung RS Bhayangkara Sartika Asih RSIA HERMINA PASTEUR BANDUNG RS Hermina Arcamanik PROVIDER SUMEDANG Jl. Sukarno Hatta 144 Jl. Ir. H. Juanda 100 Jl. Cihampelas 161 Jl. Kopo 161 Bandung Jl. Astra Manggala Baleendah Jl. Cicendo No. 4 Bandung Jl. Cikutra No. 7 Bandung Jl. Jend. Gatot Subroto No. 517 Jl. LL. RE. Martadinata No. 97, Bandung 40115 Jl. Raya Cileunyi Rancaekek , Bandung Jl. Martadinata No. 28 Jl . Pajajaran 46 Jl. Kebon Jati No. 38 Bandung Jl. Raya Cibabat No. 341 Cimahi Jl. Moch Toha No. 309, Bandung Jl. Dr. Djundjunan No. 107 Jl. A.H. Nasution KM 7 No. 50 Antapani, Bandung 022 - 7510584 (022) 255 2000/255 2002 (022) 2034386 - 9 022 - 5201656 022-594 0872 022-423 1281/423 1280 022-720 8172 022-7322 877 022-4207770 022-7781630, 70804777 022-420 6061/423 6947 022-426 6700 022-424 83333/424 8555 022-665 4852/665 2774 (022) 5229544, 5229546 (022) 6072525 022-87242525 Jl. Ipik Ganda Manah Rt 35 Rw 03 Kel Munjul Jaya 0264-822 1181/92 Purwakarta JL. Bungur Sari No. 1 Purwakarta Jl. Raya Bungusari No. 36, Purwakarta JL. Jend A. Yani No. 27 Cikampek 0264-219 168 0264-822 2221/3 0264-316 101 JL. Arief Rahman Hakim No. 1 Jl. Kertabumi 44 Jl. Arteri Tol Karawang Barat, Karawang JL. A. Yani NO. 98 Cikampek Jl. Wirasaba No. 54 Johar 0267-4028 55 0267 - 401817-18 0267-414264 0264-316 188/316 189 0267-403 073 Jl. Patra Raya Klayan Jl. Ciremai Raya No. 114 Perumnas Jl. Sisingamangaraja No. 45, Cirebon Jl. Siliwangi 135 Cirebon 45124 Jl. Raya Plumbon KM. 11, Cirebon 0231 - 205051 0231-207 351, 485 654 0231-205657, 230024, 204444, 208948 0231-203815 (0231) 323100 JL. Jend Sudirman no.27 JL. RAYA SUKARAJA SUKABUMI RT3 RW3 JABAR JL. RUMAH SAKIT NO. 1 SUKABUMI Jl. Raya Siliwangi No. 186, Cicurug-Sukabumi 0266-222663 0266-62 49292 0266-225 181/80 0266-731555 Jl. Otto Iskandar Dinata No. 1 Subang 0260-411 632 ALAMAT Jl. Pajajaran Indah V / 97 Jl. Dr. Sumeru No. 120 Jl. Raya Bogor KM 51, Ciluar Bogor 16710 TELEPON (0251) 8390619, 8390435 0251-8312292 0251-8652391

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 246 RS Pakuwon PROVIDER TASIKMALAYA 247 248 249 RS Jasa Kartini RS Islam Tasikmalaya RS Prasetya Bunda PROVIDER KUDUS 250 RS Mardi Rahayu PROVIDER SEMARANG 251 252 253 254 255 256 RSIA Hermina Semarang RS St Elisabeth RS Telogorejo RSI Sultan Agung RS Panti Wilasa Citarum RS. Roemani Muhammadiyah PROVIDER WONOSOBO 257 258 259 260 RSIA Adina RS Islam Wonosobo RS Kristen Ngesti Waluyo RSUD Setjonegoro PROVIDER CEPU 261 RS PKU Muhammadiyah Cepu PROVIDER PURWOKERTO 262 RS Bunda PROVIDER SOLO 263 264 265 266 267 RS Oen Solo Baru RS Brayat Minulyo RSU Kasih Ibu RS Dr Oen Surakarta RS Panti Waluyo Surakarta PROVIDER PURWODADI 268 RS Panti Rahayu Purwodadi PROVIDER TEGAL 269 270 271 RSIA Palaraya RS Mitra Keluarga Tegal RS Harapan Anda PROVIDER KLATEN 272 273 274 RS Cakra Husada Klaten RS PKU Muhammadiya Delanggu Klaten RS Islam Klaten PROVIDER MAGELANG 275 RS Lestari Raharja PROVIDER D.I. YOGAYAKARTA 276 277 278 279 RS Ludira Husada Tama RS Bethesda Yogyakarta RS PKU Muhammadiyah RS Panti Rapih Jl. Wiratama No. 4, Tegalrejo 55244 Jl. Jendral Sudirman No. 70, Yogyakarta 55224 Jl. KHA Dahlan 20, Yogyakarta JL. Cik Ditiro No. 30, yogya 0274-620 333//282 0274-562246/ (0274) 512653, 512654, 513871 (0274) 511976 / 515506 / 514845 Jl. Sutopo No. 5, Magelang (0293) 362649, 362225, 363223 Jl. Merbabu No. 7 Klaten Jl. Raya Delanggu Utara No. 19 Delanggu Klaten Jl. Raya Yogya Solo Km, 2 0272-322 394/386 0272-551051/554 041 0272-322 252 Jl. Pala Raya 11 A Mejasem, Tegal Jl. Sipelem No. 4 Tegal Jl. Ababil no.42 0283- 3318711 / 356009 0283-342992 / 341441 0283-355044 Jl. Let Jend. R. Suprapto No. 6 Purwodadi 0292-421 087, 422 325 Komp. Perum Solo Baru Jl. Dr Setia Budi 106 Jl. BRIGJEN SLAMET RIYADI NO. 404 SURAKARTA Jl. BRIGJEN KATAMSO NO. 55 Jl. Panti Waluyo Surakarta 0271-620220 0271-716 646 0271-714 422 0271-643 139 0271-712077 / 716750 Jl. Pramuka 249 0281-6354242 JL. Ronggolawe No. 137 Cepu 0296-421 727/424 678 JL. Pasukan Rongolawe No. 24 Wonosobo Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 3 Wonosobo Jl. Pahlawan No. 1 Parakan Temanggung Jl. Rumah Sakit No. 1 Wonosobo 0286-322 468/325 371/321 301 0286-325 250/322 961 0293-596 410 0286-321 091 Jl. Pandanaran No. 24 Jl. Kawi I, Semarang Jl. KH Ahmad Dahlan Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Jl. Citarum No. 98, Citarum 50121 Jl. Wonodri 22 Semarang 50242 024 - 8442525 / 8411112 024 - 8310076 024-8446000 (024) 6580019 024 - 3542224 024-8444623/8313739 Jl. AKBP. Agil Kusumadya 110 Kudus 0291-434707-9 Jl. Otto Iskandardinata No. 15 Jl. Tamansari Gobras No. 228 Jl. Ir. H. Juanda No. 1 , Tasikmalaya (0265) 331808, 331641 0265-323868 / 327630 0265-332555, 320100 NAMA PROVIDER ALAMAT Jl. Raden Dewi Sartika No. 17 TELEPON 0261-210 932/210

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO NAMA PROVIDER PROVIDER GRESIK 280 281 RS Semen Gresik RS Petrokimia PROVIDER JEMBER 282 283 RS Perkebunan PTPN X RS Bina Sehat PROVIDER BANYUWANGI 284 285 RS Fatimah RS Al Huda PROVIDER KEDIRI 286 RS Baptis PROVIDER MOJOKERTO 287 288 289 290 RS Reksa Waluya RS Emma RS Gatoel RS Citra Medika PROVIDER MADIUN 291 RS Dr Soedono PROVIDER MALANG 292 293 294 295 296 297 298 299 300 RS Panti Waluya Sawahan RS Islam Aisyiyah Malang RS Lavalette RS Wava Husada Malang RSIA. Melati Husada RS Panti Nirmala RSB Mardi Waloeja Rampal RSIA Mardi Waloeja Kauman RS Hermina Tangkuban Prahu PROVIDER TUBAN 301 RS Medika Mulia PROVIDER MALANG 302 RS Baptis Batu PROVIDER PASURUAN 303 RSIA Masyithoh PROVIDER LUMAJANG 304 RS Wijaya Kusuma PROVIDER SURABAYA 305 306 307 308 309 310 311 312 313 RS Adi Husada RS Adi Husada Kapasari RS William Booth RS Darmo RS Mitra Keluarga Surabaya RS Delta Surya RS Katolik Vincentius A Paulo Surabaya Siloam Hospital Surabaya RS AL Dr Ramelan Surabaya Jl. Undaan Wetan 40 -44 Jl. Kapasari 97-101 Surabaya Jl. Diponegoro 34 Jl.Raya Darmo No.90 Jl. Satelit Indah II, Darmo JL. Pahlawan Sidoarjo Jl. Diponegoro No. 51 Surabaya JL. Raya Gubeng 70 Surabaya JL. Gadung No. 1 031 - 5321256/5318000 031-376 4555/376 4000 031 - 5678917-18 031-5676253-6 031 - 7340430 031-896 2531/1271 031-567 7562/568 7846/566 3895 031-503 1333 ext 211/276 031-843 8153 Jl. A. Yani No. 149 (0334) 891325, 881791 JL. Ahmad Yani No. 6 Bangil Pasuruan 0343-741 018 Jl. Raya Tlekung No. 1, Malang 0341-594161, 598192-3 Jl. Mojopahit No. 699, Tuban Jawa Timur 0356-322 744/324 619/324 717 Jl. Nusakambangan 56 JL. Sulawesi N0. 16 Malang Jl. WR. Supratman No. 10 Malang Jl. Panglima Sudirman 99A Kepanjen Jl. Kawi No. 32, Malang Jl. Kebalen Wetan No. 2-8 Malang Jl. WR. Supratman No. 1, Malang Jl. Kauman No. 23, Malang Jl. Tangkuban Prahu No. 33 Malang, Jawa Timur 0341 - 362017 0341-326 773 0341-470805 0341-393808 / 393806 0334-891325, 881791 0341-331100 / 362459 0341- 364756 0341- 362304, 358508 0341-325082 Jl. Dr. Soetomo 59 0351 - 464325 Jl. Mojopahit no.422 Jl. Raya Ijen 67, Mojokerto Jl. Raden Wijaya No. 56 Jl. Raya Surabaya Mojokerto Km.44 Ds. Kramat Temenggung Kec Tarik. Kab. Sidoarjo 0321-393792 / 322170-1 0321- 328737 0321-321681, 322329, 399772 0321-361000, 366400 Jl. Brigjen Pol IHB Pranoto 1- 7 0354-682170, 683578, 684172 Jl. Jember No. 25, Kalirejo, Banyuwangi Jl. Raya Gambiran No. 225 Genteng, Banyuwangi 0333-421451 0333-844682 / 842033 Jl. Bedadung 2, Jember Jl. Jaya Negara No. 7 Jember 0331-487104 0331 - 422701 / 421713 Jl. RA Kartini No. 280 Gresik Jl. Jend. A. Yani No. 69, Gresik 031 - 3987840-1 031-3978658/ 031-3973401 ALAMAT TELEPON

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO 314 315 316 317 318 NAMA PROVIDER RS International Surabaya RS Islam Surabaya A. Yani RS Mitra Keluarga Waru RS Spesialis Husada Utama RS PHC Pelabuhan PROVIDER BANJARMASIN 319 320 321 322 323 324 325 326 327 RS Suaka Insan RS Islam RSUD Hadji Boejasin RS Siaga RS Sari Mulia RS Suharsno RSB Mutia RSUD Ulin Banjarmasin RSU Mawar PROVIDER TANJUNG 328 RS Pertamina Tanjung PROVIDER BALIKPAPAN 329 330 331 RS Pertamina Balikpapan RS Balikpapan Husada RSIA Permata Hati Balikpapan PROVIDER BONTANG 332 RS Pupuk Kaltim PROVIDER SANGGATA 333 334 RS Sulaiman Prima RS Meloy Sangatta PROVIDER SAMARINDA 335 336 RS Islam RS Haji Darjad PROVIDRE PALANGKARAYA 337 RS Dr Doris Sylavanus PROVIDER PONTIANAK 338 RS Antonius PROVIDER DENPASAR 339 340 341 342 343 344 345 346 347 RSU Bhakti Rahayu Denpasar RS Kasih Ibu RS Kasih Ibu (Cab Jl. Teuku) RS Manuaba RSU Sanglah RSIA Puri Bunda RS Ganesha RS Dharma Usadha RS Prima Medika PROVIDER MATARAM 348 349 RB Permata Hati RB Tresna Jl. Majapahit No. 8, Mataram Jl. Bungkarno No. 28, Mataram 0370-631999,666888,6645888 0370-6658418 / 632400 JL. Gatot Subroto Tengah II/11 Jl. Teuku Umar 20 Jl. Uluwatu No. 69 A Jl. Cokroaminoto 28 Jl. Diponegoro Denpasar Jl. Gatot Subroto VI No. 19 Denpasar Jl. Raya Celuk Sukawati Gianyar Jl. P.B. Sudirman No. 50 Jl. P. Serangan 9 X Denpasar 0361-430 270/430 245 0361-223036/238412 ( 0361 ) 703270 0361-426393 0361-229 14/241 091 (0361) 437999 0361 - 298233 0361-227560 / 234824 Ext: 129 0361-257446 Jl. Merdeka Barat, pontianak 78112 0561- 732101 Jl. Tambun Bungai 0536-322 1717/1695/322 4695 Jl. Gurami 18 Samarinda JL. Dahlia No. 4 Samarinda 0541-741510/205 006 0541-732698 JL. Yos Sudarso 1 Sangatta JL. A. Yani Km. 3,5 No. 149 0549-24 555/22 005 0511-325 3111 JL. Letjen S. Parman No. 88 0511-335 0332 Jl. Jenderal Sudirman No.1 Jl. MT. Haryono No. 9 Ring Rood Balikpapan Jl. Imam Bonjol No. 1, Balikpapan 0542 - 734020-4 0542-8879939/8879938 0542-413932/422022 (mkt) Jl. Gas Murung Pudak,KALIMANTAN SELATAN 0526-2022550 0526-20223068 Jl. H. Zafri Zamzam no.60 Jl. Letjen.S.Parman no.88 Jl. Hadji Boejasin No. 68 Jl. A.Yani kn. 3,5 no.149 Jl. Pangeran Antasari 139 B Jl. Sutoyo No. 408 Jl. Jend A. Yani KM 37 Batas Kota No. 79, Banjar Baru Jl. A. Yani Km. 2 Banjarmiasin Jl. Panglima Batur No. 52, Banjar Baru 0511- 335 5121 0511-54896 0512-21082 0511-3267532 0511-261491 0511-335 7154 0511-477 2852 0511-3252180 / 3251825 0511-4780717 ALAMAT Jl. Nginden Intan Barat Blok B - Surabay Jl. Jend. A. Yani No. 2-4, Surabaya Jl. S. Parman No. 8, Waru Sidarjo Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31-35 Jl. Prapat Kurung Selatan NO. 1 Surabaya TELEPON 031-599 3211/599 2992 ext 3191 031-8284505 031-8543111 (031) 5017975, 5018335, 5010555 (031) 329 4801

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

GENERAL HOSPITAL, PT. ASURANSI AXA INDONESIA (EXCESS DIJAMINKAN ASURANSI) In-Patient Hospitalization
NO NAMA PROVIDER PROVIDER PALU 350 RS Woodward Palu (Bala Keselamatan) PROVIDER KUPANG 351 352 RS Wirasakti Kupang RSUD Yohanes Kupang PROVIDER GORONTALO 353 RS Siti Khadijah PROVIDER MAKASSAR 354 355 RS Stella Maris RS Akademis Jaury Jusuf Putera PROVIDER MANADO 356 357 358 359 360 361 362 RS Sitti Maryam RS Pancaran Kasih RS Woltermongisidi (Ex TNI AD Teling) Manado RSU Samratulanggi Tondano RS Advent Manado RS Hermana Lembean RS Budi Mulia Bitung PROVIDER MALUKU 363 RS Bhakti Rahayu PROVIDER SORONG 364 365 366 RS Mutiara Sorong RS TNI AL Bahari Sorong RS Kartini Sorong PROVIDER JAYAPURA 367 RS Marthen Indey Jl. Gurabesi - Aryoko - Jayapura (0967) 537735; 533752; 532491 JL. Maleo NO. 2-A Sorong JL. A. Yani Klademak III Sorong JL. Mesjid Raya NO. 10 Sorong 0951-327433 / 324 593/332 061 0951-321 946/856 0951-332 091/333 666 Jl. Ahmad Yani No. 41Ambon, Maluku 0911-342746 / 311741 JL. Pogidon Raya No. 110, Wilayah Manado Utara. 0431- 851577 Jl. Samratulanggi XIII, Titiwungan Manado JL. 14 Februari Teling Manado JL. RSU. Samratulanggi Tondano Jl. 14 Februari Teling Manado Jl. Mononutu Lembean, Kec Kauditan Kab. Minahasa Utara Jl. Samratulanggi X No. 9a Bitung Manado 0431-865 800 0431-852450 / 0431-321 171 0431- 858430 / 847950 0431-891 020 0438-21 332 Jl. Somba Opu 273 JL. Gunung Bulu No. 57A 0411 - 871391 0411-317 343 Jl. Ahmad Yani, Gorontalo 0435-821253/ 828028 Jl. Moch. Hatta No. 9 / 11 Jl. Dr. Moch.Hatta no.19 0380-824735 / 833571 0380-832892 Jl. Wutwar I, Palu 0451-426361/423744 ALAMAT TELEPON

Note : * Provider Terbaru - Dibuat per Oktober 2011 - Untuk pelayanan yang terbaik, maka daftar tsb dapat berubah sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu

10