Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus dengue. Penyakit dengue memiliki vector nyamuk betina dari genus aedes (Aedes Aegypti, Ae.Albopictus, Ae.Polynesiensis, Ae.Scutellaris), dimana vektornya hidup pada air jernih. Di Yogyakarta, dengue memiliki puncak insidensi pada bulan April dan Mei. Virus dengue disebabkan oleh virus dengan Genom flaviridae yang berbentuk sferis dengan nukleokapsid isometric & pembungkus lipid. Virus dengue merupakan virus ssRNA dimana terdapat 4 serotype, yaitu: DEN-1 DEN-2 DEN-3 (paling sering) DEN-4 Kepentingan mengetahui serotype pada dengue adalah karena beberapa serotype memiliki manifestasi yang spesifik, yaitu: Fitur thrombocytopenia menonjol pada serotype Den 2 & 4 Fitur hematemesis menonjol pada serotype Den 4 Fitur neurological disorders menonjol pada serotype Den 2 & 3.
PATOGENESIS DENGUE
Dengue terjadi akibat mekanisme imunopatologis. Beberapa respon imun yang berperan dalam pathogenesis dengue, adalah: Respon humoral yaitu pembentukan antibodi yang menyebabkan: o Netralisasi virus o Memediasi sitotoksisitas o Mempercepat replikasi virus dalam makrofag & monosit o Komplemen akan mengalami aktivasi dan membentuk C3a & C5a dalam memediasi sitolisis dan menyebabkan kebocoran plasma. Limfosit T (CD4 & CD8). Diferensiasi sel T helper: o Th1 akan berdiferensiasi menjadi IFN (berperan dalam pengaktifan monosit, serta mensekresikan mediator inflamasi seperti TNF, IL-1, PAF, IL-6, Histamin dan menyebabkan disfungsi endotel & kebocoran plasma), IL-2 dan Limfokin. o Th2 akan berdiferensiasi menjadi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10. Monosit & Makrofag berperan dalam fagositosis virus. Namun fagositosis justru menyebabkan replikasi virus & sekresi sitokin oleh makrofag. Selain itu, patogenesis dengue juga dikaitkan dengan adanya teori secondary heterologus infection yaitu dengue yang terjadi bila ada infeksi rekuren oleh virus dengue yang berbeda tipe. Secara imunologi, mediator mediator yang terkait sama seperti yang sudah dijelaskan diatas. EFEK VIRUS LANGSUNG TERHADAP HOST! Induksi sitokin oleh monosit (TNF-, IL-1) yang menyebabkan kebocoran kapiler & shock Supresi system hematopoiesis dapat menyebabkan trombositopenia & perdarahan Menghambat PAI dapat menyebabkan perdarahan Kerusakan sel hepar menyebabkan peningkatan transaminase & nekrosis hepar. RESPON HOST TERHADAP INFEKSI VIRUS DENGUE! Produksi sitokin oleh limfosit T spesifik dengue (IFN-, IL-2, TNF-) yang menyebabkan kebocoran kapiler & shock. Lisis oleh limfosit T dan sel NK terhadap monosit yang terinfeksi virus dapat menyebabkan kebocoran kapiler & shock. Cross-reactivity antara antibody anti-dengue terhadap plasminogen dapat menyebabkan perdarahan
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction
Pembentukan & aktivasi kompleks imun dapat menyebabkan trombositopenia & perdarahan
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction
Diikuti 2 tanda / gejala: Kerusakan organ-organ vital: Mual & muntah Hepar (AST & ALT meningkat >1000) Rash CNS (penurunan kesadaran) Arthralgia, Myalgia, Migraine, Nyeri retro Gangguan jantung, dll. orbital. Torniquet (+) Leukopenia CLINICAL PEARL masa paling kritis pada pasien dengue adalah pada hari ke-3 hingga hari ke-6 karena pada saat itu fase dimana paling rentan terjadi shock perdarahan & kerusakan organ. Fase ini ditandai dengan penurunan suhu hingga mencapai normal, peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit, serta mulai ditemukan titer IgM dalam serum
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction
CLINICAL PEARL dalam suatu penelitian terdapat suatu permasalahan diagnosis penunjang pada dengue infeksi primer, yaitu bahwa deteksi dengue secara langsung (NS-1) hanya bisa dilakukan hingga hari ke-2, sedangkan titer IgM baru dapat dideteksi pada hari ke-5, sehingga pada hari ke-3 hingga hari ke-5 terdapat suatu periode tanpa diagnosis penunjang, pada saat itu dokter kembali diarahkan untuk mendiagnosis dengue menggunakan pendekatan epidemiologi dan fitur demam, selain itu juga bisa ditambahkan penggunaan CBC (Complete Blood Count)
MANAJEMEN DENGUE
Terdapat beberapa petunjuk indikasi sebelum melakukan terapi pada pasien dengue, hal ini karena terapi dengue relative sederhana dan sangat efektif namun harus dilakukan dengan TEPAT dan dengan dasar indikasi yang JELAS. Sebelum melakukan manajemen dengue, perlu kita kelompokkan pasien terlebih dahulu, yaitu: KONDISI PASIEN Pasien NON-SEVERE DENGUE (memenuhi 3 indikasi) 1. Tanpa WARNING SIGN 2. Mampu minum 3. Buang Air Kecil rutin minimal setiap 6 jam RENCANA TATA LAKSANA RAWAT JALAN! Tab.Paracetamol 500mg No.XXX S.3dd Tab I p.r.n. (febris) Jangan diberikan aspirin atau ibuprofen, karena dapat menyebabkan perdarahan, ingat peran mereka sebagai anti-koagulan. Berikan edukasi dan kapan harus segera memeriksa kembali ke rumah sakit. o Jika tidak ada perbaikan atau justru terjadi pemburukan o Nyeri abdomen berat o Muntah persisten o Ekstremitas dingin dan lembab o Lethargy atau gelisah o Tanda-tanda perdarahan (melena atau hematemesis) o Tidak dapat miksi > 4-6 jam. RAWAT INAP! Infuse intravena NaCl 0,9% 5-7 ml/Kg/jam selama 1-2 jam. Jika membaik kemudian diturunkan menjadi 3-5 ml/Kg/jam selama 2-4 jam, kemudian jika tetap membaik dapat diturunkan lagi hingga <2-3 ml/kg/jam (tergantung gejala) selama 2-4 jam. Setelah itu evaluasi hematokrit. Bila hematokrit tetap atau meningkat sedikit, lanjutkan tetesan 2-3 ml/Kg/jam selama 2-4 jam. Bila tanda vital memburuk atau hematokrit meningkat signifikan, tetesan dapat dinaikkan menjadi 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Kemudian evaluasi hematokrit. Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-12 jam. RAWAT INAP!
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction
hepatis) Pasien dengue dengan RUMAH YANG JAUH dari klinik, sehingga susah untuk dievaluasi Pasien dengue yang TIDAK MAMPU MINUM Pasien SEVERE DENGUE dengan COMPENSATED SHOCK Sistolik normal Tanda penurunan perfusi jaringan
Infuse intravena NaCl 0,9%, Ringed lactate, Dextrose 5% atau Hartmanns solution. Infuse diberikan (1100+20BB)ml/hari. Infuse diberikan hanya untuk 24-48 jam, dengan evaluasi berkala. RAWAT INAP! Infuse intravena kristaloid isotonis atau koloid 5-10ml/kg/jam selama 1 jam. Bila membaik, turunkan menjadi 5-7ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3ml/kg/jam selama 2-4 jam, bila tetap stabil cairan dapat diberikan dalam dosis maintenance (1100+20BB)ml/hari. Sedangkan, bila pasien tidak membaik. Infuse dapat diberikan sejumlah 10-20ml/kg/jam selama 1 jam, bila membaik dapat diturunkan menjadi 7-10ml/kg/jam selama 1 jam, dan terus diturunkan secara bertahap hingga stabil. Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-8 jam. RAWAT INAP! Infuse intravena kristaloid atau koloid 20ml/kg/jam selama 15 menit. Bila membaik, turunkan menjadi 10ml/kg/jam selama 1 jam, bila tetap stabil dapat dilanjutkan dengan cairan isotonis 5-7ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3ml/kg/jam selama 2-4 jam, bila tetap stabil cairan dapat diberikan dalam dosis maintenance (1100+20BB)ml/hari. Sedangkan, bila pasien tidak membaik. Infuse pertama dapat diulang selama 30-60 menit. Dapat diberikan terapi tambahan: o Vasopressor o Steroid (pada kasus penurunan trombosit progresif, demam yang panjang, dengue encephalopathy) o Immunoglobulin Intravena (pada kasus trombositopenia yang diikuti perdarahan). o CVVH (Continuous Veno-Venous Haemodialysis).
Semua pasien dilakukan pemeriksaan hematokrit pada saat sebelum dan sesudah resusitasi cairan dan setiap 6-8 jam. Apabila kita mendapatkan pasien yang dievaluasi dengan perbaikan hematokrit (hematokrit menurun) namun tidak diikuti dengan perbaikan gejala maka dimungkinkan pasien tersebut mengalami perdarahan dan mungkin diindikasikan untuk transfuse darah. Beberapa hal yang harus kita ketahui!
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction
Pasien dengan perdarahan minor (epistaxis, gusi berdarah) TIDAK PERLU dilakukan transfusi trombosit. Pasien dengan perdarahan mayor (perdarahan GIT) ditandai dengan hematokrit yang menurun namun gejala memburuk, dapat dilakukan transfusi darah. o Transfusi 10-20ml/kg FRESH Whole blood o Transfusi 5-10ml/kg FRESH PRC, atau bisa dengan transfusi trombosit. Mengapa harus fresh? Hal ini karena oksigen dapat dihantarkan ke jaringan dengan baik pada kadar 2,3 DPG (diphosphoglycerate), pada darah yang tidak segar kadar 2,3-DPG sudah menurun sehingga kemampuan Hb untuk melepas oksigen tidak bagus dan dapat menyebabkan hipoksia. Pasien dengue non-emergensi akan menjadi emergensi dengan indikasi: o Adanya shock dini (pada hari ke-2 atau ke-3) o Adanya kebocoran plasma berat o Nadi dan tekanan darah yang tidak terukur o Perdarahan berat o Overload cairan o Adanya kerusakan organ (cardiomyopathy, encephalopathy)
www.yudaherdanto.com
yudaherdantoproduction