Laporan Kasus

(F20.0) Skizofrenia Paranoid

Oleh : Adisti Yuliandini, S.Ked Crashana Siregar, S.Ked Laily Fitriyah, S.Ked

Pembimbing dr. Sherly Limantara Sp.KJ

Ilmu Kedokteran Jiwa RSJ Sambang Lihum Gambut 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Tempat, Tanggal, Lahir Jenis Kelamin Alamat : Ny. SR : 34 tahun : Banjarbaru, 06 April 1978 : Perempuan : Jl. P. Suriansyah ujung no. 34A RT 003/005, Mentaos Banjarbaru. Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal No. RMK : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : Indonesia : Menikah : 28 September 2012 : 01-25-57

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesa pada tanggal 28 September 2012, pukul 10.00 WITA, diperoleh dari suami penderita. Autoanamnesa pada tanggal 28 September 2012, pada pukul 10.30 wita

A. KELUHAN UTAMA Menurut suami pasien : curiga Menurut pasien : tidak ada

KELUHAN TAMBAHAN Marah-marah, susah tidur, berbicara sendiri.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis : KU : Mengamuk Sejak dua tahun belakangan ini pasien selalu curiga dan cemburu pada setiap wanita, baik itu tetangga pasien ataupun teman kerja perempuan suami. Keluhan ini muncul sejak 4 tahun yang lalu namun semakin parah pada 2 tahun belakngan ini. Rasa curiga muncul akibat permintaan pasien yang tidak dipenuhi suami untuk berhubungan badan sebanyak 3 kali dalam sehari. Jika suami tidak memenuhi keinginan tersebut, maka pasien akan marah dan tak segan untuk mencengkeram alat kelamin suami pasien. Bahkan pasien sering mengamuk kepada tetangga, bertanya sambil berteriak teriak Siapa yang tidak disetubuhi suaminya tadi malam??? Setiap hari pasien selalu bolak-balik mengawasi suaminya karena perasaan curiga tersebut. Pasien mengeluhkann susah tidur dan selalu

terbangun dan marah-maraah. Pasien juga sering terlihat berbicara sendiri. Pasien tidak pernah memukuli orang lain ataupun menyakiti diri sendiri. Namun saat pasien curiga dan marah-marah sambil mencengkeram alat kelamin suaminya, kemudian suaminya akan memukuli pasien. Akan tetapi, pasien tidak merasa sakit sama seklai, malah semakin parah. Kejadian ini berawal dari empat tahun yang lalu saat suami pasien sedang bekerja, namun handphone suami sedang tidak berada bersama suami pasien. Saat istri pasien menelepon, yang mengangkat adalah rekan kerja wanita sang suami yang kebetulan berada di dekat handphone suami pasien. Sejak saat itu pasien selalu curiga dengan semua wanita. Pasien pernah berobat ke dokter, kemudian diberi obat tetes (lodomer 10 tetes) setiap pagi dan malam namun tidak ada perubahan karena pasien tidak rutin meminum obat.

Autoanamnesis Pasien tidak merasa memiliki keluhan atau sakit apa-apa.

Pembicaraan tidak relevan. Pasien mengeluhkan bagaimana cara merawat kuku. Pasien juga mengaku tidak bias tidur karena sering terganggu oleh anaknya-anaknya.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mempunyai penyakit serupa dengan keluhan yang sama. Sempat berobat ke dokter umum, mendapatkan obat Lodomer yang ditetskan pagi-malam sebanyak 10tetes/kali. Namun, pasien tidak rutin

meminum obat tersebut, sehingga tidak terdapat perubahan pada pasien. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala sampai pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran. Pasien tidak ada riwayat kejang.

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Selama hamil, ibu pasien dalam keadaan sehat, rutin kontrol Ante Natal Care di bidan puskesmas dekat rumah, tidak ada stress dan keluhan lainnya. 1. Riwayat Natal Pasien lahir cukup bulan dengan jalan persalinan normal, tanpa suatu kelainan apapun, namun data mengenai berat & panjang badan tidak diketahui. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Basic trust vs basic mistrust: riwayat pertumbuhan normal seperti bayi seusianya, tidak ada riwayat penyakit kuning, sesak napas, dan kejang. 3. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun) Autonomy vs shame and doubt (1-3 tahun): tumbuh kembang normal sesuai usia. Initiative vs guilt (3-6 tahun): tumbuh kembang normal sesuai usia.

Industry vs inferiority (6-11 tahun): tumbuh kembang normal sesuai usia. Pasien mulai memasuki bangku sekolah dasar dan dapat mengikuti dan menerima pelajaran, walaupun prestasi belajar tidak menonjol. 4. Riwayat Masa Remaja Identity vs Role Diffusion (11 tahun-akhir). Pasien termasuk remaja yang ramah terhadap orang lain, namun cenderung tertutup jika ada masalah. Riwayat Pendidikan Pasien mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun, dapat menerima pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah cukup, namun tidak menonjol. Setelah lulus SMA, pasien tidak melanjutkan ke bangku kuliah. 5. Riwayat Masa Dewasa Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, mempunyai dua orang anak perempuan. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah berurusan mengenai hal tindakan yang menyangkut masalah hukum. Riwayat Keagamaan Pasien di lahirkan dari keluarga berlatar belakang Islam. Selama ini kegiatan ibadah pasien kurang baik.

Riwayat Psikoseksual Pasien akil balig pada usia 13 tahun, dengan siklus menstruasi yang teratur setiap bulannya, tidak pernah ada keluhan yang mengganggu. Riwayat Perkawinan Pasien menikah dengan seorang laki-laki pilihannya sendiri. Selama 23 tahun menikah, pasien telah mempunyai 3 orang anak. 1 orang laki-laki dan 2 orang anak perempuan.

D. RIWAYAT KELUARGA Genogram:

Herediter (-) Keterangan Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal : : : :

X
X

Pasien adalah anak kedua dari 3 orang bersaudara. Pasien telah menikah dan mempunyai tiga anak. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien.

E.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama 1 orang suami dan 3 orang anaknya

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang perempuan, umur 34 tahun, berpakaian gamis berwana abuabu dengan jilbab berwarna serupa. Nampak berpakaian rapi sesuai usia. Bertubuh cukup tinggi dan berperawakan yang kurus, kulit putih. Saat ditanya oleh pemeriksa, pasien merasa tidak ada keluhan, pasien berbicara tidak nyambung namun bertele-tele dengan tema

pembicaraan yang diulang-ulang tanpa maksud yang jelas. Pertanyaan yang diajukan tidak dijawab dengan baik. Saat ditanya hari ini hari apa, tanggal berapa, siang atau malam, pasien menjawab hari Senin, 24 September 2012, siang hari. Pasien ditanya ini sedang berada dimana, dan menjawab ini di Rumah Sakit.

Pasien ditanyakan diantar oleh siapa, pasien menjawab diantar dan ditemani oleh suami dan anaknya. Pasien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien dan pemeriksa adalah tenaga kesehatan. Kemudian pasien diminta untuk mengurangi 50-5, dijawab 50, ditambah 7 pasien menjawab 57, dikurangi 10 pasien menjawab 50. Hal ini menandakan konsentrasi pasien sedang tidak teganggu. Saat ditanya pasien kesini jam berapa dan diantar oleh siapa, pasien menjawab datang kesini jam 10 dan diantar oleh ayahnya. Saat ditanya tempat tanggal lahir anak, pasien menjawab 27 Juli 1986. Saat ditanyakan mengenai pernah mendengar bisikan, melihat bayangan, merasa sesuatu atau tubuh pasien maupun lingkungan pasien berubah, pasien menjawab pasien sering mendengar suara seperti bisik-bisik yang tidak begitu jelas dan suara mendenging dan pada saat malam hari sering terbersit bayangan hitam dan besar, serta sering mimpi seperti dikejar-kejar. Saat ditanyakan apakah pasien pernah merasa dirinya Tuhan, nabi atau orang lain, pasien menjawab tidak. 2. Kesadaran Komposmentis / Jernih 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif

4. Pembicaraan inkoheren. Suara cepat, terus-menerus berbicara namun jawaban tidak sesuai dengan pembicaraan. 5. Sikap terhadap Pemeriksa Tidak kooperatif 6. Kontak Psikis Kontak ada, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA HIDUP EMOSI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Hidup emosi Stabilitas : tidak stabil, pasien menunjukkan reaksi emosi yang ada dalam hatinya Pengendalian : tidak terkendali : hiperthym : labil : inappropriate

Sungguh-sunnguh/tidak: tidak Empati Dalam-dangkal : tidak dapat dirabarasakan : normal

Skala diferensiasi : luas Arus emosi : lambat

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi - Waktu - Tempat - Orang - Situasi 3. Konsentrasi 4. Daya Ingat : Jangka pendek Jangka panjang Segera : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : komposmentis

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : terganggu 6. Pikiran abstrak : baik

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi :

o Auditorik dan visual : o Ilusi : tidak ada 2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Bentuk pikiran : non realistik 2. Arus pikir a. Produktivitas : pasien menjawab pertanyaan dari

pemeriksa dan mampu menjelaskan keluhannya. b. Kontinuitas : inkoheren dan tidak berkesinambungan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada 3. Isi Pikir a. Obsesi b. Preocupasi : (-) c. Gangguan pikiran : waham curiga (+), waham cemburu (+) 4. Progresi pikiran : flight of ideas

F. PENGENDALIAN IMPULS Tidak terkendali

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social 2. Uji Daya nilai 3. Penilaian Realita :terganggu : baik : terganggu

H. TILIKAN Derajat 1 : Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik sebagai penyebabnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : tampak sakit ringan : kurang : TD = 110/80 mmHg N = 89 x/m RR = 21x/m T = 36,2oC

Mata

: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, refleks cahaya (+/+), jejas (-)

Telinga Hidung

: Bentuk normal, sekret tidak ada : Bentuk normal, tidak ada epistaksis

Mulut

: Mukosa bibir agak kering dan tidak pucat, lidah tidak tremor, jejas (-)

Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, jejas (-)

Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk simetris, jejas (-) : fremitus raba simetris : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normal

Auskultasi : Pulmo : vesikuler, Rhonki/wheezing -/Cor : S1S2 tunggal

Abdomen Inspeksi : datar, jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi Perkusi : hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/-, Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I XII Gejala rangsang meningeal Gejala TIK meningkat Refleks Fisiologis Refleks patologis

: Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Tidak ada

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Autoanamnesa: Stressor: pasien curiga pada semua wanita, karena khawatir suami Cephalgia: sejak 3 bulan yang lalu (Juni 2012), sakit kepala hebat ini bersifat hilang timbul, perasaannya seperti kepala terikat Insomnia: 3 bulan yang lalu (Juni 2012), susah tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga sering terbangun saat tidur dan tidak dapat melanjutkan tidurnya kembali. Cemas, sedih, was-was, muncul sejak sejak 3 bulan yang lalu ( Juni 2012). Saat keluhan muncul, aktivitas keseharian pasien terganggu. Mendengarkan suara bisik-bisik dan suara mendengung Melihat bayangan hitam dan besar Mimpi seperti dikejar-kejar, sering terbangun saat tidur dan tidak dapat melanjutkan tidurnya kembali. Sakit pada leher sampai sulit berbicara, mulut kering, tangan berkeringat, serta keinginan ingin bunuh diri.

Penilaian Status mental Perilaku dan aktifitas psikomotor Kontak psikis Afek Pembicaraan Ekspresi afektif Sikap Empati Konsentrasi Halusinasi Depersonalisasi Arus pikir Isi Pikir : sedih, marah : ada, wajar : hypertym : relevan : curiga : kooperatif : dapat dirabarasakan : tidak terganggu : visual (+), audio (+) : tidak ada : baik : Obsesi, preocupasi (+), waham curiga (+),

waham cemburu (+), waham dikejar (+) Penilaian realita Tilikan Taraf dapat dipercaya : terganggu : derajat 3 : dapat dipercaya

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid AKSIS II : F 60.0

Gangguan Kepribadian Paranoid AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : tidak ada : Masalah keluarga : GAF scale mutakhir = 40-31

VII.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Status interna : tidak ada gangguan Status neurologik : tidak ada gangguan Nyeri kepala 2. PSIKOLOGIK Afek hipertyme, ekspresi afektif yang sedih dan murung, empati dapat dirabarasakan, taraf dapat dipercaya, dan tilikan derajat 3. 3. SOSIAL/KELUARGA Stressor dalam hubungan pasien dengan suaminya yang memburuk dikarenakan perselingkuhan yang dilakukan suaminya.

VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit : dubia ad bonam (Skizofrenia Paranoid & Tentamen suicide) Perjalanan penyakit Ciri kepribadian : dubia ad malam (kronis, 6 bulan yang lalu) : dubia ad malam (gangguan kepribadian

paranoid)

Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Perkawinan mendapat restu mertua) Aktivitas pekerjaan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik

: dubia ad malam (perselingkuhan suami) : dubia ad bonam : dubia ad malam (26 tahun) : dubia ad malam (Sekolah Menengah Pertama) : dubia ad malam (perselingkuhan & tidak

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik) : dubia ad malam (1 kali rawat inap, namun putus obat saat rawat jalan)

Ketaatan berobat Kesimpulan

: dubia ad malam (tidak mau minum obat) : Dubia ad malam

IX.

RENCANA TERAPI Psikofarmaka :

Inj. Lodomer (kp) Inj. Diazepam (kp) Clorilex 2 x 25mg Haloperidol 2 x 5mg THP 3 x 2 mg CPZ 100mg 0-0-1

Amitriptilin 3 x 25mg : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga : sesuai bakat dan minat penderita

Psikoterapi Rehabilitasi

Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium darah. Tes psikologi