BAB II TINJAUAN TEORI A.

Definisi Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994). Stroke Hemoragik yaitu pecahnya dinding pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan di otak. Umumnya terjadi pada saat pasien melakukan aktivitas. Terjadi perdarahan dan penurunan kesadaran bersifat nyata (Yayasan Stroke Indonesia, 2006). Stroke hemoragik terjadi karena salah satu pembuluh darah di otak (aneurisma,mikroaneurisma,kelainan pembuluh darah congenital) pecah atau

robek.Keadan penderita stroke hemoragik umumnya lebih parah .Kesadaran umumnya menurun.Mereka berada dalam keadaan somnolen, spoor, atau koma pada fase akut (www.cerminduniakedokteran.co.id). Dapat disimpulkan bahwa stroke hemolagic adalah suat keadaan dimana terjadi disfungsi neurolis fokal yang disebabkan pecahnya dinding pembuluh darah di otak secara spontan.

B. Klasifikasi Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak. 2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak.

C. Etiologi Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah : 1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.

2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa. 3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid. 4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. 5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). 6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

D. Manifestasi Klinis Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahanlahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. 3. Kesulitan menelan. 4. Kesulitan menulis atau membaca. 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. 6. Kehilangan koordinasi. 7. Kehilangan keseimbangan. 8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual atau muntah. 10. Kejang. 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. 13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi).

E. Patofisiologi

Thrombosis , embolism, hemorrhage, faktor risiko stroke

Aneurisma, Malformasi, anteriovenus

Pendarahan intraserebral

Perembesan darah ke dalam parenkim otak Penekanan jaringan otak infark ptak,edema, dan herniasi otak

Stroke (cerebro vascular accident)

Defisit neurologis

Infark serebral

Kehilangan control volunter

Resiko peningkatan TIK

Disfungsi bahasa dan komunikasi

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Hemipegi dan hemiparesis

Kompresi batang otak

Disatria,disfasia / atasia, apraksia

Hambatan mobilitas fisik

Depresi saraf kardiovaskuler dan pernapasan

Kerusakan komunikasi verbal

Koma

Kegagalan kardiovaskular dan pernapasan

Intake nutrisi tidak adekuat

Kelemahan fisik umum

Penurunan tingkat kesadaran

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan

Resiko Cedera

Penekanan jaringan setempat

Dekubitus

kerusakaan integritas kulit

F. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1. Laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. 2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu G. Penatalaksanaan Medis 1. Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah: a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan c. d. e. f. g. h. Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT 1. Penatalaksanaan spesifik berupa: a. Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik b. Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi. H. Pertolongan Pertama Pertama kenalilah tanda-tanda stroke. Kita dapat mengenali gejala stroke dengan mudah dengan menggunakan tes FAST, merupakan sebuah singkatan yang terdiri dari :

F ace cek muka mereka, apakah saat tersenyum akan terlihat sudut mulut yang turun A rms dapatkah mengangkat kedua tangan, ataukah ada tangan yang lemah S peech apakah lancar berbicara dan dapat dimengerti, atau terdengar cadel T ime segera hubungi Rumah sakit terdekat. Semakin cepat maka Semakin baik Banyak persepsi yang salah dalam mengenal stroke, misalnya saat mengalami gejala stroke ada beberapa orang melakukan penusukan pada ujung ujung jari menggunakan jarum dengan harapan akan mendapat kesembuhan. Namun bila hal tersebut dilakukan malah akan terjadi sebaliknya, dengan menusukkan jarum maka akan menyebabkan nyeri yang dapat memicu terjadinya kenaikan tekanan darah dan memperburuk keadaan stroke. Tanda tanda yang lain : 1. Kelemahan, paralisis (tidak mampu bergerak) atau rasa bebal/kesemutan pada wajah atau tungkai, biasanya pada salah satu sisi tubuh; 2. Pandangan secara tiba-tiba menjadi kabur atau menurun, biasanya pada salah satu mata; 3. Kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan; 4. Kesulitan mendadak guna menelan; 5. Jatuh (mendadak), pusing berputar atau kehilangan keseimbangan yang tidak bisa dijelaskan seseorang yang terserang stroke bisa jadi menyerupai orang yang sedang mabuk; 6. Nyeri kepala yang parah secara tiba-tiba tanpa penyebab yang diketahui; dan 7. Rasa kantuk, bingung atau penurunan hingga kehilangan kesadaran. Setelah itu, cari pertolongan medis secepat mungkin. Jika bisa hubungi ambulans (118) sesegeranya. Stroke merupakan kegawatan medis, semakin cepat terapi diberikan, semakin banyak kerusakan dapat diminimalisir. Ada beberapa langkah yang dapat dilakukan, setiap tempat memiliki standar prosedur tersendiri. Berikut saya kutipkan dari St John Ambulance Australia yang merekomendasikan kita mengikuti langkah DRABC Danger | Response | Airway | Breathing | CPR di setiap kondisi kegawat daruratan. Ini membantu kita menentukan apakah orang sedang beradang dalam kondisi yang mengancam jiwa dan pertolongan pertama apa yang diperlukan.

Perencanaan pertolongan pertama berikut mengasumsikan setidaknya ada satu orang lagi yang membantu Anda dalam melakukan pertolongan pertama. Jika Anda sendiri dengan korban, lakukan langkah Breathing dan posisikan pasien pada posisi pemulihan sebelum memanggil ambulans. Kemudian lakukan langkah-langkah dari awal, diawali dengan napas buatan jika diperlukan. D check for DANGER Bagian awal ini Anda diminta untuk memeriksa, adakah bahaya bagi Anda, bagi orang lain atau korban jika tindakan pertolongan diberikan. R chek for RESPONSE Di sini kita memeriksa respons korban, tanyakan namanya (jika tidak tahu, cukup panggil dengan sebutan). Jika orang terserang stroke mungkin dia tidak mampu berbicara, jadi genggam kedua tangan korban dan minta dia menguatkan genggamannya atau minta meremas tangan anda jadi korban merespons dengan meremas tangan anda. Apakah korban merespons? Jika iya, berarti korban sadar: ikuti petunjuk di bagian akhir sementara menunggu bantuan tiba. Jika korban tidak merespons, dia bisa jadi tidak sadar. Pastikan seseorang memanggil ambulans atau pertolongan medis, lalu lanjutkan. A check for AIRWAY Langkah selanjutnya adalah memeriksa jalan napas, apakah jalan napas: 1. Bebas dari semua obyek yang bisa mengganggu jalan napas? 2. Terbuka? Jika jalan napas tidak bersih, balikkan korban ke dalam posisi pemulihan (recovery position): 1. Berlutut di sisi pasien; 2. Letakkan lengan terjauh dari jangkauan Anda pada sudut yang tepat sesuai posisi tubuh pasien; 3. Letakkan lengan yang terdekat menyilang di dadanya; 4. Lekukkan kaki yang terdekat pada lutut, sedangkan kaki yang terjauh tetap lurus; 5. Sementara menyokong pasien pada kepala dan lehernya, gulingkan pasien menjauh dari Anda; 6. Ketika sudah rebah pada sisi tubuhnya, jaga lutut pada kaki paling atas tetap melekuk dan menyentuh tanah.

Dan posisikan kepala agak ke belakang dan ke bawah guna membiarkan apa pun yang ada di jalan napas napas (seperti muntahan) mengalir keluar dari mulut, bersihkan jalan napas dengan jari-jari anda jika perlu. B check for BREATHING Kemudian kita harus memeriksa napas pasien, miringkan kepala agak ke belakang: 1. Apakah dada pasien mengangkat ataukah sebaliknya? 2. Dapatkah Anda mendengar napas korban? 3. Apakah Anda dapat merasakan napas korban (gunakan pipi anda)? Jika korban tidak bernapas: 1. Balikkan korban kembali dalam posisi tengadah; 2. Miringkan kepalanya ke belakang; 3. Angkat dagu korban, pencet hidung hingga tertutup dan berikan napas dari mulut ke mulut sebanyak dua kali sebagai awalan; 4. Pastikan dada mengembang dan mengempis sesuai tiap napas yang diberikan; dan 5. Jika napas tidak kembali dan tidak ada tanda kehidupan, lakukan langkah selanjutnya (langkah C) Jika korban kembali bernapas, ikuti langkah di bawah sementara menunggu bantuan C- Berikan CPR CPR = cardiopulmonary resuscitation, Resusitasi Jantung Paru. 1. Berlutut di sisi pasien, berikan 30 kali kompresi (tekanan) pada separuh bagian bawah tulang dada. Gunakan kedua tangan dengan jemari saling mengunci; 2. Kemudian miringkan kepala ke belakang, angkat dagu dan berikan dua kali napas buatan dari mulut ke mulut seperti langkah sebelumnya; Tetap lakukan silih berganti antara 30 kali kompresi dada dan 2 kali napas buatan hingga korban menunjukkan tanda-tanda kehidupan atau bantuan medis tiba di tempat. Sementara Menunggu Bantuan Jika korban sadar: 1. Baringkan pasien dengan kepala dan bahu agak terangkat, gunakan bantal atau sesuatu yang lain sebagai penyangga; 2. Jaga agar pasien mendapat temperatur ruang yang nyaman (tidak kepanasan dan tidak kedinginan);

3. Longgarkan pakaian yang ketat; 4. Bersihkan setiap muntahan atau sekresi lain yang keluar dari mulut; 5. Pastikan jalan napas selalu terbuka dan bersih; 6. Yakinkan korban bahwa pertolongan sedang menuju tempat itu (korban mungkin merespons dengan meremas genggamannya jika ia tidak bisa berucap); 7. Jangan berikan apapun untuk dimakan atau diminum. Jika korban menjadi tidak sadar, posisikan dalam posisi pemulihan guna menghindari penyumbatan jalan napas oleh ludah, lidah korban sendiri dan lainnya, dan menghindari tersedak. Terus awasi jalan napas dan pernapasan korban, dan bersiap mengulangi prosedur DRABC jika diperlukan. Meski gejala hanya sesaat atau suatu TIA (Transient Ischaemik Attack), pastikan korban mendapatkan bantuan medis, karena gejala ini bisa jadi tanda peringatan adanya stroke di kemudian hari.

H. Asuhan Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pasien mampu 1. Auskultasi bunyi nafas 2. Ukur tanda-tanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. Lakukan penghisapan INTERVENSI

nafas tidak efektif b.d. penumpukan (karena

mempertahankan jalan nafas yang paten. Kriteria hasil : a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum

sputum kelemahan, hilangnya batuk)

refleks

lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi:

a. Pemberian ogsigen b. Laboratorium: Analisa gas darah, darah

lengkap dll c. Pemberian obat sesuai kebutuhan

2.

Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau pembuluh serebral oklusi darah

Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : a. Tingkat membaik meningkat) b. fungsi kognitif, kesadaran (GCS

1. Pantau

adanya

tanda-

tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2. Observasi vital (tiap tanda-tanda jam sesuai

memori dan motorik membaik c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda

kondisi pasien) 3. Pantau intake-output

cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring anatomis pada atau posisi posisi

perburukan neurologis

kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: ligkungan

a. Beri ogsigen sesuai indikasi b. Laboratorium: AGD, gula darah dll c. Penberian sesuai advis d. CT scan kepala untuk diagnosa monitoring 3. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau kemampuan klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll tingkat mobilisasi dan terapi

mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap

pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi: fisioterapi

4.

Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan

Komunikasi dengan baik Kriteria hasil : a. Klien

dapat

berjalan

1. Evaluasi beratnya

sifat afasia

dan pasien,

jika berat hindari memberi dapat isyarat non verbal 2. Lakukan dengan komunikasi wajar, bahasa

neuromuscular, kerusakan bicara sentral

mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud

jelas, sederhana dan bila perlu diulang

dan pembicaraan orang

lain c. Pembicaraan dapat dipahami pasien

3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai

berbicara 4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

5.

(Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam

1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi vital 4. Catat intake makanan 5. Timbang berat badan tanda-tanda menerima

intake nutrisi tidak adekuat

batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik e. Lab: BUN normal albumin, dalam Hb, batas

secara berkala 6. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi

6 .

Perubahan persepsi-sensori b.d. transmisi sensori, perubahan psikologi perubahan saraf integrasi,

Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dipertahankan dapat

1. Cari

tahu

proses yang

patogenesis mendasari

2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: taktil 3. Ciptakn suasana penglihatan,

lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi membedakan dingin, posisi kemampuan panasdan

proprioseptik 5. Catat adanya proses

hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk

menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7. Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan Kemampuan meningkat Kriteria hasil : a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup merawat diri 1. Pantau tingkat

kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-

neuromuscular, kekuatan menurun, penurunan koordinasi depresi, otot, nyeri, otot

untuk kebutuhan sehari-hari

memenuhi hidup

benar diperlukan saja 3. Buat lingkungan yang klien

memungkinkan

b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Mengidentifikasi dan

untuk melakukan ADL mandiri 4. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Motivasi klien untuk

kerusakan persepsi

memanfaatkan sumber bantuan

melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi

dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol penurunan kesadaran selama Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain 1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada

daerah yang sehat, beri bantalan lunak 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan selama fase akut 5. Beri pengaman di bedrest

samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian

obat

sesuai

indikasi

(diazepam, dilantin dll) 9. Kurang pengetahuan (klien dan tentang keluarga) penyakit Pengetahuan klien dan 1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan patogenesis dan keluarga dalam proses dan

keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. Kriteria hasil : a. Klien

dan perawatan b.d. kurang informasi,

pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi kemampuan meneruskan cara dan untuk progranm

keterbatasan kognitif, tidak

berpartisipasi proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman

mengenal sumber

tentang

penyakit, pengobatan, dan perubahan pola

perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal

hidup yang diperlukan

lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan pulang