03/06/13

Form Pembukaan Rekening

Aplikasi Pembukaan Rekening

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Cetak Tutup

Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Identitas Alamat No Telp Rumah No Telp HP No Telp Kantor Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Penghasilan/Bulan Nama Ibu Kandung Tujuan Pembukaan Rekening

: Mohamad Nur Hidayat : Magetan / 17-JUL-1995 : Laki-Laki : : Desa Bendo RT 01 RW 01 Kelurahan Bendo Kecamatan Bendo Kabupaten Magetan Kode Pos 63384 : 085790465438 : : : Islam : SLTA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 : Lajang / Kawin / Lainnya : : : Harni : Bisnis / Simpanan / Gaji / Lainnya

Saya Menyatakan Bahwa : 1. Data yang diisikan di atas adalah benar menyetujui serta tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk yang merupakan satu kesatuan dengan formulir ini. 2. Telah membaca dan memahami ketentuan dan syarat khusus rekening mandiri tabungan butir 1 sd 17 3. Telah membaca dan mengetahui syarat-syarat umum pembukaan rekening pasal 1 sd pasal 16 Surabaya, 03-06-2013
Customer Service Nomor CIF : Materai 6.000,Nomor Rekg : Nomor Buku : Nomor ATM : ( Mohamad Nur Hidayat ) Formulir ini bagian tak terpisahkan dari form FFO-072. FFO068 dan formulir pembukaan rekening lainnya

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------diisi oleh Bank fill by bank

FORMULIR PENGIRIMAN FOTO (DIKIRIM KE CUSTOMER CARE GROUP) Sending photo form (send to customer care group)

Nama Pada Kartu : _______________________________________ Maks 26 Karakter Nomor Kartu : Mandiri Call 14000 atau (021)5299-7777 Nomor CIF :

pmb.eepis-its.edu/daftarulang/form_pembukaan_rekening.php?NoDaftar=20509295.130430.16534

1/1