Gullett NP, Hebbar G, Ziegler TR.

Update on Clinical Trials of Growt Factors and Anabolic Steroids in Cachexia and Wasting. Am J Clin Nutr. 2010 ; 91 (suppl) : 1143S 7S. Kakheksia, atau wasting, merupakan kehilangan progresif otot skelet dan jaringan adiposa yang disertai fatigue dan kelemahan yang umumnya ditemukan pada berbagai penyakit termasuk kanker, AIDS, penyakit paru kronik (COPD), penyakit jantung kongestif (CHF) dan penyakit ginjal kronik. Wating pada pasien kakheksia disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya anoreksia dan cepat kenyang, berkurangnya sintesis protein otot, peningkatan pemecahan protein otot,

peningkatan lipolisis, dan peningkatan mediator inflamasi baik lokal maupun sistemik, meliputi sitokin inflamasi (seperti interleukin misalnya IL-6, IL-8, TNF ). Kakheksia berhubungan dengan peningkatan kematian dan morbiditas, diantaranya kelemahan otot skelet, gangguan kapasitas kerja otot dan peningkatan risiko infeksi. Pada tahun 2006 diperkirakan 5 juta orang mengalami kakheksia di Amerika Serikat akibat kanker dan penyebab lain. Tahun 2006, Cachexia Concensus Conference mendefinisikan kakheksia sebagai sindrom metabolik kompleks tang berhubungan dengan penyakit dasar dan ditandai oleh kehilangan otot dengan atau tanpa kehilangan massa lemak. Berbagai intervensi telah dilakukan untuk mengatasi keadaan ini, diantaranya : 1. Faktor pertumbuhan (Growth Hormone) 2. Steroid anabolik (testosteron, oksandrolon dan derivatnya, megestrol asetat) 3. Peptida oreksigenik (ghrelin dan ghrelin agonist) Referat ini akan membahas tentang penggunaan megestrol asetat (MA). Megestrol asetat adalah derivat sintetik dari progesteron yang telah disetujui oleh Food and Drug Administration Amerika Serikat untuk anoreksia/kakheksia akibat kanker sejak tahun 1993, dan telah digunakan untuk terapi anoreksia, kakheksia maupun penurunan berat badan pada pasien AIDS. Mekanisme kerja obat ini masih belum jelas. Berbagai penelitian pada manusia menunjukkan bahwa dosis megestrol yang bervariasi menstimulasi nafsu makan dan meningkatkan berat badan dan obat ini telah digunakan secara rutin pada pasien kanker untuk tujuan ini. Sayangnya, penelitian tentang komposisi tubuh melaporkan bahwa peningkatan

berat badan yang terjadi umumnya disebabkan oleh peningkatan massa lemak dan kualitas hidup secara umum tidak membaik. Pada tahun 2005, Cochrane Database mereview 30 penelitian uji klinik untuk mengevaluasi efikasi, efektivitas dan keamanan penggunaan MA pada pasien sindrom anoreksia-kakheksia dengan kanker, AIDS, dan penyakit lain. Untuk semua pasien, meta analisis menunjukkan bahwa MA bermanfaat terhadap perbaikan nafsu makan dan peningkatan berat badan pasien kanker, namun efeknya pada perbaikan kualitas hidup tidak dapat disimpulkan. Informasi dari data yang diperoleh tidak cukup untuk menetapkan dosis optimal. Efek samping MA diantanya tromboemboli pada dosis tinggi, insufisiensi adrenal sementara, hipogonadisme, edema dan efek pada susunan saraf pusat (misalnya konfusi, sakit kepala, pusing) pada beberapa pasien. Oleh karena pemahaman bahwa peningkatan berat badan akibat penggunaan MA hanya peningkatan massa lemak dan bukan karena peningkatan LBM serta beberapa efek sampingnya maka penggunaan obat ini belum rutin dilakukan.

Gullett NP, Mazurak V, Hebbar G, et.al. Nutritional Interventions for Cancer-Induced Cachexia. Curr. Probl. Cancer. 2011 ; 35 (2) : 58 90. Kakheksia akibat kanker dialami oleh 80% pasien kanker tahap lanjut, khususnya keganasan gastrointestinal, pankreas, thoraks, kepala dan leher. Kakheksia akibat kanker terkait dengan 20% kematian akibat kanker. Cachexia Consensus Conference tahun 2006 mendefinisikan kakheksia sebagai sindrom metabolik kompleks yang berhubungan dengan penyakit dasar dan ditandai oleh kehilangan otot dengan atau tanpa kehilangan massa lemak. Baik kakheksia mauoun starvasi mengakibatkan kehilangan berat badan, namun kakheksia merupakan akibat dari status metabolik yang berubah akibat faktor yang dihasilkan oleh tumor, kehilangan stimulus anabolik dan peningkatan proses katabolik. Tidak seperti starvasi dimana metabolisme melambat untuk mengkonversi massa tubuh, kakheksia akibat kanker tidak dapat dipulihkan hanya dengan makanan. Kehilangan berat badan berefek negatif terhadap kemampuan pasien mentoleransi kemoterapi dan radiasi dan akhirnya akan berpengaruh terhadap kelangsungan

hidup sebagaimana kualitas hidup selama pengobatan. Dengan kehilangan berat badan sebanyak 30% sebelum memulai pengobatan akan mempercepat kematian khususnya akibat erosi otot diafragma yang menyebabkan pneumonia. Patogenesis kakheksia akibat kanker Berbagai penelitian ilmiah menunjukkan keterlibatan reaksi inflamasi baik lokal maupun sistemik sebagai dasar terjadinya kakheksia akibat kanker. Pada level molekuler, sitokin proinflamasi termasuk interleukin 1, 2, dan 6, interferon dan TNF terlibat dalam mengawali kaskade interaksi protein yang pada akhirnya mengakibatkan anoreksia dan proses katabolik seperti proteolisis otot dan lipolisis. Menurunnya sintesis protein otot juga terjadi melalui aktivasi NF kB, sebagaimana TNF dan interferon . Sinyal NF kB berkontribusi terhadap kejadian kakheksia akibat kanker pada hewan coba. Proses ini dinamakan respon fase akut.

Sel tumor menginisiasi produksi sitokin pro inflamasi yang mengawali pemecahan jaringan adiposa dan otot sehingga menimbulkan muscle wasting dan kehilangan lemak seperti yang tampak pada pasien kanker stadium akhir. Terapi

Terapi awal meliputi perbaikan efek metabolik dari starvasi dengan peningkatan asupan kalori. Peningkatan asupan lemak dan protein juga dianjurkan, asupan asam amino penting untuk mendukung sintesis otot. Namun demikian terapi standar untuk kakheksia akibat kanker belum ada sampai saat ini. Terapi obat-obatan Efikasi klinik terapi obat untuk kakheksia akibat kanker mulai diteliti sejak beberapa dekade lalu, sejak tahun 1990an karena peningkatan wasting akibat AIDS. Penelitian berfokus pada perbaikan starvasi dengan penggunaan stimulan nafsu makan seperti megestrol asetat dan tetrahidrokannabinol, yang efektivitas pengaruhnya terhadap kualitas hidup masih dipertanyakan dan tidak berpengaruh terhadap kelangsungan hidup. Megestrol asetat Megestrol asetat (MA) merupakan turunan progesteron sintetik yang secara luas telah digunakan untuk terapi kakheksia akibat kanker. Mekanisme kerja yang tepat masih belum jelas namun penelitian eksperimental pada hewan coba menunjukkan bahwa efektivitas MA mungkin dimediasi melalui neuropeptida Y, yang merupakan pusat stimulasi nafsu makan. Beberapa penelitian pada manusia menunjukkan dosis MA yang bervariasi sebagai stimulan nafsu makan dan peningkatan berat badan, meskipun berbagai penelitian menunjukkan bahwa peningkatan berat badan yang terjadi terutama karena peningkatan massa lemak, sementara performans dan kualitas hidup secara umum tidak dipengaruhi. Dosis Informasi tentang dosis optimal MA masih kurang, namun dosis terapeutik berkisar antara 100 mg sampai 1600 mg per hari dengan efikasi berkisar antara 400 800 mg/hari. Efek samping Efek samping MA termasuk peningkatan risiko tromboembolisme pada dosis yang melebih 800 mg/hari, hipogonadisme, insufisiensi adrenal sementara dan edema.

Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer Cachexia : Mechanisms and Clinical Implication. Gastroenterology Research and Practice. 2011. Etimologi kata cachexia berasal dari bahasa Yunani kakos dan hexia kondisi buruk dan telah diakui sebagai petanda kunci pada banyak kanker. Kakheksia merupakan kondisi multifaktorial yang terdiri dari kehilangan otot skelet dan jaringan adiposa yang dapat diperparah oleh anoreksia, disregulasi status metabolik dengan peningkatan pengeluaran energi basal dan resisten terhadap dukungan nutrisi konvensional. Mekanisme patofisiologinya mulai jelas dan menyebabkan

perkembangan dalam terapi. Kakheksia berkorelasi dengan buruknya status performans, kualitas hidup, dan mortalitas yang tinggi pada pasien kanker. Dalam suatu meta analisis terhadap pasien dengan kanker lanjut dan kelangsungan hidup kurang dari 90 hari, gejalanya termasuk kehilangan berat badan dan anoreksia yang berkorelasi dengan prognosis yang buruk. Kehilangan lebih dari 5 10 % berat badan biasanya dianggap sebagai titik penentu kakheksia meskipun perubahan fisiologik telah terjadi sebelum titik tersebut tercapai. Sebuah penelitian longitudinal menunjukkan bahwa perubahan berat badan 2,5 kg selama 6 8 minggu sudah cukup untuk menghasilkanj perubahan signifikan dalam status performans. Kematian biasanya terjadi pada kehilangan 30 % berat badan. Gambaran klinis kakheksia yang menonjol adalah kehilangan berat badan pada dewasa dan kegagalan pertumbuhan pada anak-anak (bukan gangguan endokrin). Anoreksia, inflamasi, resistensi insulin, dan peningkatan pemecahan protein otot sering dikaitkan dengan kakheksia. Saat ini belum ada definisi konsensus tentang kakheksia pada kanker akibat kurangnya pemahaman tentang etiologinya. Sebelumnya kakheksia didefinisikan sebagai sindrom wasting melibatkan kehilangan otot dan lemak yang secara langsung disebabkan oleh faktor tumor, atau secara tidak langsung disebabkan oleh respon host yang menyimpang akibat adanya tumor. Definisi terbaru menggambarkan kakheksia sebagai sindrom metabolik kompleks yang terkait dengan penyakit dasar dan ditandai oleh kehilangan otot dengan atau tanpa kehilangan massa lemak. Definisi terakhir yang disepakati mengusulkan untuk memasukkan faktor-faktor lain untuk mendiagnosis

sindrom kakheksia seperti kehilangan berat badan yang tidak disengaja, penurunan massa otot, anoreksia, dan perubahan biokimia (CRP, albumin, hemoglobin).

Patofisiologi

Gambar konsekwensi klinis kanker kakheksia 1. Perubahan metabolik Perubahan metabolik yang ditemukan pada kakheksia lebih mirip dengan infeksi daripada starvasi dan bersifat multifaktorial dan kompleks. Kehilangan berat badan pada kakheksia kanker karena kehilangan baik otot skelet maupun massa jaringan adiposa, sedangkan pada starvasi kehilangan berat badan terutama dari cadangan jaringan adiposa. Pada kakheksia peningkatan katabolisme protein otot menyebabkan kehilangan massa otot. Jalur proteolitik yang tergantung ubiquitin ATP adalah kontributor terbesar terjadinya proteolisis pada kakheksia. Jalur proteolitik lain seperti katepsin lisosomal B, H, D, dan L dan aktivitas jalur

kalsium/kalpain juga terlibat. Peningkatan aktivitas proteolitik intraseluler biasanya bermanifestasi sebagai kehilangan berat badan. Proteolisis mungkin telah terjadi jauh sebelum munculnya manifestasi klinis. Sintesis protein dapat meningkat atau tidak berubah. Kehilangan jaringan adiposa terjadi akibat lipolisis. Proses ini didorong oleh Lipid Mobilising Factor (LMF) dan glikoprotein zink-alfa-2 dari tumor (dan host) yang memiliki efek lipolitik langsung dan menyebabkan sensitisasi adiposit terhadap stimulus lipolisis serta meningkatkan ekspresi kakheksia. Faktor lain yang berpengaruh adalah peningkatan pengeluaran energi basal (REE) akibat disregulasi metabolisme energi. Pasien kanker mengalami peningkatan REE. Hal ini akibat pengaruh ekspresi gen. Perubahan metabolik pada kakheksia terjadi akibat interaksi faktor tumor, host dan interaksi keduanya. 2. Faktor tumor Sel tumor memproduksi faktor pro inflamasi dan pro kakhektik yang menstimulasi respon inflamasi host. Tumor memproduksi faktor pro kakhektik termasuk proteolysis inducing factor (PIF) dan lipid mobilising factor (LMF). Pada hewan coba, sinyal PIF melalui jalur NF kB dan STAT3. Stimulasi jalur ini menginduksi proteolisis otot melalui jalur ubiquitin-proteasom dan dalam hepatosit menyebabkan produksi IL-6, IL-8 dan CRP. LMF meningkatkan sensitivitas adiposit terhadap stimulus lipolisis dengan meningkatkan produksi AMP siklik. LMF dapat berikatan dengan reseptor beta adrenergik dan menyebabkan peningkatan jumlah reseptor atau peningkatan ekspresi protein G. 3. Interaksi Host Tumor Sitokin pro inflamasi diproduksi oleh tumor sebagai respon sel tumor mungkin berperan penting dalam proses kakheksia. Hewan coba menunjukkan peningkatan produksi sitokin inflamasi yang berkorelasi dengan besarnya kehilangan berat badan. Hewan coba dengan kakheksia kanker menunjukkan keterkaitan dengan inflamasi sistemik yang memperjelas bahwa terdapat interaksi antara IL-1 dan IL-6 dalam tumor. Penurunan IFN dengan terapi antibodi monoklonal memperbaiki kakheksia pada tikus dengan karsinoma paru Lewis. Produksi sitokin pro inflamasi termasuk TNF , IL-1 dan IL-6. Masih belumn jelas apakah produksi sitokin berasal dari sel tumor atau host. Telah dihipotesiskan

bahwa produksi sitokin pro inflamasi sel tumor maupun host merupakan sumber respon protein fase akut yang tampak pada berbagai malignansi dan kakheksia. TNF dan PIF merupakan pemeran utama pada atrofi otot skelet pada pasien kakheksia. Keduanya meningkatkan degradasi protein melalui jalur ubiquitinproteasom dan menekan sintesis protein melalui fosforilasi eukariotic initiation factor 2 alpha. 4. Faktor respon host 4.1. Respon protein fase akut Perubahan sistemik dalam respon terhadap inflamasi adalah respon fase akut. Respon protein fase akut ini terkait dengan hipermetabolisme yang terkait dengan peningkatan REE dan penurunan asupan energi. CRP adalah metode yang paling banyak digunakan untuk mengetahui besarnya respon inflamasi sistemik. 4.2. Faktor neuroendokrin Berbagai faktor neuroendokrin mengalami disregulasi pada kanker dan menyebabkan terjadinya resistensi insulin, menurunkan aktivitas anabolik dan peningkatan kortisol. Disregulasi ini diatur oleh respon inflamasi sistemik terkait kanker. Sitokin seperti TNF dan IL-6 terlibat dalam resistensi insulin. 5. Anoreksia dan kakheksia Sementara kontribusi penurunan nafsu makan dan asupan energi tidak diragukan terhadap kehilangan berat badan terkait kakheksia kanker, apakah anoreksia terjadi sebagai proses independen atau merupakan akibat dari proses inflamasi kakheksia belum sepenuhnya dipahami. Anoreksia sendiri mempunya beberapa komponen nausea, perubahan sensasi rasa, kesulitan menelan atau depresi. Kegagalan pemberian regimen nutrisi yang agresif menunjukkan adanya proses kakheksia dan hal ini mungkin membuat anoreksia menetap. Kemungkinan nafsu makan yang kurang berupakan akibat sekunder dari faktor yang diproduksi oleh tumor atau respon imun terhadap tumor. Secara spesifik, sitokin dapat menginhibisi jalur neuropeptida Y atau meniru efek umpan balik negatif leptin, menyebabkan anoreksia. Baru-baru ini pemahaman tentang mekanisme fisiologik terhadap regulasi nafsu makan semakin meningkat. Terdapat dua set neuron dalam nukleus arkuata hipotalamus yang terlibat : sistem melanokortin dan neuropeptida Y.

Neuropeptida Y sendiri dapat menstimulasi nafsu makan secara langsung atau melalui pelepasan protein oreksigenik.

Diantara berbagai agen oreksigenik, megestrol asetat sudah digunakan secara luas dan setidaknya 15 uji klinik telah mendemonstrasikan bahwa pada dosis 160 1600 mg/hari obat ini meningkatkan nafsu makan secara signifikan dibandingkan dengan plasebo.

Yeh SS, Schuster MW. Megestrol Acetate in Cachexia and Anorexia. International Journal of Nanomedicine. 2006 ; 1 (4) : 411 6.

Mekanisme MA Mekanisme tepat bagaimana MA meningkatkan berat badan masih belum jelas. Mekanisme yang diduga berperan dan potensi efek sampingnya terlihat pada gambar.......

MA dilaporkan mempunyai aktivitas sebagai agen progestasional dan anti inflamasi/agen glukokortikoid. Lapp dkk (1995) melaporkan bahwa kadar progesteron yang tinggi sering ditemukan pada kehamilan tahap akhir dan peningkatan ini menyebabkan penurunan kadar IL6 40-50% lebih rendah daripada kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa progesteron berperan penting dalam perbaikan status gizi dan menurunkan inflamasi lokal dengan penurunan produksi lL6 selama kehamilan. MA juga menurunkan produksi sitokin selama penatalaksanaan keganasan. Wiedemann dkk (1998) menemukan bahwa dosis MA 160 480 mg mengaktifkan reseptor progesteron dan menyebabkan sekresi hormon pituitari. Penelitian uji klinik membuktikan bahwa terdapat korelasi negatif antara kadar sitokin proinflamasi, misalnya IL6 dan TNF , dan berbagai parameter nutrisi, indeks massa tubuh, dan perbaikan kualitas hidup dan peningkatan berat badan. Penemuan ini mendukung peran sitokin inflamasi dalam sindrom kakheksia idiopatik pada lansia. MA terikat dengan reseptor glukokortiokoid dengan aksi ganda agonis antagonis, sebagai agonis lemah, namun juga sebagi antagonis dengan memblok pengikatan glukokortikoid endogen yang lebih poten. Kemiripan struktur antara MA dan glukokortikoid menjelaskan aktivitas glucocorticoid-like dan peningkatan resistensi insulin perifer setelah terapi obatobatan. Aksi ganda MA mungkin menjelaskan inkonsistensi MA terhadap efek neuroendokrin-progesteron dan efek sampingnya seperti hiperglikemia,

hipoglikemia, tromboemboli vena, supresi adrenal sekunder dan insufisiensi adrenal. Reuben dkk (2005) melaporkan bahwa semua pasien mengalami supresi kortisol setelah 9 minggu pemberian MA (70% dengan MA 400 mg/hari). Supresi aksis adrenal pada level hipotalamus/pituitari. Efek terhadap kortisol membaik setelah MA dihentikan selama 2 4 minggu. MA juga menghambat respon proliferasi sel T yang distimulasi oleh CON-A dan PHA sehingga pasien dengan penggunaan MA jangka panjang lebih rentan terhadap infeksi dan keganasan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan jangka pendek (12 minggu) cukup aman. MA merupakan salah satu stimulan nafsu makan yang cukup poten dibandingkan obat lain. Jatoi dkk (2004) melaporkan bahwa suplementasi EPA saja maupun kombinasi dengan MA tidak lebih baik daripada pemberian MA

saja. Selain itu pada pasien kanker lanjut MA memberikan efek yang lebih superior terhadap anoreksia dibandingkan dronabinol dan kombinasi MA dengan dronabinol juga tidak memberikan manfaat tambahan dibandingkan jika hanya diberikan MA. Penelitian oleh Lopez dkk (2004) melaporkan bahwa MA meningkatkan nafsu makan pada pasien onkologi, peningkatan berat badan dan perbaikan kualitas hidup, dan pada pasien AIDS terjadi peningkatan berat badan. Tidak terdapat perbedaan besar antara dosis rendah (< 800 mg/hari) dan dosis lebih tinggi ( 800 mg/hari). Penelitian ini juga menemukan efek samping utama MA adalah edema tungkai bawah. Yeh dkk (2000) dapat memperbaiki berat badan dan memperbaiki kualitas hidup. Penelitian ini juga membuktikan bahwa penurunan kadar sitokin pro inflamasi terkait dengan perbaikan kualitas hidup sebagaimana peningkatan nafsu makan, massa otot tanpa lemak dan berat badan secara keseluruhan. Peningkatan kadar pre albumin berkorelasi dengan reduksi TNF5-p55 dan TNFR-p75. Peningkatan berat badan/massa tanpa lemak berkorelasi dengan reduksi IL2 dan TNFR-p75. Perbaikan nafsu makan berkorelasi dengan perbaikan kualitas hidup, peningkatan berat badan dan perubahan indikator nutrisi. Reduksi satu sitokin pro inflamasi sangat terkait dengan kadar sitokin lainnya. Faktor yang dapat memprediksi survaival adalah pre albumin, albumin dan berat badan. Peningkatan IL6, CRP, TNFR-p55 dan TNFR-p75 terkait dengan penurunan survival. Yeh dkk melaporkan bahwa sebagian besar pasien mengalami perbaikan nafsu makan dalam 6 minggu dengan terapi MA, meskipun peningkatan berat badan belum signifikan pada saat itu. Pemberian selama 12 minggu mungkin cukup untuk memperbaiki nafsu makan dan meningkatkan berat badan. Dalam 6 bulan MA meningkatkan berat badan secara signifikan. Sebagian besar pasien mengalami peningkatan berat badan, dan peningkatan ini cenderung dalam bentuk lemak. Dulloo dkk menemukan bahwa pengisian kembali cadangan lemak merupakan kejadian awal yang mengikuti pemberian makanan pada subyek semi starvasi dan melaporkan bahwa hal ini dapat digeneralisasikan sebagai pemulihan dari refeeding setelah penurunan berat badan. Mereka menganggap bahwa keistimewaan penambahan lemak adalah mengurangi termogenesis dan

pembagian energi selama pemulihan dari starvasi. Penambahan massa lemak berhubungan dengan massa lemak sebelum starvasi (pasien dengan

sebelumnya memiliki massa lemak yang lebih tinggi akan mengalami penambahan lemak lebih banyak selama pemulihan). Penambahan lemak dapat merupakan langkah awal pemulihan dari kakheksia-starvasi. Tidak ada pasien dalam penelitian ini yang mengalami peningkatan lemak yang dapat membuat merekan menjadi obes atau melebihi massa lemak kisaran normal. Berbagai oenelitian melaporkan bahwa latihan daya tahan menyebabkan peningkatan massa tubuh tanpa lemak dan menghasilkan perbaikan fungsional yang lebih baik. Lambert dkk melaporkan bahwa selain peningkatan berat badan yang signifikan MA juga memiliki efek anti anabolik terhadap ukuran otot. Latihan daya tahan mengurangi efek ini. Jika MA dikombinasikan dengan testosteron dan latihan daya tahan, latihan akan berefek anabolik terhadap massa otot. Jika tidak terdapat perbaikan nafsu makan pada minggu ke delapan, penggunaan MA sebaiknya dihentikan karena berpotensi mengalami supresi dan insufisiensi adrenal sekunder. Umumnya praktik klinik menghentikan MA tanpa mentapering dosis karena waktu paruhnya yang panjang dan disimpan dalam jaringan adiposa. Sebagian besar pasien tidak menampakkan sequele. Deposisi MA dalam cadangan lemak menyebabkan perlambatan aktivitas glukokortikoid setelah terapi dihentikan. Pasien yang diterapi MA lebih dari 12 minggu harus mengecek kadar kortisol bebas pagi hari pada minggu ke 12 dan dilanjutkan 2 kali setiap minggu. Pasien dengan supresi adrenal yang ditetapkan berdasarkan tes stimulasi ACTH abnormal tanpa gejala insufisiensi adrenal, harus dimonitor gejala demam, nausea dan vomitus, hipotensi, dehidrasi, nyeri abdomen, sendi dan otot, hipoglikemia dan asidosis. Jika pasien mengalami gejala Cushingoid penghentian MA yang mendadak akan memicu krisis Addison. Hal ini bisa dicegah dengan terapi steroid suportif mulai dosis prednison 7,5 mg/hari dan diturunkan perlahan 2,5 mg/hari setiap 2 3 minggu untuk pasien dengan MA dan kadar ACTH banormal. Glukosa darah puasa harus dikontrol untuk memonitor hiper atau hipoglikemia.

MA merupakan derivat sintetik dari agen progestational alami yang mirip dengan progesteron. MA ditoleransi dengan baik pada pasien keganasan tahap lanjut dan memiliki efek respon dosis positif terhadap stimulasi nafsu makan. Loprinzin dkk menemukan dosis optimal 800 mg/hari.