2.

3 Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian 1. Identitas Klien Meliputi nama,umur, jenis kelamin, MR, pekerjaan 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu Memiliki riwayat merokok, minum alkohol, masalah TD, perdarahan pada rectal, perubahan feses b. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya alopesia, lesi, muntah, nyeri ulu hati, perut begah, pusing c. Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat penyakit keluarga adanya riwayat kanker 3. Pemeriksaan Fisik Pengkajian pada pasien dengan kankel kolon menurut Marilyn E. Doenges (1999) diperoleh data sebagai berikut: a. Aktivitas/ istirahat Pasien dengan kanker kolorektal biasanya merasakan ketidaknyamanan pada abdomen dengan keluhan nyeri, perasaan penuh, sehingga perlu dilakukan pengkajian terhadap pola istirahat dan tidur. b. Sirkulasi Gejala: palpitasi, nyeri dada pada pergerakan kerja. Kebiasaan: perubahan pada tekanan darah. c. Integritas Ego Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress (misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spiritual) Masalah tentang perubahan dalam penampilan misalnya alopesia, lesi, cacat, pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak merasakan, rasa bersalah, kehilangan. d. Eliminasi

15

Adanya perubahan fungsi kolon akan mempengaruhi perubahan pada defekasi pasien, konstipasi dan diare terjadi bergantian. Bagaimana kebiasaan dirumah yaitu: frekuensi, komposisi, jumlah, warna dan cara pengeluarannya, apakah dengan bantuan alat atau tidak adakah keluhan yang menyertainya. Apakah kebiasaan di rumah sakit sama dengan di rumah.

Pada pasien dengan kanker kolorektal dapatt dilakukan pemeriksaan fisik dengan observasi adanya distensi abdomen, massa akibat timbunan feces.

Massa tumor di abdomen, pembesaran hepar akibat metastase, asites, pembesaran kelenjar inguinal, pembesaran kelenjar aksila dan supra klavikula, pengukuran tinggi badan dan berat badan, lingkar perut, dan colok dubur.

e. Makanan/cairan Gejala: kebiasaan makan pasien dirumah dalam sehari, seberapa banyak dan komposisi setiap kali makan adakah pantangan terhadap suatu makanan, ada keluhan anoreksia, mual, perasaan penuh (begah), muntah, nyeri ulu hati sehingga menyebabkan berat badan menurun. Tanda: perubahan pada kelembaban/turgor kulit; edema f. Neurosensori Gejala: pusing; sinkope, karena pasien kurang beraktivitas, banyak tidur sehingga sirkulasi darah ke otak tidak lancar g. Nyeri/kenyamanan Gejala: tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit) h. Pernafasan Gejala: merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seorang perokok) Pemajanan abses i. Keamanan Gejala: pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. Pemajanan matahari lama/ berlebihan. Tanda: demam. Ruam kulit, ulserasi.

16

B. Patofisiologi Zat-zat karsinogenik (mengendap) Merubah sel menjadi sel kanker Tumor primer, Polip jinak pada kolon atau rectum

Menjadi ganas menyusup serta merusak jaringan normal kolon meluas ke dalam struktur sekitarnya bermetastasis dan dapat terlepas dari tumor primer hiperplasia pada sel kolon mendesak jaringan sekitar mensuplai nutrisi ke jaringan ca hipermetabolis ke jaringan suplai nutrisi jaringan lain berat badan turun menekan jaringan pada kolon peristaltik abnormal peristaltik tidak sempurna obstruksi parsial refluks peristaltik perasaan penuh,mual &muntah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akumulasi benda padat gas, cair obstruksi di colon konstipasi mendesak sel syaraf interupsi sel saraf nyeri

17

C. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri kronis b.d trauma jaringan dan kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis 3. Konstipasi b.d lesi obstruksi akibat ca colon

18

D. Rencana keperawatan Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Nyeri kronis B.d trauma jaringan dan kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi Tujuan (NOC) dan Kriteria Hasil Noc : Pain control Pain level Comfort status Setelah dilakukan asuhan selama ... penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: Pain control 1. Klien mampu mengenali serangan nyeri 2. Mampu mendeskripsikan faktor penyebab nyeri 3. Mampu menggunakan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 4. Mampu mengendalikan nyeri Pain level 1. Melaporkan nyeri ( lamanya nyeri berlangsung, skala, frekuensi, penyebaran nyeri ) 2. Diaphoresis berkurang 3. Tidak tampak gelisah dan mudah marah 4. Tidak menangis dan merintih Comfort status 1. Keadaan fisik menjadi lebih 2. Mampu mengontrol gejala nyeri 3. Keadaan psikologi menjadi lebih baik 19 Intervensi (NIC) Pain Management Analgesic Administration Aktivitas Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualiltas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan. 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi relaksasi, distraksi, kompres hangat atau dingin 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 8. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adequat 9. Berikan infromasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 11. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri 12. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri 13. Lakukan teknik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

4. Suhu ruangan menjadi lebih baik

Analgesic Administration 1. Tentukan letak, karakteristik, qualitas dan parahnya sakit sebelum mengobati pasien 2. Cek informasi tentang obat 3. Cek riwayat alergi obat 4. Monitor VS setelah dan sebelum pengobatan 5. Dokumentasikan respon obat analgesik dan efeknya 6. Informasikan manfaat dari analgetik

20

Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Status Nutrisi Emotional Support Ostomy Care Monitoring Tanda-tanda Vital Aktivitas Status Nutrisi (Nutrition Management) 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 5. Monitor turgor kulit 6. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan Kadar Ht 7. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 8. Monitor intake nutrisi Emotional Support 1. Diskusi bersama keluarga tentang pengalaman emosional 2. Mengeksplorasi dengan pasien apa yang memicu perasaan emosional 3. Mengatakan kalimatkalimat yang supportive dan empatic 4. Bantu pasien dalam mengenali perasaannya misalnya cemas, marah, dan kesedihan Ostomy Care 1. Anjurkan pasien untuk mengetahui akan pentingnya penggunaan ostomy, perawatan ostomy dan peralatannya 2. Monitor proses 21

Noc : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Status Nutrisi : Fluid kebutuhan tubuh and food intake b.d Kontrol BB ketidakmampuan Motivasi untuk memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan nutrisi oleh karena asuhan selama 3 hari faktor biologis nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil: 1. Intake Adequat 2. Albumin meningkat 3. Hb Meningkat Hematokrit normal 4. IMT meningkat 5. Memberikan support 6. Express Feeling

3. 4. 5. 6.

penyembuhan stoma Monitor komplikasi post-op Monitor pola eliminasi Kaji kepedulian pasien terhadap perawatan ostomy Ganti kantong ostomy yang sesuai

Monitoring Tanda-tanda Vital 1. Monitor TD, suhu, Nadi, dan RR 2. Monitor VS pada saat tidur, duduk, berdiri sesudah dan sebelum perubahan posisi. 3. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 4. Monitor jumlah, bunyi, dan irama jantung 5. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 6. Monitor suhu warna dan kelembapan kulit 7. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 8. Monitor sianosis perifer dan central 9. Monitor adanya cushing triad (tek. Nadi yg melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

22

Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Konstipasi b.d lesi obstruksi akibat ca colon Tujuan (NOC) dan Kriteria Hasil Noc : Bowel Elimination Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Bowel Elimination 1. Pola BAB dalam batas normal 2. Konsistensi Feses lunak 3. Eliminasi tanda mengejan secara berlebihan Hydration 1. Turgor kulit baik 2. Cairan dan serat adekuat 3. Aktivitas adekuat 4. Hidrasi adekuat Intervensi (NIC) Constipation / impaction management Aktivitas Constipation / impaction management 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 2. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 3. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 4. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien 5. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus 6. Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap 7. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi 8. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 9. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan 10. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal 11. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

23