MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. P.A. DI ..

NO. REGISTER MASUK RSUD. TGL, JAM DI RAWAT DI RUANG I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA Nama Umur Suku / Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp : Ny. : tahun : ./. : . : . : . :. :Nama Suami Umur : Tn. : Tahun : . : . : . : . :-

: .. : ., JAM . : .

Suku / Kebangsaan : ./. Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF) Pada tanggal .. Alasan kunjungan ini Riwayat perkawinan Perkawinan Status perkawinan Menikah umur Ibu Ayah : tahun :. tahun : . tahun :. : . : . : . : .

Lamanya Jumlah anak

 Riwayat menstruasi Menarce Siklus Lamanya Teratur/tidak Disminorhoe Banyaknya HPHT HPL : . tahun : . hari : . hari : . : . : . : . : .

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: P.A.

PERSALINAN HA MIL KE TGL. LAHI R UMUR KEHAMI LAN JENIS PERSALI NAN KOMPLI PENOL ONG IB U KASI BA YI JENIS KELA MIN BB LAH IR NIFAS

LAKT ASI

KOMPLI KASI

Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai memakai tanggal oleh tempat keluhan tanggal Berhenti/ganti cara oleh tempat Alasan

no

kontrasepsi

Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita b. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : . : .

Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir A. IBU 1. Jenis persalinan 2. Melahirkan anak : . : .

3. Komplikasi dan kelainan dalam persalinan : . 4. Plasenta + selaput ketuban 5. Perineum : . : .

6. Perdarahan Total 7. Tindakan lain B. Bayi 1. Lahir 2. Berat badan 3. Jenis kelamin 4. Cacat bawaan 5. Masa gestasi 6. Komplikasi Keadaan postpartum sekarang a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Keadaan emosional d. Ambulasi e. Keluhan f. Nafsu makan g. Eliminasi : . : . : . : . : . : . : ..

: . : .

: . gram , PB :. cm, : . : . : . mgg : .

Apgar Score :.

: BAK : sehari, Warna : . BAK : . sehari, Konsistensi : .

h. Ketidak nyamanan / Rasa nyeri i. Pengalaman menyusui Pemeriksaan fisik a. Tanda tanda vital

: . : .

: TD :. mmhg, N: .x/m SB : .0c, R: . x/m

b. Mata

: Konjungtiva : . Sklera : .

c. Mulut da tenggorokan d. Payudara

: . : Pengeluaran ASI Bentuk Putting susus : . : . : . : . : . : . : . : . : .x ganti pembalut Konsistensi Bau : .. : .. : Oedema : .. : . : .

e. Uterus

: TFU Kontraksi uterus Konsistensi

f. Peneluaran lochia

: Lochia Warna Jumlah

g. Perineum h. Kandung kemih i. Ektremitas

Refleks kiri/kanan : . Pemeriksaan Laboratorium II. INTERPRETASI DATA : ..

Diagnosa Dasar Dasar S O

: . : . : Tanda tanda vital : TD :. mmhg, N: .x/m SB : .0c R: . x/m

Masalah

TFU :.

Kebutuhan

: .

III.

DIAGNOSA POTENSIAL .

IV.

TINDAKAN SEGERA .

V.

PERENCANAAN .

VI.

PELAKSANAAN Tanggal . Pukul : ..

VII.

EVALUASI Tanggal . pukul .

DOKUMENTASI SOAP

IDENTITAS / BIODATA Nama Umur Suku / Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp Tanggal . Pukul: . : Ny. . : . tahun : ./. : . : . : . :. :Nama Suami Umur : Tn. . : . Tahun : . : . : . : . :-

Suku / Kebangsaan : ./. Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp

Subjektif Objektif IBU 1. Jenis persalinan 2. Melahirkan anak 3. Komplikasi dan kelainan dalam persalinan 4. Plasenta + selaput ketuban 5. Perineum 6. Perdarahan Total 7. Tindakan lain Bayi 1. Lahir 2. Berat badan 3. Jenis kelamin : Tanggal . : . gram , PB :. cm, : . Apgar Score :. : . : . : . : . : . : . : .

4. Cacat bawaan 5. Masa gestasi 6. Komplikasi

: . : . mgg : .

Keadaan postpartum sekarang 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Keadaan emosional 4. Ambulasi 5. Keluhan 6. Nafsu makan 7. Eliminasi : . : . : . : . : . : . : BAK : X sehari, Warna : . BAK : . sehari, Konsistensi : . 8. Ketidak nyamanan / Rasa nyeri : . 9. Pengalaman menyusui Pemeriksaan fisik 1. Tanda tanda vital : TD :.. mmhg, N: .x/m SB : ..0c R: . x/m 2. Mata : Konjungtiva : . Sklera : . 3. Mulut da tenggorokan 4. Payudara : . : Pengeluaran ASI a. Bentuk : . : . : .

b. Putting susus : . 5. Uterus : TFU : . : . : . : . : . :.x ganti pembalut : . : .

a. Kontraksi uterus b. Konsistensi 6. Peneluaran lochia : Lochia a. Warna b. Jumlah c. Konsistensi d. Bau 7. Perineum 8. Kandung kemih 9. Ektremitas : . : . : Oedema : .

a. Refleks kiri/kanan Pemeriksaan Laboratorium : .

: .

Assesment Diagnosa Dasar Dasar S O : . : . : Tanda tanda vital : TD :. mmhg, N: .x/m SB : .0c R: .x/m .

Masalah Kebutuhan

TFU : . : .

PLANNING Tanggal . pukul :