Penatalaksanaan Diare Persisten Pada Anak

Ryna Mahdalena Ambarita

NIM. 0861050088

Diare
Peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.

Definisi
Diare Persisten : diare menetap selama > 14 hari disertai penurunan berat badan atau tanpa penambahan berat badan.

Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang

Etiologi
Bakteri
E.coli, Campylobacter, Salmonella enteritides, Shigella, Cl.difficile, Klebsiella

Parasit
Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica, Cyclospora cayetenensis

Virus
Enterovirus

Penyebab yang paling sering ????

Rotavirus Giardia lamblia Enterotoxigenic E. coli

 Gizi kurang Tidak mendapat ASI Imunitas Obat obat yang diberikan Riwayat diare Tatalaksana diare akut yg tidak tepat

Faktor risiko berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten

Usia bayi kurang dari empat bulan Tidak mendapat ASI Kurang Energi Protein ( KEP ) Diare akut dengan etiologi bakteri invasive Tatalaksana diare akut yang tidak tepat Pemakaian antibiotik yang tidak tepat Sttus sistem kekebalan tubuh , khususnya HIV positif.

Patofisiologi
Menetapnya patogen penyebab (Bacterial Overgrowth) & CSBS Malnutrisi Energi Protein

Bakteri tumbuh lampau

Metabolit toksik

MEP
Pankreas eksokrin, fungsi hepar, limfosit T, Ab spesifik, serum komplemen

Mukosa terkontaminasi
CSBS Kerusakan berkepanjangan Malabsorpsi

Mukosa mudah infeksi Terlambatnya perbaikan mukosa Malabsorpsi nutrien

Perubahan pada morfologi dan kemampuan absorpsi mukosa usus. Perubahan minimal -> penipisan (flattening), hipertrofi kripti dan infiltrasi limfosit pada mukosa Kerusakan mukosa yg berat -> defisiensi enzim disakaridase pada brush border Enteropati karena berkurangnya permukaan absorpsi mukosa usus dan menurunny aktivitas pembentukan asam empedu di lumen yg berperan terhadap penyerapan lemak.

10

Manifestasi klinik

Diare yang melanjut 2 minggu atau lebih Gagal tumbuh malnutrisi Diare bersifat cair, berlemak atau berdarah

11

Dehidrasi
Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan acuan tatalaksana diare akut .
Hati-hati pada diare persisten yang disertai KEP dan penyakit penyerta, yang dapat mengganggu penilaian indikator derajat dehidrasi

Perlu dilakukan juga pemeriksaan kadar Na, K dan Ca serta kadar glukosa

12

Nutrisi
Status gizi ditetapkan sesuai standar kurang mikronutrien , seperti vitamin A, zinc yang bila berkurang dapat memperpanjang lama diare

Memeriksa kadar mikronutrien ini relatif sukar dan mahal sehingga dalam praktek tanpa pemeriksaan lebih dulu ,semua penderita dengan diare persisten diberi suplementasi mikronutrien tertentu

13

Pemeriksaan Penunjang
Mikroskopik feses
Temuan trofozoit atau kista Amoeba atau Giardia yang mendukung diagnosis atau Giardiasis. Temuan lekosit dalam jumlah yang banyak atau makrofag mendukung diagnosis Shigella atau bakteri invasif lainnya.

14

Pemeriksaan darah tepi

Leukositosis -> infeksi bakteri invasif, khususnya shigellosis Eosinofilia -> infestasi parasit
Biakan feses -> untuk kuman enterik patogen (Shigella , Sallmonella , Campylobacter, Yersinia dan coli pathogen)
15

Indikasi Rawat Inap

Usia kurang dari 4 bulan

mengalami dehidrasi
menderita kurang Energi Protein (KEP) sedang dan berat menderita infeksi berat terindikasi berdasarkan penyakit penyerta lainnya Bila penderita diperkirakan tidak akan dapat mengkonsumsi makanan sesuai dengan jenis bentuk dan jumlah yang direkomendasikan
16

Tatalaksana Diare Persisten

Rehidrasi
Oralit efektif untuk sebagian besar penderita dengan diare persisten. Pada sebagian kecil penderita , mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa, sukrosa) sehingga diare menjadi berat pada kasus-kasus demikian dilakukan dehidrasi secara intravena. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit di atas sesuai dengan tatalaksana disentri berat.
17

Berdasarkan jumlah cairan yang hilang derajat dehidrasi : Kehilangan berat badan Tanpa dehidrasi, bila kehilangan cairan < 5% berat badan Dehidrasi ringan sedang, bila kehilangan cairan diantara 5% - 10% berat badan Dehidrasi berat, bila kehilangan cairan > 10% berat badan

Kolom A Anamnesis Diare Muntah Haus kencing Inspeksi Keadaan umum Air mata Mata Mulut & lidah Nafas Palpasi kulit Turgor Nadi Ubun-ubun Berat badan Kesimpulan

Kolom B

Kolom C

< 4 x sehari ada / sedikit Tidak ada Normal

4-10 x sehari Kadang kadang Haus Sedikit pekat

10x sehari Sering sekali Sgt haus kencing ( 6 jam )

Baik Ada N Basah N

Jelek, mengantuk Tidak ada Cekung Kering Lebih cepat

sadar / gelisah Tidak ada Sgt cekung, kering Sgt kering Sgt cepat, dalam

Cepat kembali N N Kehilangan 2,5 % Tanpa dehidrasi

Kembali pelan N/cepat cekung Kehilangan 2,5 10 % 2 tanda / lebih dehidrasi ringan - sedang

Sgt pelan Sgt cepat, lemah Sgt cekung Kehilangan 10 % 2 tanda / lebih dehidrasi berat

Gejala klinis

Ringan

Sedang

Berat Apatis koma +++

Keadaan umum Kesadaran Rasa haus

Baik +

Gelisah ++

Sirkulasi Nadi Respirasi Pernafasan Kulit Ubun-ubun besar Mata Turgor & tonus Diuresis Selaput lendir

N ( 120 mmhg )

Cepat

Cepat sekali

Biasa

Agak cepat

Kuszmaull

Agak cekung Agak cekung Biasa N N

Cekung Cekung Agak kurang Oliguri Agak kering

Cekung sekali Cekung sekali Kurang sekali Anuri Kering / asidosis

Tanda Klinik Dehidrasi berat

Rasa haus Berat badan turun Kulit, bibir, dan lidah kering Saliva menjadi kental Turgor kulit dan tonus berkurang Mata dan ubun - ubun cekung Pembentukan urin berkurang Anak menjadi apatis Gelisah kadang disertai kejang Gejala asidosis Syok Tekanan darah menurun Kesadaran menurun Pernafasan kussmaul

Pengobatan cairan
Dehidrasi berat
Untuk anak 1 bulan - 2 tahun dengan berat badan 3-10 kg 1 jam pertama: 40 ml/kgbb/jam atau = 10 tetes/kgbb/mnt (dg infus bukuran 1 ml= 20 tetes) atau = 13 tetes /kgbb/mnt (dg infus bukuran 1 ml= 20 tetes) 7 jam kemudian : 12 ml/kgbb/jam atau = 3 tetes/kgbb/mnt (dg infus bukuran 1 ml = 15 tetes) atau = 4 tetes/kgbb/mnt (dg infus bukuran 1 ml = 20 tetes) 16 jam berikut : 125 ml/kgbb oralit peroral atau intragastrik

Pengobatan cairan
Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
1 jam pertama : 30 ml/kgbb/jam atau = 8 tetes/kgbb/menit (1ml = 15 tetes) atau = 10 tetes/kgbb/menit (1 ml = 20 tetes) 7 jam kemudian : 10 ml/kgbb/jam atau = 3 tetes/kgbb/menit (1 ml = 15 tetes) atau = 4 tetes/kgbb/menit (1 ml = 20 tetes ) 16 jam berikut : 125 ml/kgbb oralit peroral atau intragastrik

Pengobatan cairan
Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
1 jam pertama :20 ml/kgbb/jam atau = 5 tetes/kgbb/menit ( 1 ml = 15 tetes) atau = 7 tetes/kgb/menit ( 1 ml = 20 tetes 7 jam kmdn : 10 ml/kgbb/jam atau = 21/2 tetes/kgbb/menit ( 1 ml = 15 tetes) atau = 3 tetes/kgbb/menit ( 1 ml = 20 tetes) 16 jam berikut :105 ml/kgbb oralit peroral diberikan DG aa IV 1 tetes/kgbb/mnt ( 1 ml = 15 tetes) atau 11/2 tetes/kgbb/mnt ( 1 ml = 20 tetes)

Diharapkan peningkatan BB 10gr

Pemberian Nutrisi enteral pada diare persisten menyerupai pemberian nutrisi pada anak dengan malnutrisi atau gizi buruk.

Beri 75 kal/ kgBB/ hari dinaikkan bertahap 25 kal/kgBB/ hari hingga target 150kal/kgBB/hari.
25

Dua diet yang direkomendasikan untuk diare persisten pada anak dan bayi umur > 6 bulan

26

27

Jika terdapat tanda kegagalan diet atau jika anak tidak membaik setelah 7 hari pengobatan, diet yang pertama harus dihentikan dan diet yang kedua diberikan selama 7 hari. Pengobatan yang berhasil dengan diet mana pun dicirikan dengan: Asupan makanan yang cukup Pertambahan berat badan Diare yang berkurang Tidak ada demam Ciri yang paling penting : Bertambahnya berat badan

28

Supplemen multivitamin dan mineral

Semua anak dengan diare persisten perlu diberi suplemen multivitamin dan mineral setiap hari selama dua minggu. Harus bisa menyediakan berbagai macam vitamin dan mineral yang cukup banyak, termasuk minimal dua RDAs (Recommended Daily Allowance) folat, vitamin A, dan magnesium Sebagai panduan, satu RDA untuk anak umur 1 tahun adalah: folat 50 micrograms zinc 10 mg vitamin A 400 micrograms zat besi 10 mg tembaga (copper) 1 mg magnesium 80 mg.
29

Pengobatan Berdasarkan Etiologi

Bakteri Patogen (pada biakan tinja)
Antibiotika yang sesuai seperti Gentamisin 50 mg/kgBB selama 7 hari Bakteri (-) sindrom usus halus terkontaminasi (makanan tinggi lemak) Gagal antibiotik periksa kelainan metabolisme asam empedu (alumunium hidroksida atau kolesteramin)

30

 Berikan pengobatan untuk amubiasis (metronidazol oral: 50 mg/kg, dibagi 3 dosis, selama 5 hari) hanya jika pemeriksaan mikroskopis dari tinja menunjukkan adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah atau dua antibiotik yang berbeda, yang biasanya efektif untuk shigella, sudah diberikan dan tidak tampak adanya perbaikan klinis. Pengobatan untuk giardiasis (metronidazol: 50 mg/kg, dibagi 3 dosis, selama 5 hari) jika kista atau trofosoit Giardia lamblia terlihat di tinja. Beri metronidazol 30 mg/kg dibagi 3 dosis, bila ditemukan Clostridium defisil (atau tergantung hasil kultur).

31

Pengobatan Berdasarkan Etiologi

Malnutrisi Perbaiki status gizi Bila terapi dietetik dan medikamentosa gagal NPT (Nutrisi Parenteral Total)

32

Penanggulangan Diare Pesisten Pada Orangtua Beri cairan u/ cegah dehidrasi

Oralit, LGG, sop, air tajin, air putih.

Anak Diare Persisten Bawa ke petugas kesehatan

Beri makanan u/cegah malnutrisi

ASI, susu, makanan padat

Diare & muntah berulang, rasa haus , demam, darah feses

3 hari tidak membaik

33

Menerangkan Lamanya Perawatan dan Prognosis Penyakit

Lamanya perawatan di RS/Puskesmas tergantung cepatnya rehidrasi (ditandai dgn hilangnya tandatanda dehidrasi). Prognosis tergantung dininya penanganan, makin cepat makin baik prognosisnya.

34

Kepustakaan
Suharyono. Esensial Gastroenterologi Anak Edisi 1. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1992. World Health Organization. Penatalaksaan dan Pencegahan Diare Edisi 3. Penerbit EGC. Jakarta. 1999 Departemen IKA FKUI-RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM 2005

http://www.ichrc.org/531 (International Child Health Review

Collaboration)

35