STATUS BEDAH Pre KKJ

GASTER PERFORASI

Disusun Oleh:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

STATUS PASIEN BEDAH

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

No. catatan medik : 4422 / 138

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis Identitas Nama Tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Total Suku Tanggal Masuk RS Jam masuk RS Tanggal periksa Jam periksa : Tn.B : 02 januari 1957 : 55 tahun : Laki - laki : menikah : Islam : Jln Pramuka : PNS : Rp. 3.500.000,00 per bulan : Jawa : 04 juni 2012 : 10.00 WIB : 04 Juni 2012 : 10.15 WIB

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama : Perut kembung

Riwayat Penyakit sekarang Os datang ke RSPBA dengan keluhan perut kembung sejak 4 hari yang lalu, Os juga mengatakan merasa nyeri di ulu hatinya seperti ditikam, os mengaku sebelumnya pernah menderita maag kronik, Setiap kali merasakan serangan os mengaku mengkonsumsi obat maag yang dibeli nya diwarung, mual muntah juga dirasakan oleh os, os menyangkal adanya demam terus menerus, os juga menyangkan tidak adanya buang angin, os mengatakan BAB nya bercampur darah, Riwayat Penyakit dahulu Pernah menderita maag kronik.

Riwayat penyakit penyerta Tidak ada keluhan

Riwayat Alergi - Tidak ada riwayat alergi Riwayat habituasi - Kebiasaan telat makan - Kebiasaan memakan makanan yang asam dan pedas. Riwayat keluarga - Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 160/90 mmHg : 120x/mnt : 25 x/mnt : 37,50C

Status Generalis Kepala Bentuk Ubun ubun Rambut Mata : bulat, simetris : normal : hitam, tidak mudah dicabut :konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) kelopak mata cekung. Telinga : bentuk normal simetris (+/+) serumen (-/-) Hidung : bentuk normal, sekret (- /-), deviasi septum (-) Mulut : bibir kering sianosis (-), lidah tidak kotor pembesaran tonsil (-/-) uvula normal

Leher Thorak Paru Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis tidak teraba : Batas jantung atas di ICS II linea parasternal sinistra Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistr Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternal dextra Abdomen Inspeksi Auskultasi : Perut cembung, DC (-), DS (-) : bising usus menurun, borborigmi sound (+) metalic sound (-) Genitalia Rectal Toucher Palpasi Perkusi : nyeri tekan di epigastrium : hipertimpani : Tidak ada kelainan : Tonus sfingter ani melemah Mukosa licin Tidak ada massa / benjolan Pada handscoon ditemukan darah dan lendir Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni,murmur (-) inspeksi palpasi perkusi auskultasi : normal, simetris : tidak teraba masa, vokal fremitus kiri = kanan : sonor : vesikular Trakhea KGB : di tengah : Pembesaran (-)

Ekstremitas Anggota gerak Lengan Refleks Fisiologis Tungkai dan kaki Refleks fisiologis

: Akral dingin

Kanan +N Kanan +N

Kiri +N Kiri +N

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah : Hb : 10 gr %

Hematokrit : 30% Trombosit Leukosit : 350.000/mm3 : 15.000/ mm3

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan foto polos abdomen posisi : berdiri, USG CT SCAN Rontgen : foot ball sign Resume Perut kembung Nyeri di epigastrium Mual muntah BAB bercampur darah Radiologi terlihat gambaran foot ball sign

DIAGNOSA KERJA Gaster Perforasi DIAGNOSIS BANDING Ileus obstruktif peritonitis TERAPI Penatalaksanaan kasus Non farmakologi Bed rest Puasa preoperatif

Farmakologi IVFD RL 20 tetes/menit NSAID: Fenilbutazon Dexametazon Antasid 3x1 Antibiotik spektrum luas PROGNOSIS Baik dengan penanganan yang cepat dan tepat ( Dubia et malam).