DAFTAR ISI

BAB I.............................................................................................1 STATUS PASIEN.............................................................................1 BAB II...........................................................................................21 BAB III..........................................................................................45 ANALISA KASUS...........................................................................45

BAB I STATUS PASIEN

Page 1

1.

IDENTITAS PASIEN
Nama No. CM Tempat, Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Agama Suku Bangsa Tanggal masuk Tanggal keluar : An. D.C : 397137 : Jakarta, 12 Desember 2000 : 11 tahun : Laki-laki :Kompleks Kodim RT 05/06 B5K 38 no 20 Tangerang : SD : Islam : Jawa : 3 Agustus 2012, dikirim oleh RS Sari Asih Karawaci : 12 Agustus 2012

1.1

IDENTITAS ORANG TUA

Tn. D 53 tahun Pertama 23 tahun SMP TNI AD SERMA Islam Medan 1 Ny. S 50 tahun Pertama 20 tahun SMP Ibu Rumah Tangga Islam Jawa 9

Nama Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat nikah Pendidikan terakhir Pekerjaan Pangkat Agama Suku bangsa Anak No

Hubungan dengan orang tua : anak kandung Pasien merupakan anak ke4 dari 4 bersaudara

1.2 RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesa didapat secara Autoanamnesis dan Alloanamnesa dari pasien dan ibu pasien pada tanggal 7 Agustus-8 Agustus 2012.

Page 2

Keluhan utama
Demam

Keluhan tambahan
Batuk berdahak, pilek, tidak nafsu makan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke RSPAD dari rujukan RS Sari Asih dengan didiagnosa dengan TB paru. Pasien mengeluhkan demam 15 hari SMRS. Demam timbul perlahan dan menetap sepanjang harinya. Demam hanya menurun bila diberikan obat penurun panas. Demam tetap sepanjang hari, tidak mengigil, tidak mual, tidak muntah, kesadaran tidak menurun, tidak meracau, tidak mengigau, tidak kejang dan tidak sesak nafas. Namun, pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak berwarna kuning kental dan berbau tidak enak. Batuk tidak ada darah dan tidak ada sesak bila berbaring. Selain batuk, pasien juga mengeluhkan pilek, nafsu makan berkurang, keringat dimalam hari, dan menurut ibu pasien berat badan pasien mengalami penurunan sejak sakit (sekitar 3-5kg) dalam 2 minggu terakhir. Buang air besar konsistensi padat, tidak ada darah atau lendir. Buang air besar 2x sehari dengan dengan volume sekitar 600 ml, warna kuning kecoklatan dan buang air kecil 5-6 x per hari tiap kali kira-kira sepertiga gelas aqua dengan warna kuning jernih. Sebelumnya pasien berobat dipoli anak RS Daan Mogot dengan keluhan demam dan batuk berdahak. Di RS Daan Mogot pasien didiagnosis dengan gejala ISPA dan demam tifoid. Saat itu pasien disarankan untuk dirawat inap namun karena keterbatasan tempat pasien disarankan untuk dirawat diRS Sari Asih. Di RS Sari Asih pasien dirawat selama seminggu dengan keluhan yang sama yaitu demam dan batuk berdahak. Demam pasien saat ini dari hari kehari sama dan menetap dengan batuk berdahak kuning kental dan berbau tidak enak. Pasien dilakukan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan foto thorax. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami masalah diparu (flek) sehingga pasien diberikan obat penurun panas dan obat anti tuberkulosis. Namun karena kondisi pasien tidak membaik dan keterbatasan fasilitas pasien dirujuk keRSPAD untuk dilakukan tindakan lanjut.

Page 3

Riwayat penyakit dahulu yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang:

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Riwayat alergi disangkal. Riwayat asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Kakak pertama pasien yang tinggal dirumah bersama pasien pernah menderita TB paru pada tahun 2005 dan sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dikatakan sembuh.

Riwayat lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dengan lingkungan rumah yang sederhana, keterbatasan air bersih dan penerangan yang cukup.

Riwayat penyakit dahulu yang tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang:
Pasien sering menderita radang tenggorakan sejak umur 2 tahun. Dalam setahun bisa 23x.

Pengobatan yang telah diperoleh

Dari RS Sari Asih pasien diberikan Izoniazid 1x300mg, Rifamfisin 1x350mg, Pirazinamid 2x300mg, Ethambuthol 1x500mg, Mucopet 3x1/2 tab dan Paracetamol sirup 3x2cth.

1.3 Riwayat Kehamilan

Perawatan Antenatal: Teratur setiap bulan Penyakit selama Kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan
Tempat Kelahiran: Rumah Bidan Ditolong oleh : Bidan Cara persalinan: Spontan Masa Gestasi : Cukup Bulan (9 bulan)

Page 4

Trauma : Tidak ada Keadaan Saat Lahir Nilai APGAR : Tidak tau Berat badan Lahir : 3700 gram Panjang Badan Lahir : 50 cm Lingkar Kepala: Tidak Diukur Warna Kulit: Merah Menangis : Langsung Menangis Gerakan : Aktif Kejang, Sianosis, Ikterus, Kelainan Bawaan: Tidak Ada Kesan: Bayi tunggal dengan berat badan lahir cukup, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, dan langsung menangis.

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama: 8 bulan Tengkurap : 5 bulan Duduk: 7 bulan Berdiri : 11 bulan Berjalan: 12 bulan Berbicara : 12 bulan Membaca dan Menulis : 5 tahun Gangguan Perkembangan mental dan emosi : Tidak ada Kesan : perkembangan fisik anak sesuai dengan usia (normal).

Page 5

Riwayat Imunisasi
I BCG DPT/DT Polio Campak Hep B MMR II Vaksin III -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, Imunisasi selain 6 vaksin tersebut tidak dilakukan karena ibu pasien tidak ada biaya

Riwayat Makanan
UMUR 0 1 bln 2 4 bln ASI / PASI ASI >8x sehari PASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 4 6 bln 120 cc PASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 6 8 bln 120 cc PASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 8 12 bln 120 cc PASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 120 cc Biskuit Regal 3 buah perhari Biskuit Regal 3 buah perhari, Pisang buah perhari Biskuit Regal 4 buah perhari,Pisang buah perhari Bubur Milna 3x sehari mangkok Bubur Milna 3x sehari mangkok +Nasi Piring Buah / Biskuit Bubur susu Nasi Tim -

Kesan : Pemberian ASI Eklusif tidak tercukupi hingga 6 bulan karena ASI ibu yang keluar sedikit bahkan tidak ada, pemberian makan tambahan tidak sesuai dengan jadwal, namun kualitas dan kuantitas penberian cukup baik.

Page 6

Batas 1 tahun: Tidak ada kesulitan makan (semua porsi makanan padat maupun cair normal, nafsu makan baik)

Makanan Nasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

Sabtu

Minggu

Jenis Makanan Nasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu/tempe Susu

Frekuensi 3x sehari, 1/2 piring @ 1 centong nasi 4x seminggu, @ 1 sendok sayur 3x dalam seminggu, @ 1 potong 4x dalam seminggu, @ 1 butir 4X dalam seminggu, 1 x sehari, @ 1 potong 5X dalam seminggu, 1-2 X sehari @ 1 potong 2x dalam sehari (4 sendok takar)

Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi sudah cukup

Riwayat Penyakit yang pernah diderita

Penyakit Diare Otitis Radang paru Tuberkulosis Kejang Ginjal Jantung Darah Usia 1 tahun disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal Penyakit Morbili Parotitis Demam berdarah Demam tifoid Cacingan Alergi Pertusis Varicella Usia disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

Page 7

Difteri Asma Penyakit kuning Batuk berulang

disangkal disangkal disangkal disangkal

Biduran Kecelakaan Operasi Lain-lain

disangkal disangkal disangkal disangkal

Riwayat keluarga
Corak reproduksi : G4P4A0 No Usia Jenis Kelamin 1 30 thn Laki-laki Ya Hidup Lahir mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan Umur pernah menderita TB paru 2 3 4 28 thn 24 thn 11thn (Pasien) Perempuan Perempuan Laki-laki Ya Ya Ya Kelahiran Cukup Bulan, BBL 3,7 kg, PBL 50cm 25

Data Perumahan Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan Lingkungan : tidak ada : rumah dinas :kebersihan lingkungan cukup baik, selokan

sering dibersihkan, penampungan air bersih tidak ditutup

1.4
Keadaan umum Kesadaran

PEMERIKSAAN FISIK
: Tampak Sakit Sedang : compos mentis

Tanggal 7 Agustus 2012 pukul 07:00 WIB

Page 8

Tanda-tanda vital Tekanan darah Frekuensi denyut jantung : 100/70 mmHg : 92 x/menit, irama reguler, isi cukup dan equal dikeempat ekstremitas Frekuensi pernafasan Suhu : 32 x / menit, irama reguler, pola pernafasan normal (thoracoabdominal) : 37,40C 1.4.1 Data Antropometri saat ini Berat badan lahir Berat badan sekarang Panjang badan Panjang badan sekarang Lingkaran kepala Lingkaran lengan Lingkaran bahu Lingkaran dada Lingkar perut Status Gizi: Interpretasi status gizi berdasarkan Berat badan terhadap Tinggi Badan (Kurva NCHSCDC): Berat badan terukur/Berat badan ideal x 100% Dimana berat badan terukur adalah 28 kg, dan berat badan ideal berdasarkan kurva berat badan terhadap tinggi badan adalah 28/35 x 100%= 80% Status gizi pasien ini adalah malnutrisi ringan : 3700 gram : 28 kg : 50 cm : 129 cm : 49 cm : 16 cm : 48 cm : 80 cm : 54 cm

Status Generalis
Status mental Wajah Kepala menutup : Tenang : Normal : Normocephal, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak

mudah dicabut, tidak mudah patah, ubun-ubun sudah menutup, ubun-ubun besar sudah

Page 9

Mata

: Kedudukan bola mata dan alis mata simetris, palpebra superior dan

inferior tidak udem, tidak cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung +/+ dan reflek cahaya tidak langsung +/ +, gerakan bola mata normal ke segala arah. Telinga : Bentuk normal, besar dan posisi daun telinga dalam batas normal, lubang telinga ada, sekret tidak ada, gendang telinga sulit dinilai, perdarahan tidak ada. Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung tidak ada,warna sama dengan warna kulit sekitar, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada, darah tidak ada. Tenggorokan Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1. : Bentuk normal, mukosa bibir lembab, tidak sianosis, mukosa oral tidak pucat, lidah tidak hiperemis, tidak ada celah mulut, gigi lengkap tidak ada karies, tonsil tenang T1-T1 , gusi tidak berdarah,langit-langit mulut intak. Leher : Tidak ada kelainan bentuk leher, pergerakan leher bebas, tidak ditemukan adanya kaku kuduk, kelenjar gondok (tiroid) tidak membesar, trakea letak ditengah. KGB Thorak :Kelenjar getah bening di daerah preaurikular, retroaurikular, oksipital, submandibula, supraklavikula, aksila tidak teraba. : Bentuk normochest, tidak ada luka, jejas, sikatrik, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Paru Inspeksi Palpasi : Gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada sikatriks :Fremitus taktil tidak simetris melemah pada daerah paru kiri bagian anterior, tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Auskultasi paru kiri Jantung : Suara napas vesikuler menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

Page 10

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba disela iga IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill : Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang jantung pada intercosta III parasternal kiri.

Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop : Datar, tidak tampak sikatrik, tidak ada venektasi, dan tidak tampak massa. : Bising usus (+) normal : Supel, turgor kulit cukup, hepar lobus kanan teraba 2 cm

dibawah arkus costa, hepar lobus kiri teraba 1 cm dibawah processus xiphoideus dengan tepi tajam, konsistensi kenyal dan permukaan rata, limpa tidak teraba, balotement ginjal tidak ada, defens muskular tidak ada. Perkusi Ekstremitas : Timpani : Ekstremitas superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak

tampak deformitas, tidak ada edema, akral hangat, gerakan aktif, normotonus, tidak sianosis, refleks fisiologis (+) normal. Kulit : Warna kulit coklat kehitaman, capillary refill < 2 detik.

Status Perkembangan Pubertas Genitalia eksterna skrotum dan testis. Anus: lubang anus(+), fistula(-). : Rambut pubis (-), Tidak ditemukan kelainan pada uretra, penis,

Refleks : Refleks Fisiologis :

Refleks biseps Refleks triseps : +/+ : +/+ Refleks patella Refleks Achilles : +/+ : +/+

Refleks Patologis :

Page 11

 Refleks babinski

: -/-

Refleks Oppenheim Refleks Gordon : -/-

: -/-

Refleks Chaddoks: -/ Laseque : -/-

Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk Brudzinsky I,II,II,IV Kernig :::-

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Dari RS SariAsih Tanggal 27 Juli 2012 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Thrombosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Creatinin Jenis Pemeriksaan Urinalisa Warna Kejernihan pH Berat Jenis Protein Urobilinogen Urobilin Nitrit Eritrosit Leukosit Hasil 10.5 32 39 8500 320000 0 1 80 17 2 48 34 13 0.8 Hasil Kuning Agak keruh 7 1.005 <0.2 + + 2-5 0-2 Nilai Rujukan 12-18 40-46 16-62 5000-10000 150000-400000 0-1 1-3 40-70 20-40 4-8 0-50 0-50 10-50 0.5-1.2 Normal Kuning Jernih 6-7.4 1.003-1.030 Negatif 0-0.2 Positif Negatif LPB 0-6LPB

Page 12

Laboratorium Dari RSPAD Gatot Subroto Jenis Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC RDW LED GDS Bilirubin total CRP Kultur darah KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida IMUNOSEROLOGI ASTO WIDAL S.Typhi O S.Paratyphi AO S.Paratyphi BO S.Paratyphi CO S.Typhi H S.Paratyphi AH S.Paratyphi BH S.Paratyphi CH URINALISIS pH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin 3/8/2012 10.5 33 3,9 7100 458000 4/8/2012 10.0 32 3.8 6020 462000 8/8/2012 11 34 4.2 4330 292000 10/8/2012 12,5 36 3.5 10870 270000 Nilai Normal 12-16 g/dl 37-47 % 4.36.0juta/l 480010800/l 150000400000 /l 0 2 1 69 21 7 64 27 32 12.70 60 0 0 2 78 13 7 82 26 32 13.70 0 2 1 31 54 12 101 36 35 14.40 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8% 80-96fl 27-32 pg 32-36 g/dl 11.5-14.5% <15mm/jam < 140 mg/dl < 1,5 mg/dl <6 Negatif 10-50 0.5-1.2 125-135 1.5-3 22-26 200 1/160 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 1/320 Negatif 6.0 1.010 Negatif Negatif Negatif <200 IU/L Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 4.6-8.0 1.010-1.030 Negatif Negatif Negatif

83 27 32 90

48 22 0.7 132 4.0 95

Page 13

Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain

Negatif Negatif Negatif 1-0-1 2-2-2 Negatif Negatif Positif Negatif

Negatif Negatif Negatif <2/LPB <5/LPB Negatif Negatif Positif Negatif

Pemeriksaan Radiologi Foto Thorax tanggal 8 agustus 2012 - Jantung tidak membesar - Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar

- - Trachea di tengah, hilus tidak menebal - Infiltrat di perihiler dan parakardial kanan - Kesuraman di lateral hemithoraks kiri - Diafragma dan sinus kostofrenikus baik - Tulang dan jaringan lunak baik Kesan: Pleuropneumonia dan Efusi Pleura kiri

1.6

RESUME

Pasien anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke RSPAD dari rujukan RS Sari Asih dengan didiagnosa dengan TB paru. Pasien mengeluhkan demam 15 hari SMRS. Demam timbul perlahan dan menetap sepanjang harinya. Demam hanya menurun bila diberikan obat penurun panas. Demam tetap sepanjang hari, tidak mengigil, tidak mual, tidak muntah, kesadaran tidak menurun, tidak meracau, tidak mengigau, tidak kejang dan tidak Page 14

sesak nafas.

Namun, pasien mengeluhkan adanya batuk berdahak berwarna kuning

kental dan berbau tidak enak. Batuk tidak ada darah dan tidak ada sesak bila berbaring. Selain batuk, pasien juga mengeluhkan pilek, nafsu makan berkurang, keringat dimalam hari, dan menurut ibu pasien berat badan pasien mengalami penurunan sejak sakit (sekitar 3-5kg) dalam 2 minggu terakhir. Buang air besar konsistensi padat, tidak ada darah atau lendir. Buang air besar 2x sehari dengan dengan volume sekitar 600 ml, warna kuning kecoklatan dan buang air kecil 5-6 x per hari tiap kali kira-kira sepertiga gelas aqua dengan warna kuning jernih. Sebelumnya pasien berobat dipoli anak RS Daan Mogot dengan keluhan demam dan batuk berdahak. Di RS Daan Mogot pasien didiagnosis dengan gejala ISPA dan demam tifoid. Saat itu pasien disarankan untuk dirawat inap namun karena keterbatasan tempat pasien disarankan untuk dirawat diRS Sari Asih. Di RS Sari Asih pasien dirawat selama seminggu dengan keluhan yang sama yaitu demam dan batuk berdahak. Pasien dilakukan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan foto thorax. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami masalah diparu (flek) sehingga pasien diberikan obat penurun panas dan obat anti tuberkulosis. Namun karena kondisi pasien tidak membaik dan keterbatasan fasilitas pasien dirujuk keRSPAD untuk dilakukan tindakan lanjut. Riwayat keluarga dimana kakak pertama pasien menderita TB paru pada tahun 2005 dan sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan dikatakan sembuh. Riwayat penyakit dahulu sering menderita radang tenggorokan sejak umur 2 tahun, dimana setahun 2-3x sehari. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis, pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru didapatkan adanya perbedaan antara paru kanan dan kiri yaitu palpasi fremitus melemah pada bagian paru kiri, perkusi paru kanan: sonor pada lapang paru kanan sedangkan perkusi paru kiri : sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri. Auskultasi paru kanan: suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing. Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan anemia dengan nilai hemoglobin dan hematokrit berada dibawah normal, thrombositosis, dan LED dan CRP meningkat

1.3

DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura kiri et causa TB paru

1.4

PENATALAKSANAAN

Page 15

IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam Cefotaximine 3x1 g (iv) Gentamycine 2x70 g (iv) Metronidazole 2x250 g (iv) Domperidone 3x1cth Parasetamol 3x300mg (po)

Izoniazid 3x300 mg (po) Rifampicin 1x350 mg (po) Pirazinamid2x300 mg(po) Ethambuthol 1x500mg(po) Ambroxol 3x1/3 tab (po)

1.5

RENCANA PEMERIKSAAN
Kultur darah, Kultur Urin, Kultur Sputum, Analisis Cairan Pleura

1.6

PROGNOSIS
Qua ad vitam Qua ad fungsionam Qua ad sanationam : Dubia : Dubia : Dubia

1.7

FOLLOW UP
8 Agustus 2012 Batuk berdahak kuning kental, demam (+), pilek (-), sesak (-), BAB normal 2 kali sehari, jumlah banyak, dan BAK normal, Makan Minum baik. Ku : Tampak sakit sedang Kes : Kompos mentis TD : 100/80 mmHg HR :98 x/menit RR : 26 x/menit T : 38,20C Normocephali Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik NCH , sekret (-) Bibir tidak sianosis, mukosa lembab

7 Agustus 2012.

Batuk berdahak kuning kental, demam (+), pilek (-), sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK normal, Makan Minum baik.

O TTV

Ku : Tampak sakit sedang Kes : Kompos mentis TD : 110/60 mmHg HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit T : 37,80C Normocephali Konjungtiva sedikit pucat , sklera tidak ikterik NHC , sekret (-) Bibir tidak sianosis, mukosa lembab

Kepala Mata Hidun g Mulut

Page 16

Leher Cor Pulmo

KGB tidak teraba

KGB tidak teraba Simetris saat statis dan dinamis gallop kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada Auskultasi paru kiri : Suara napas

Thorax Simetris saat statis dan dinamis, retraksi gallop kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Auskultasi paru kiri tidak ada wheezing. menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi,

BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru

: Suara napas vesikuler wheezing vesikuler menurun anterior dan posterior,

Abd Eks

tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Hepar/Lien tidak teraba Hepar/Lien tidak teraba Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edema, tidak sianosis edem, tidak sianosis - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

- Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam - Ceftriaxone 2x750 g (iv) - Cefotaximine 3x1 g (iv) - Gentamycine 2x70 g (iv) - Metronidazole 2x250 g (iv) - Vometa 3x1cth - PCT 3x300mg (po) - INH 3x300 mg (po) - Rifampicin 1x350 mg (po) - PZA 2x300 mg(po) - Ethambuthol 1x500mg(po) - Mucopect 3x1/3 tab (po)

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam - Cefotaximine 3x1 g (iv) - Gentamycine 2x70 g (iv) - Metronidazole 2x250 g (iv) - PCT 3x300mg (po) - INH 3x300 mg (po) - Rifampicin 1x350 mg (po) - PZA 2x300 mg(po) - Ethambuthol 1x500mg(po) - Mucopect 3x1/3 tab (po) - Vometa 3x1cth

Page 17

9 Agustus 2012 S Demam (-), Batuk berdahak kuning kental, sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK normal, O TTV Makan Minum baik. Ku : Tampak Sakit Sedang Kes : Kompos mentis TD: 100/70 mmHg HR : 92 x/menit RR : 22x/menit Kepala Mata Hidung Mulut Leher Thorax Cor Pulmo T :36,70C Normocephali Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik NHC , sekret (-) Bibir tidak sianosis, mukosa lembab KGB tidak teraba Simetris saat statis dan dinamis

10 Agustus 2012 Demam (-), Batuk berdahak kuning kental, sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK normal, Makan Minum baik. Ku : Tampak Sakit Sedang Kes : Kompos mentis TD: 90/70 mmHg HR : 68 x/menit RR : 27x/menit T :35,90C Normocephali Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik NCH , sekret (-) Bibir tidak sianosis, mukosa lembab KGB tidak teraba Simetris saat statis dan dinamis

BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop gallop Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Auskultasi paru kiri tidak ada wheezing. menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi, kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada Auskultasi paru kiri : Suara napas

: Suara napas vesikuler wheezing vesikuler menurun anterior dan posterior,

Abd

tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Hepar/Lien tidak teraba Hepar/Lien tidak teraba

Page 18

Eks

Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edem, tidak sianosis edem, tidak sianosis - Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

- Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam - Cefotaximine 3x1 g (iv) - Gentamycine 2x70 g (iv) - Metronidazole 2x250 g (iv) - PCT 3x300mg (po) - INH 3x300 mg (po) - Rifampicin 1x350 mg (po) - PZA 2x300 mg(po) - Ethambuthol 1x500mg(po) - Mucopect 3x1/3 tab (po) - Vometa 3x1cth 11 Agustus 2012

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam - Cefotaximine 3x1 g (iv) - Gentamycine 2x70 g (iv) - Metronidazole 2x250 g (iv) - PCT 3x300mg (po) - INH 3x300 mg (po) - Rifampicin 1x350 mg (po) - PZA 2x300 mg(po) - Ethambuthol 1x500mg(po) - Mucopect 3x1/3 tab (po) - Vometa 3x1cth

S O TTV

Demam (-), Batuk berdahak kuning kental sudah mulai berkurang, sesak (-), BAB normal sehari 2 kali dan BAK normal, Makan Minum baik. Ku : Tampak Sakit Sedang Kes : Kompos mentis TD: 100/80 mmHg HR : 98 x/menit RR : 20x/menit T :36,90C Normocephali Konjungtiva tidak pucat , sklera tidak ikterik NHC , sekret (-) Bibir tidak sianosis, mukosa lembab KGB tidak teraba Simetris saat statis dan dinamis BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Kepala Mata Hidung Mulut Leher Thorax Cor

Page 19

Pulmo

Perkusi paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada bagian basal paru kiri anterior dan posterior Auskultasi paru kanan: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun anterior dan posterior, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Datar, supel, turgor cukup, BU + normal, Hepar/Lien tidak teraba Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edem, tidak sianosis

Abd Eks

- Efusi Pleura kiri etcausa Tb paru

- IVFD D5 1/4S: 1500 cc/24jam - Cefotaximine 3x1 g (iv) - Azitromisin 1x300g (po selama 5 hari) - PCT 3x300mg (po) - INH 3x300 mg (po) - Rifampicin 1x300 mg (po) - PZA 2x300 mg(po) - Ethambuthol 1x500mg(po) - Mucopect 3x1/3 tab (po) - Prednison 3x2 tab (po dilanjutkan sampai 14 hari)

Page 20

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. EFUSI PLEURA
a. Definisi
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4 Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi. 4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

b. Etiologi Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. 4 Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.4 Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : 4 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah: Gagal Jantung Kadar protein yang rendah Sirosis Pneumonia Blastomikosis Koksidioidomikosis Tuberkulosis Histoplasmosis Kriptokokosis Abses dibawah diafragma Artritis rematoid Pankreatitis Emboli paru Tumor Lupus eritematosus sistemik Pembedahan jantung Cedera di dada Obat-obatan prokainamid, nitrofurantoin, (hidralazin, isoniazid, bromokriptin,

fenitoin,klorpromazin, dantrolen, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi

tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak c. Tanda dan Gejala Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas. 4,5 Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. 4 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).5 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.4

d. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5 Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.5 e. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
4

Torakosentesis / pungsi

pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).4 Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. 4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut: Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan CT-Scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

 USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6 Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anakanak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis. 5 Torakosentesis atau penyaluran saluran dada ( chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL. 5

 Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. 5 Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan. 6 Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. f. Terapi Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab mendasarinya yang dan

pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau torakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu. 5,7 Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi :7 pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH arterial glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L Adanya pus yang terus-menerus Terkontaminasi gram positif Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah

terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi. 7 Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8 UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk : lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan, dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan. Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8 Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7 Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari,

dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7 VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak. 5 Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien). g. Prognosis Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

2. Tuberkulosis Paru
a. Definisi Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Tuberkulosa ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau gejala-gejala tuberkulosis primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek. Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari, malese, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan

yang menurun, kadang kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali. 9 b. Etiologi Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 14/um dan tebal 0,3 0,6/um. Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan asam dan lebih tahan terhadap kimia, fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah yang banyak oksigen, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan oksigennya yaitu daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediklesi pada penyakit tuberkulosis.

c. Patogenesis Tuberkulosis Primer10 Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuklei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar UV ventilasi yang baik dan kelembabab udara. Dalam suasana gelap dan lembab kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada jalan nafas atau paruparu. Kuman dapat juga masuk melalui luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini jarang terjadi. Bila kuman menetap di jaringan paru maka akan membentuk sarang TB pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini dapat terjadi dibagian mana saja jaringan paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local) dan juga diikuti pembesaran getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer. Komplek primer ini selajutnya dapat menjadi : Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus atau kompleks (sarang) Ghon. Berkomplikasi dan menyebar secara per kontinuitatum, yakni menyebar kesekitarnya. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Dapat juga

kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. Secara limfogen, keorgan tubuh lainnya. Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya. Tuberkulosis Post Primer10 Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (TB post primer). TB post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru-paru (bagian apical posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru.Tergantung dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi : 1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat 2. Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sebukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. 3. Sarang dini meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadillah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik. Terjadinya TB Sekunder Melalui 3 Kemungkinan 1. Dari 2. Sembuh TB dari primer TB berkembang primer kemudian menjadi terinfeksi TB sekunder kedua kali

3. Lesi primer dorman yang menyembuh kemudian aktif lagi d. Penyebaran11 Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru.
10

Mekanisme

pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadidormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC. e. Tanda dan Gejala Gejala umum: 1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas 2. Nafsu makan tidak ada(anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat 3. Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas. (subfebris kadang-kadang 40-41 derajat celcius) 4.Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit.Biasanya multiple 5. Gejala-gejala dari saluran nafas, misalnya batuk berdahak, batuk kering, sesak nafas, batuk darah, batuk lama lebih dari 30 hari , nyeri dada.

6. Gejala-gejala dari saluran cerna, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare. 7. Keringat malam, meriang, dan nyeri otot.

Gejala spesifik: Tergantung dari bagian tubuh mana yang terserang -TBC kulit/skrofuloderma -TBC tulang dan sendi -TBC otak dan saraf -Gejala mata:conjunctivitis phlyctenularis,tuberkel koroid Perjalanan penyakit TB yang tidak diobati 1. 50% penderita meninggal, 25% penderita sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, 25% menetap menjadi kasus kronik Perbedaan TB pada anak dengan TB dewasa 1. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler. 2. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional. 3. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis. 4. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang. f. Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena : 9,10 1. Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi TB The American Society Bedakan antara Infeksi TB dan Sakit TB. Anak yg terinfeksi TB tidak selalu alami sakit TB. Faktor2 yg pengaruhi berkembangnya infeksi TB sakit TB: Usia 5th imunitas selular blm berkembang sempurna, Status gizi, Keadaan imunokompromise, Sosioekonomi yang rendah,Virulensi dari M.tuberculosis dan dosis infeksinya. g. Pemeriksaan Diagnostik 1. Reaksi hipersensitivitas : Tes Kulit Tuberkulin a. Tes tuberkulin intradermal (Mantoux) b. Tes tuberkulin dengan suntikan jet c. Tes tuberkulin tusukan majemuk 2. Pemeriksaan radiografik

Gambaran TBC milier berupa bercak-bercak halus tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiology lain yang sering

menyertai TBC paru adalah penebalan pleura, efusi pleura atau empisema, pneumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura).

3. Pemeriksaan Bakteriologik

Pemeriksaan ini penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis dapat dipastikan. Kriteria sputum BTA positip sediaan. adalah sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu

4. Pemeriksaan Laboratorium a. Uji mantoux atau Tuberkulin Ada 2 macam tuberkulin yaitu Old tuberkulin dan Purified Protein Derivat (PPD). Caranya adalah dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah. Hasilnya dapat dilihat 48 72 jam setelah penyuntikan. Berniai positif jika indurasi lebih dari 10 mm pada anak dengan gizi baik atau lebih dari 5 mm pada anak dengan gizi buruk,HIV,keganasan,pengguna imunsupresi jangka panjang), anak kontak erat dengan TB aktif BTA (+). Anak balita telah mendapatkan BCG indurasi 10-15 mm:uji tuberkulin (+) karena infeksi TB alamiah/efek BCG. Usia > 5th:Faktor BCG dapat dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin.Uji Tuberkulin (-):(0-4m), (+) Meragukan:(5-9mm). Uji Tuberkulin positif pada: 1.Infeksi TB alamiah: infeksi TB tanpa sakit TB, infeksi TB dan sakit TB, TB yang telah sembuh 2.Imunisasi BCG 3.Infeksi Mikobakterium atipik

Uji Tuberkulin (-):Tidak ada infeksi TB, Masa inkubasi infeksi TB, Anergi Keadaan penekanan imun tubuh tubuh tidak beri Reaksi terhadap tuberkulin,walau sudah terinfeksi TB b. Reaksi cepat BCG Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan lebih dari 5 mm, maka anak dicurigai terinfeksi Mycobaterium tbc.

c. Laju Endap Darah Pada TB, terdapat kenaikan Laju Endap Darah (LED). d. Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan BTA pada anak dilakukan dari bilasan lambung karena sulitnya menggunakan hasil dahak. Pemeriksaan BTA cara baru seperti: PCR (Polymerase Chain Reaction), Bactec, ELISA, PAP dan Mycodots masih belum banyak dipakai dalam klinis praktis. 5. Pemeriksaan Radiologis 1. Gambaran x-foto dada pada TB paru tidak khas. 2. Paling mungkin kalau ditemukan pembesaran kljr hilus dan klj paratrakeal. 3. Foto lain: milier, atelektasis, infiltrat, bronkiektasis, kavitas, kalsifikasi, efusi pleura, konsolidasi, destroyed lung dan lain-lain. h. Sistem Scoring

i.

Penatalaksan aan

Medikamentosa 11,12
Obat TB yang digunakan Obat TB yang utama (first line) yang digunakan saat ini adalah rifampisin, Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomicin (S). Rifampisin dan Isoniazid merupakan obat pilihan utama ditambah dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone, ethiolamide, prothoinamide, ofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin yang digunakan jika terjadi MDR. ISONIAZID Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan secara oral. Dosis harian yang diberikan adalah 5-15 mg/kgBB/hari maksimal 300mg/hari diberikan dalam 1 kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan 300mg dan dalam bentuk sirup 100mg/5ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil sehingga tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak dalam darah, sputum dan CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama 6-8 jam. Isoniazide dimetabolisme

melaui asetilasi dihati. Terdapat dua kelompok pasien yaitu asetilator cepat dan asetilator lambat. Asetilasi cepat lebih sering terjadi pada orang afrika-amerika dan asia daripada orang kulit putih. Anak-anak mengeleminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa sehingga memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada orang dewasa. Isoniazid terdapat di ASI ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta tetapi kadar yang mencapai janin atau bayi tidak membahayakan. Isoniazid mempunyai 2 efek utama yaitu hepatotoksis dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian anak yang mendapat isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase dalam 2 bulan pertama namun akan turun sendiri tanpa penghentian obat sehingga hepatotoksik yang baermakna secara klini sangat jarang ditemukan. Hepatoksisitas akan meningkat apabila pemberian isoniazid bersamaan dengan rifampisin, pirazinamid, fenobarbital dan fenitoin. Pemberian isoniazid tidak dianjurkan bila kadar transaminase meningkat 5 kali dari normal atau tiga kali disertaiikterik dan atau manifestasi klinis hepatitis berupa mual, muntah dan nyeri pada perut. Neuritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif karena metabolism piridoksin. Manifestasi berupa neuritis perifer yang paling sering adalah kesemutan pada tangan dan kaki. kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid jarang diberikan piridoksin tambahan karena jarang menimbulkan manifestasi klinis. Akan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta bayi yang hanya minum ASI memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksi diberikan 25-50 mg diberikan 1 kali sehari atau 10mg piridoksin setiap 100mg isoniazid. Efek samping lain yang jarang terjadi adalah pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enzyme G6PD dan reaksi seperti lupus disertai ruam dan arthritis.

RIFAMPISIN Rifampisin bersifat bakterisid pada intra dan ekstrasel dan memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidoeman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui system gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam setelah makan) dan kadar puncak dalam serum tercapai dalam 2 jam. Saat ini rifampisin doberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari dosis maksimal 600mg/hari dengan pemberian 1 kali perhari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid dosis rifampisin tidak melebihi 15mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid menjadi 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan

tubuh termasuk CSS. Eksresi rifampisin terutama terjadi melalui traktus bilier. Kadar efektif juga ditemukan dalam ginjal dan urin. Efek samping lebih sering terjadi daripada isoniazid. Efek yang kurang menyenangkan bagi peasien adalah perubahan warna urine, ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi warna oranye sampai kemerahan. Efek samping rifampisin lainnya adalah gangguan gastrointestinal (muntah dan mual), dan hepatotoksisitas (ikterus dan hepatitis) yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan dengan isoniazid terjadi peningkatan hepatotoksisitas yang dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga menyebabkan trombositopenia dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan dapat bereaksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya tersedia dalam bentuk kapsul 150mg, 300mg, dan 450 mg sehingga kurang sesuai apabila diberikan pada anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat dengan menggunakan berbagai zat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi.

PIRAZINAMID Pirazinamid adalah derivate dari nikotinamid berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan termasuk CSS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan direabsorpsi baik dalam saluran cerna. Pemakaian pirazinamid secara dosis 15-30mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul akibat masih banyaknya kuman. Penggunaan pirazinamid aman pada anak-anak. Efek samping yang mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, gout, hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi saluran cerna. Isoniazid tersedia dalam bentuk tablet 500mg tetapi sama seperti isoniazid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan.

ETAMBUTOL Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik tetapi dapat juga bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Berdasarkan pengalaman, obat ini

juga dapat mencegah timbulnya resistensi obat lain. Dosis etambutol adalah 1520mg/kgBB maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar puncak dalam serum diperoleh dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam sediaan 250mg dan 500mg. Etamburol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak dengan dosis 1-2 kalo sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SSP. Eksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis optic dan buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO terakhir mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 1525mg/kgBB/hari. Etambutol dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

STREPTOMISIN Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuscular 15-40mg/kgBB/hari maksimal 1 gram/hari dengan kadar puncak diperoleh setelah 2 jam. Streptomisin sangat melewati selaput otak yang meradang namun tidak dapat melewati sawah otak yang tidak meradang serta berdifusi baik pada cairan pleura dan dieksresi melalui ginjal. Toksisitas utama pada nervus cranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga berdengung (tinnitus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin.

Panduan Obat TB Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase intensif dan duan macam obat pada fase lanjutan. Pemberian obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.Pemberian

obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya relaps. Berbeda dengan pada dewasa, pemberian OAT pada anak diberikan setiap hari bukan dua atau tiga kali seminggu. Hal ini untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi apabila obat tidak diminum setiap hari. Saat ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada fase intensif adalah rifampisin, isoniazid dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid. Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Pada kasus TB seperti ini juga dapat diberikan kortikosteroid (prednisone) dengan dosis1-2mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu. Panduan OAT ini dapat dilihat pada gambar 1.5.1

Evaluasi Pengobatan Evaluasi pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahan diagnosis. Evaluasi pengobatan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu

menghilang atau membaiknya keadaan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, apabila respon membaik maka pengobatan dapat dilanjutkan. Evaluasi radiologi dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin kecuali dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura dan bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB penggunaan foto toraks dilakukan setelah 2 minggu. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainnya tinggi.. Apabila respon setelah 2 bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak ada penambahan berat badan maka OAT tetap diberikan sambil melakukan evaluasi lebih lanjut. Kemungkinan terjadi misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap OAT. Setelah pengobatan 6-12 bulan terdapat perbaikan klinis pengobatan dapat dihentikan. Foto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin. Putus Obat Pasien dikatakan putus obat bila berhenti mendapatkan pengobatan 2 minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien dating kembali, sudah berapa lama pengobatan dan berapa lama obat sudah terputus. Pasien tersebut harus dirujuk untuk pengobatan berikutnya.

BAB III ANALISA KASUS

Pasien anak D.C laki-laki berusia sebelas tahun didiagnosis dengan efusi pleura etcausa Tuberkulosis paru, berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan Di RSPAD bulan Agustus 2012. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4 Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular melalui droplet yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Tuberkulosa ditemukan pada anak-anak tanpa keluhan atau gejala-gejala tuberkulosis primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek. Dari anamnesis didapatkan pada sekitar 15 hari yang lalu, pasien mengalami demam terus-mernerus disertai dengan batuk berdahak kuning kental dan berbau, pasien sudah diberikan obat penurun panas dan batuk tetapi tidak memberikan perubahan. Pola demam yang dialami oleh pasien juga naik turun. Pasien juga mengeluhkan adanya pilek, nafsu makan berkurang dan keringat dimalam hari. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kondisi pasien dengan konjungtiva pucat dan pada pemeriksaan paru didapatkan adanya perbedaan antara paru kanan dan kiri. Menurut kepustakaan, gambaran klinis tuberkulosis lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari, malese, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan yang menurun. Infeksi yang terjadi lama diparu dapat menyebabkan mekanisme tubuh untuk melakukan perlawanan dengan meningkatkan tekanan kapiler subpleural atau limfa, menurunkan tekanan osmotic koloid darah,meningkatkan tekanan negative intrapleural, dan respon inflamasi pada dinding pleura paru. Hal inilah yang kemudian dapat menyebabkan terjadinya desakan dan penumpukan cairan kedinding pleura sehingga terjadi efusi pleura. Dan kondisi ini jelas terlihat secara klinis pada pasien ini yaitu pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pada palpasi fremitus yang melemah pada bagian paru kiri bagian anterior, perkusi paru kanan sonor pada lapang paru kanan. Perkusi paru kiri : sonor pada lapang apex paru kiri, redup

pada bagian basal paru kiri bagian anterior posterio. Auskultasi paru kanan: suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing. Auskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun pada bagian anterior posterior, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Pada pasien ini juga terlihat pada pemeriksaan radiologis paru terdapat adanya pleuropneumonia pada paru kiri yaitu adanya infeksi pada pleura yang disebabkan oleh suatu mikroorganisme. Mikroorganisme pada pasien ini kemungkinan Tuberkulosis karena pasien juga mempunyai riwayat kontak dengan saudara pasien yang memiliki riwayat tuberkulosis dan mendapat pengobatan medis selama 6 bulan. Infeksi dari pneumonia adalah penyebab umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan yaitu tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pada pasien ini hemoglobin turun hal ini disebabkan karena infeksi bakteri tuberkulosa menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Kuman tuberkulosis dapat menyebabkan terjadinya peningkatan Laju endap darah dan pada pasien ini LED nampak meningkat. CRP juga meningkat pada pasien ini, CRP >6 menunjukkan orang itu sedang terinfeksi. Untuk menegakkan diagnosis pasti pada efusi pleura dan tuberkulosis paru adalah pemeriksaan radiologik rontgen dada, pemeriksaan sputum dahak, basil tahan asam, uji mantoux atau tuberkulin, scoring tb dan kultur bakteri. Dan bila dicocokkan akan scoring tb dengan kondisi pasien ini sangat terlihat jelas dari riwayat keluarga, pola demam, dan batuk serta pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis juga menunjukkan tanda ellis damoiseau yang menujukkan adanya bayangan cairan pada foto paru. Pada pasien ini tidak dilakukan mantoux test, menurut kepustakaan Usia > 5th:Faktor BCG dapat dihiraukan pada pembacaan hasil tuberkulin. Penatalaksanaan pada pasien ini menurut tinjauan kepustakaan sudah sesuai dengan prosedur pengobatan pada tuberkulosis 2RHZ 4RH dan efusi pleura dimana pasien ini diberikan obat antituberkulosis dan obat antibiotik. Pasien diberikan OAT yaitu ethambuthol,pirazinamid,streptomicin,rimpafisin sesuai dengan dosis pemberian yang tepat pada anak usia sebelas tahun. Pasien juga diberikan antibiotik cefotaximine dan metronidazole untuk penanganan lanjut akan cairan yang menumpuk diparu. Pasien ini juga diberikan kortikosteroid (prednisone) yang berguna sebagai antiinflamasi. Yang perlu diperhatikan akan pasien ini adalah efek samping selama pengobatan obat antituberkulosis selama 6 bulan yaitu : Isoniazid dapat menyebabkan masalah hepatitis,hipersensitivitas. Rifampisin dapat menyebabkan

gastrointestinal,hepatitis.Pirazinamid dapat menyebabkan toksisitas hati,gastrointestinal. Ethambutol dapat menyebabkan neuritis optik dan Streptomisin dapat menyebabkan nefrotoxic dan ototoksik. Prognosis pada pasien ini dubia baik vitam, fungtionam, dan sanactionam karena hal ini bergantung dengan keinginan pasien untuk mendapatkan pengobatan dan memeriksakan keadaanya. DAFTAR PUSTAKA 1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-425. 2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120. 3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-21. 4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396. 5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e23. 6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-211. 7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-571. 8. Garna. H, Melinda. H, Rahayuningsih. S.E. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-3. Bandung : Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 10. Mansjoer, Arief M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ke-3 . Jakarta: Media Aesculapius 11. PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Jakarta